魏子檸

新冠肺炎疫情發(fā)生以來，如何落實預防為主、做好公共衛(wèi)生服務(wù)，充分發(fā)揮好醫(yī)療保障的作用，保障好人民群眾健康，提高群眾健康績效水平，再一次成為全社會關(guān)注的熱點和焦點。目前，雖然因新冠肺炎疫情住院治療患者的醫(yī)藥費用全部由各級財政買單，但終究只是應急之策而非長遠之策。所以，完善和改進醫(yī)療保險制度才是長久之法和治本之策。

從上世紀90年代中后期，我國開始探索建立職工/居民醫(yī)療保險制度，直至2010年實現(xiàn)醫(yī)療保險全覆蓋，可以說，全民醫(yī)療保險制度發(fā)揮了重要作用，特別是在減輕群眾看病就醫(yī)負擔上效果非常明顯。但是，由于當時的國際國內(nèi)政治、經(jīng)濟和社會背景與今天大不相同。發(fā)展到今天，醫(yī)療保險（障）及其政策已經(jīng)顯示和暴露出了不足和短板。

如我國建立的是“醫(yī)療保險”，這就意味著絕大多數(shù)情況下，患者只有在生病住院的情況下才能使用。這就導致醫(yī)療機構(gòu)重治病輕防病，因為醫(yī)院只有收治病人醫(yī)保部門才給支付，做防病的工作醫(yī)保資金不給支付，醫(yī)院也就拿不到錢。作為患者只有生病了、住院了，才能使用醫(yī)保資金，否則作為參保者只繳錢花不到錢。作為疾病預防控制機構(gòu)，工作做得好與差，醫(yī)保資金透支與節(jié)余，都跟自己沒有關(guān)系，且考核機制上也沒有居民健康績效這一項，大大降低了疾控部門工作積極性。特別是，無論醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生做多少預防工作，無論當?shù)厝罕娊】邓接卸啻筇岣咭矝]有任何績效獎勵，不僅不能增加收入，醫(yī)院醫(yī)生的收入還要減少，直接造成了預防為主掛“空擋”。

可以說，在醫(yī)療機構(gòu)過度醫(yī)療的同時，疾病預防控制機構(gòu)卻大多無所作為，以至于形成了搞醫(yī)療的“撐死”、搞預防的“餓死”的現(xiàn)狀。

最后，無論是醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員，還是疾病預防控制機構(gòu)，都沒有人愿意去搞預防。最后進入了下面這樣一個惡性循環(huán)：①病越治越多、病人越治越多;②醫(yī)院的樓越蓋越高、床位越來越多;③需要的醫(yī)保資金也越來越多;④醫(yī)保資金壓力越來越大且造成巨大浪費;⑤國家財政和參保者繳費越來越多;⑥過度檢查、過度用藥、過度住院、過度治療等損害群眾健康;⑦重新回到①。這其中，并非完全是醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員和疾病預防控制機構(gòu)以及患者的錯，最根本的原因是我們的政策出了問題。

2016年8月，召開了全國衛(wèi)生與健康大會，明確提出了健康中國戰(zhàn)略目標，進一步提出預防為主的工作方針。繼2003年暴發(fā)“非典”之后，新冠肺炎疫情眼下正在全國流行。加之我國每年診療人次不斷上升，2019年底將接近90億人次，在下一步改革進程中，如何充分結(jié)合當前國際國內(nèi)經(jīng)濟社會發(fā)展的大背景，充分發(fā)揮醫(yī)療保障的杠桿作用，將預防為主工作方針和健康中國戰(zhàn)略真正落到實處，就成為今后一個時期必須著重研究和落實的一項重大任務(wù)。因此建議：

一是把預防為主放在第一位，突出結(jié)果導向。在預防上投入1元，可以減少8元左右的醫(yī)療支出。既可節(jié)約費用，也可大大提高群眾健康水平。應該把預防疾病與治療進行整合，加大在預防上的經(jīng)費投入、人員投入、時間投入、精力投入，把居民每年的發(fā)病率、門診人次、住院人次、傳染病發(fā)病情況、重點人群健康狀況改善、社區(qū)（村居）公共衛(wèi)生狀況、居民健康素養(yǎng)、居民健康水平等，作為政府、相關(guān)行政部門、醫(yī)療機構(gòu)、疾病預防機構(gòu)等的主要考核指標。讓全社會行動起來抓預防。

二是將疾病預防控制部分職責與醫(yī)療保障進行整合。疾病預防控制是健康體系的第一步，是減少疾病發(fā)生的重要一環(huán)。應將兩個部門中的相近職責整合到一起，更好地發(fā)揮作用提高績效。在整合職責的現(xiàn)時，把醫(yī)保資金與公共衛(wèi)生經(jīng)費等合二為一，統(tǒng)籌管理使用。因為，目前從經(jīng)費上做預防的公共衛(wèi)生經(jīng)費與治療的醫(yī)保資金是分在兩個不同部門來管理使用分配的。最終，公共衛(wèi)生經(jīng)費多數(shù)進入了公共衛(wèi)生機構(gòu)的口袋，少數(shù)進入了醫(yī)療機構(gòu)，而醫(yī)保資金卻進入了醫(yī)療機構(gòu)，與公共衛(wèi)生機構(gòu)沒有一毛錢的關(guān)系。責、權(quán)、利沒有任何關(guān)系，以至于造成了“一人一把號，各吹各的調(diào)”的低效，無效、甚至負效的局面。在這場游戲中，國家（多出了錢）、醫(yī)院（多干了活）、疾控（利益受損）、群眾（健康受損、國家受損）沒有贏家。

三是將醫(yī)療保險（保障）改為健康保險（保障）。隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展，醫(yī)療保險（保障）已經(jīng)不能適應健康中國戰(zhàn)略和實現(xiàn)中國夢的時代要求了。認真吸取借鑒其他國家和地區(qū)好的經(jīng)驗做法，將醫(yī)療保險（保障）改為健康保險（保障）。進一步明確，無論醫(yī)療機構(gòu)還是衛(wèi)生機構(gòu)，無論是醫(yī)務(wù)人員還是衛(wèi)生人員，第一職責是為居民提供預防和健康服務(wù)，第二職責才是治療，充分發(fā)揮健康保險的作用，從根本上改變重治輕防的局面。同時，建立起與之配套的科學的績效考核機制。

四是將國家醫(yī)療保障局改為國家健康保障總局，升格為正部級單位。目前國家醫(yī)療保障局只是一個副部級部門，整個部門的行政編制僅80人，卻承擔著全國14億人的醫(yī)療保障重任，是民生的重中之重，是典型的“小馬拉大車”。本人在國家部委工作期間了解到，一些部委吃閑飯的冗員太多，即使裁減20%也可以照常運轉(zhuǎn)，可能運轉(zhuǎn)得更好，因為減少了扯皮內(nèi)耗。而恰恰在國家醫(yī)保局這樣一個重要部門人員配備上顯得小氣了。

五是全部取消醫(yī)保定點機構(gòu)的目錄外用藥。目錄外用藥是造成群眾看病貴的根本原因之一。目前，我國醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的藥品主要包括目錄內(nèi)用藥和目錄外用藥兩大部分。目錄內(nèi)用藥都能按照國家政策至少報銷70%以上，有的報銷比例達到95%左右。而一些住院患者最終報銷的醫(yī)藥費用只占實際花銷的55%左右，有的還不到50%。之所以出現(xiàn)這種情況，主要是讓目錄外用藥抵消了群眾的獲得感，抵消了黨的好政策，以至于讓群眾雪上加霜。而目錄外用藥又是一些醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)藥代表與醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員進行利益交換、拉攏腐蝕的主要途徑，也大大損害了黨和政府的形象。