吉大學(xué)，李小英

（1.隴西縣第一人民醫(yī)院麻醉疼痛科，甘肅 隴西 748100；2.隴西縣婦幼保健計劃生育服務(wù)中心，甘肅 隴西 748100）

不定陳訴綜合征 (unidentified clinical syndrome)是全身倦怠、疲勞、頭痛、心悸、睡眠障礙、胃腸功能不良等不固定的多項主訴，但無相應(yīng)的病變者。發(fā)病病因主要為精神心理因素如生活事件的超負(fù)荷、機(jī)體對環(huán)境條件的失調(diào)等;內(nèi)分泌功能紊亂和卵巢功能減退、卵巢切除后等，均可成為致病因素。這些原因可導(dǎo)致患者出現(xiàn)以自主神經(jīng)功能失調(diào)，尤其是交感神經(jīng)緊張性增高為主的各種臨床表現(xiàn)。

1 病例資料及治療

1）病例 1。 （1）病史。 患者任某某，女、53 歲、漢族、已婚、 農(nóng)民，胸腹部及乳房陣發(fā)性疼痛一年余，加重2月收住入院?；颊哂谝荒昵盁o明顯誘因出現(xiàn)胸腹部及乳房疼痛，疼痛呈間歇性，陣發(fā)性加重。時好時壞，不發(fā)作時呈燒灼樣不適，先后在本地醫(yī)院及蘭州醫(yī)院檢查治療（心電圖檢查、心臟彩超、腹部B超、胃鏡、腸鏡、全消化道鋇餐透視、胸腹部CT、胸椎核磁共振成像均未見異常），治療未見好轉(zhuǎn)，此次于兩月前上述癥狀加重，疼痛次數(shù)明顯增多，持續(xù)時間增長，不能忍受，VAS評分7～8分，無頭痛，頭暈，惡心，嘔吐，腹瀉等不適癥狀，在我科門診給予心理疏導(dǎo)，普瑞巴林75mg，po，2次/d，度洛西汀40mg，po，1次/d，規(guī)范化用藥半月，治療效果較差，疼痛癥狀基本無改善，為求進(jìn)一步診治故來我院門診收住，精神食欲差，大小便正常，近期無明顯消瘦。既往史：既往身體狀況一般，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)慢性腎炎及糖尿病病史，無外傷及手術(shù)史，否認(rèn)藥物過敏史。

（2）查體：T：36.7°p：76 次/分 R：18Bp：128/80mm/mg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等、神志清楚、對答切題、急性痛苦貌病容、自動體位、步入病房，查體合作。皮膚及鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱五官及頸胸腹部一般檢查未見異常，脊柱四肢無畸形，感覺活動良好，生理反射正常存在，病理反射未見引出。?？魄闆r，脊柱生理曲度正常存在，胸腰椎棘突及椎旁無壓痛，活動良好，胸腹部望觸叩聽未見異常。輔助檢查：血尿便三大常規(guī)檢查，傳染病檢測，生化全項檢均未見異常。發(fā)作期行心電圖檢查未見異常，乳房B超未見異常，頭顱核磁未見異常。初步診斷：①脊柱源性胸腹疼痛；②不定陳述綜合癥；③更年期綜合癥。

（3）治療過程。患者入院前在本院及蘭州，西安等地治療包括藥物及中醫(yī)治療未見好轉(zhuǎn)，入院后先行胸椎T9 10硬膜外曲氨奈德及臭氧注射術(shù)，術(shù)畢患者胸腹痛明顯減輕，VAS評分1～2分，術(shù)后第二天患者再次出現(xiàn)疼痛，與繼往無區(qū)別，與家屬溝通后決定放棄一周后再行胸椎T9 10硬膜外曲氨奈德及臭氧注射術(shù)，改行只用SGB治療，并結(jié)合心理疏導(dǎo)，治療期間的疼痛均行嗎啡注射液10mg，肌肉注射控制疼痛，在行第七次治療后疼痛開始減輕，次數(shù)減少，至十次時明顯減輕VAS評分4～5分，停用止痛藥物，在十五次SGB治療后，胸部及乳房疼痛基本消失，腹部疼痛0～2分，順利出院，半月后再行SGB治療15次腹痛消失，睡眠良好。半年后隨訪疼痛基本消失，生活滿意，2017.2018兩年隨訪良好。

2）病例 2?；颊唪~某某，女、61 歲、漢族、已婚、農(nóng)民，胸腹部及左乳房上方陣發(fā)性疼痛一年余，加重2月收住入院。病史及查體基本同病例1，各種輔助檢查均未見異常。治療過程：我科門診給予心理疏導(dǎo)，普瑞巴林 75mg，po，2 次/d，度洛西汀 40mg，po，1 次/d，規(guī)范化用藥半月，治療效果較差，疼痛癥狀基本無改善，故收住入院，在左鎖骨中線4～5肋骨壓痛處行肋間神經(jīng)阻滯3次，治療期間的疼痛均行口服曲馬多緩釋片100mg，口服，1次/d，控制疼痛，3次SGB次治療后疼痛明顯減輕，次數(shù)減少，至十次時明顯減輕VAS評分2～3分，結(jié)合心理疏導(dǎo)治療，未用止痛藥物在十五次時胸腹部及左乳房疼痛基本消失VAS評分0～1分，睡眠良好，順利出院。半年后隨訪疼痛消失，生活滿意，2017年隨訪良好。

3）病例 3。 患者王某，女、45歲、漢族、已婚、干部，腹部陣發(fā)性疼痛一年余，加重一月門診就診。患者于一年前無明顯誘因出現(xiàn)下腹部疼痛，疼痛呈間歇性，陣發(fā)性加重。時好時壞，不發(fā)作時呈燒灼樣不適，先后在本地醫(yī)院及蘭州醫(yī)院西安等地檢查治療（心電圖檢查、心臟彩超、腹部B超、胃鏡、腸鏡、全消化道鋇餐透視、胸腹部CT），使用多種治療未見好轉(zhuǎn)，此次于一月月前上述癥狀加重，疼痛次數(shù)明顯增多，持續(xù)時間增長，不能忍受，VAS評分7～8分，無頭痛，頭暈，惡心，嘔吐，腹瀉等不適癥狀，查體：一般情況良好，生命體征平穩(wěn)，胸腹部常規(guī)查體未見異常，生理反射正常存在，病理反射未見引出。在我科門診給予心理疏導(dǎo)，普瑞巴林75mg，po，2次/d，度洛西汀40mg，po，1次/d，規(guī)范化用藥一周疼痛明顯好轉(zhuǎn)VAS評分3～4分，半月VAS評分2～3分，半月后減藥繼續(xù)服用普瑞巴林75mg，po，1次/d，度洛西汀 20mg，po，1次/d， 用藥一月VAS評分 0～1分，治療一月后停度洛西汀，只口服普瑞巴林75mg，1次/隔日，服用半月完全停用，治療效果優(yōu)良，疼痛癥狀逐漸消失。分別3月，一年隨訪無復(fù)發(fā)。

4）病例 4。 患者李某，女、48歲、漢族、已婚、農(nóng)民，腹部陣發(fā)性疼痛兩年余，加重一月門診就診。病史查體基本同上病例3，不同之處為患者發(fā)病誘因是患者和丈夫吵架兩次后開始出現(xiàn)腹痛癥狀。門診給予心理疏導(dǎo)，普瑞巴林及度洛西汀規(guī)范化用藥同病例3，治療兩月，治療效果優(yōu)良，疼痛癥狀逐漸消失。分別3月，一年隨訪無復(fù)發(fā)。

2 討論

查閱相關(guān)文獻(xiàn)，復(fù)習(xí)分析病例，總結(jié)不定陳訴綜合征以青年女性和更年期女性發(fā)病率高。病人常有多種主訴并且較為廣泛，主訴癥狀有全身倦怠、疲勞、眩暈、頭痛、胸背痛、腰痛、心悸氣短、下肢無力、身體不同部位麻木、食欲不振等等。如將病人主訴癥狀按系統(tǒng)分類，據(jù)統(tǒng)計：全身性癥狀占18.8%～24..3%，神經(jīng)肌肉性癥狀占36.3%～42.1%，心血管系統(tǒng)癥狀占15.9%～22%，胃腸道癥狀占20.6%～22.9%。除上訴癥狀外，病人多陳訴手足發(fā)涼難忍，怕冷、喜暖。另一個特點是病人陳訴的多種癥狀和時間、空間上的不固定性。體檢無與主訴癥狀相應(yīng)的陽性體癥。本病例四例均為更年期女性胸腹部疼痛為主訴，且具有時間、空間上的不固定性。體檢無與主訴癥狀相應(yīng)的陽性體癥。但胸腹部疼痛病種繁多，一旦誤診，可能引起嚴(yán)重的后果，甚至危及生命，應(yīng)仔細(xì)與胸腹部其他疾病進(jìn)行嚴(yán)格的鑒別診斷，當(dāng)然絕大多數(shù)患者在疼痛科就診時已在其他多個相關(guān)科室進(jìn)行了檢查及治療，從而輾轉(zhuǎn)來疼痛科就診，但這決不能成為不嚴(yán)格鑒別診斷的理由，胸腹部疼痛決不能掉以輕心。不定陳訴綜合征的治療原則應(yīng)以綜合治療為主。臨床有報道可按不定陳訴綜合征三型進(jìn)行治療，即神經(jīng)癥型給予神經(jīng)安定藥，并結(jié)合精神療法(心理)治療。原發(fā)性自主神經(jīng)功能紊亂癥型，用自主神經(jīng)安定藥結(jié)合星狀神經(jīng)節(jié)阻滯（SGB）。對心身癥型，則用精神安定藥、自主神經(jīng)安定藥、星狀神經(jīng)阻滯（SGB）并結(jié)合精神心理療法。本病例四例，兩例使用藥物治療結(jié)合精神心理療法，兩例星狀神經(jīng)阻滯（SGB）并結(jié)合精神心理療法均取得了優(yōu)良的治療效果。

3 結(jié)語

綜上所述：（1）不定陳訴綜合征的診斷是難點，患者往往在很長時間內(nèi)多個學(xué)科就診，各種檢查基本都做完，所以強(qiáng)調(diào)多學(xué)科會診的必要性，多科診斷治療后再由疼痛科診治。（2）治療的有效性。為什么許多患者在未行SGB治療前使用抗抑郁藥，加巴賁叮，普瑞巴林，甚至用過嗎啡緩釋片，均無效或效果甚微，仍需進(jìn)一步臨床研究。（3）SGB治療的有效性及療程如向確定，依據(jù)是什么，目前臨床病例還太少，仍需進(jìn)一步循證驗證。（4）總體使用SGB治療和使用心理疏導(dǎo)，度洛西汀，普瑞巴林等相結(jié)合的治療效果為優(yōu)良，患者滿意度極高。