范恩梅，吳 燕，楊 月，唐靜怡

慢性腎臟病是一種尚無有效治療手段的常見病，進(jìn)展至終末期后需要終生進(jìn)行維持性血液透析(maintenance hemodialysis , MHD)[1]。為保證MHD的順利進(jìn)行，建立狀態(tài)良好和長期可用的血管通道是治療的關(guān)鍵。動靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous fistula , AVF)是MHD患者臨床常用的血管通路之一，出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥將嚴(yán)重阻礙MHD的順利進(jìn)行[2]。在MHD的治療過程當(dāng)中加強(qiáng)對AVF的護(hù)理可有效防止并發(fā)癥的發(fā)生[1]。然而，MHD患者只能在院透析期間接受專業(yè)護(hù)理，離院后大部分時(shí)間都需要面臨AVF的自我護(hù)理。因此，AVF的自我護(hù)理在整個(gè)AVF護(hù)理過程中至關(guān)重要。為提高患者M(jìn)HD-AVF的自我護(hù)理質(zhì)量，筆者科室創(chuàng)新性地將護(hù)理人員與患者配對，提供專業(yè)的全程點(diǎn)對點(diǎn)護(hù)理。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年4-10月在上海長海醫(yī)院虹口院區(qū)腎內(nèi)科新診斷為終末期腎病并采取AVF方法行MHD的患者80名[1]。經(jīng)該醫(yī)院倫理委員會審批，患者簽署知情同意書，納入本研究。將80例患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為點(diǎn)對點(diǎn)護(hù)理組(觀察組40例)和常規(guī)護(hù)理組(對照組40例)。其中，對照組1名患者轉(zhuǎn)院治療，申請退出研究，最終為39例。將觀察組患者40例與腎內(nèi)科護(hù)士20名按照2∶1比例配對，行全程點(diǎn)對點(diǎn)護(hù)理。該科剩余26名護(hù)士根據(jù)工作安排隨機(jī)參與到對照組39例患者的常規(guī)護(hù)理[2]。2組患者一般臨床特點(diǎn)(性別、年齡、婚姻狀況、教育狀況、工作情況及患者終末期腎病病因)之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。即2組人群之間具有可比性。見表1。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床明確診斷為終末期腎臟病者；(2)擬定方案進(jìn)行持續(xù)規(guī)律MHD-AVF治療，每周3次，每次4 h者；(3)自愿參加此臨床研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者動脈，靜脈情況不適合行AVF操作者；(2)合并有精神障礙不能有效完成評分統(tǒng)計(jì)及調(diào)查問卷的患者；(3)合并其他器官嚴(yán)重功能障礙者。

1.3 常規(guī)護(hù)理方案 術(shù)前由護(hù)士統(tǒng)一對患者簡單介紹手術(shù)前后注意事項(xiàng)，消除患者對手術(shù)的顧慮。術(shù)后注意切口出血、滲血和滲液情況，定期換藥，注意觀察切口，防治感染。誘導(dǎo)透析過程向宣講AVF作用和護(hù)理注意事項(xiàng)，每次透析前后由值班護(hù)士檢查AVF，確認(rèn)功能、有無并發(fā)癥發(fā)生等情況，進(jìn)行書面記錄。

表1 觀察組和對照組血液透析患者臨床一般資料的比較(例)

1.4 全程點(diǎn)對點(diǎn)護(hù)理方案 (1)護(hù)士術(shù)前培訓(xùn)：對參與研究的護(hù)士進(jìn)行AVF護(hù)理相關(guān)理論培訓(xùn)，回顧AVF護(hù)理相關(guān)專業(yè)知識，講解此項(xiàng)研究的意義和注意事項(xiàng)，介紹護(hù)理工作中與患者的溝通技巧等。培訓(xùn)共計(jì)3次，每次1 h。培訓(xùn)結(jié)束后需以小組抽問方式進(jìn)行考核，確保每名參與研究的護(hù)士都能夠熟練掌握相關(guān)知識和溝通要點(diǎn)。此項(xiàng)培訓(xùn)由科室主任牽頭，護(hù)士長組織，腎內(nèi)科醫(yī)生協(xié)助參與。(2)患者術(shù)前教育：患者納入研究后安排與配對護(hù)士的見面會。首先由護(hù)士長向患者介紹配對護(hù)士，治療基本流程，介紹結(jié)束后，每組護(hù)士與患者以聊天的形式進(jìn)行溝通，真誠談心交流，建立良好的互信關(guān)系，提高患者的依從性。護(hù)士需詳細(xì)了解患者疾病現(xiàn)狀，評估患者一般情況并做好記錄。護(hù)士需要為與其配對的患者進(jìn)行健康教育，詳細(xì)介紹終末期腎臟病相關(guān)基礎(chǔ)知識以及血液透析在其治療中的不可替代性，解答患者的提問，消除患者的疑惑，減輕患者的心理壓力。與此同時(shí)，重點(diǎn)講解AVF自我護(hù)理在血液透析中的重要性，規(guī)范并培養(yǎng)患者良好的飲食和自我護(hù)理習(xí)慣。(3)患者術(shù)前護(hù)理：配對護(hù)士提前告知患者具體的手術(shù)時(shí)間和地點(diǎn)，保持手術(shù)室干凈衛(wèi)生，準(zhǔn)備好手術(shù)相關(guān)物品。檢查患者的血常規(guī)、凝血等化驗(yàn)單，核對患者手術(shù)信息和手術(shù)部位，詢問患者過敏史，了解女性患者是否處于月經(jīng)期等不宜手術(shù)的情況。根據(jù)醫(yī)囑徹底清潔患者手術(shù)部位皮膚，觀察皮膚有無破損或感染的情況發(fā)生。交代患者術(shù)中可能出現(xiàn)的不適癥狀，如何正確識別，合理表達(dá)。(4)患者術(shù)后護(hù)理及自我護(hù)理培訓(xùn)：術(shù)后常規(guī)給予患者抗感染藥物治療，每2 d到醫(yī)院換藥1次，護(hù)士密切觀察傷口有無嚴(yán)重滲血、腫脹等情況，如滲血、腫脹嚴(yán)重應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。反復(fù)向患者強(qiáng)調(diào)術(shù)側(cè)手臂保持溫暖，避免突然暴露在高溫或寒冷環(huán)境中，避免患側(cè)手臂受到外傷(如：碰撞、切割、刮擦等)。培養(yǎng)患者每日觀察術(shù)側(cè)手臂皮膚是否發(fā)生腫脹，術(shù)側(cè)甲床顏色是否發(fā)生改變的習(xí)慣。如果手臂皮膚發(fā)生輕微腫脹，告知患者可以自行先涂抹院制消腫乳膏緩解癥狀。如穿刺處手把手教會患者使用醫(yī)院配發(fā)的聽診器，每天監(jiān)測吻合血管雜音。指導(dǎo)患者使用健側(cè)手觸摸吻合血管的手法，學(xué)會鑒別血管震顫狀態(tài)，判斷血栓形成和及時(shí)醫(yī)院就醫(yī)的可能性。指導(dǎo)患者使用對側(cè)手指、棉簽壓迫的方法對術(shù)肢穿刺點(diǎn)滲血進(jìn)行止血處理。反復(fù)向患者強(qiáng)調(diào)術(shù)肢不可穿著緊身衣物，防止其受壓，同時(shí)避免術(shù)肢測量血壓等。教會患者術(shù)后24 h后術(shù)肢功能鍛煉方法，減少感染幾率。(5)患者透析期間護(hù)理:每次透析前后配對護(hù)士都需對患者的一般情況、AVF功能情況等做出評估并記錄。嚴(yán)格落實(shí)無菌操作，防止透析期間AVF感染。透析期間密切觀察血液流量，防止各種原因?qū)е碌腁VF阻塞。交代患者M(jìn)HD期間可能出現(xiàn)的不適癥狀和解決辦法。(6)交流總結(jié):每2周為觀察組患者舉行一次座談會。考慮到入組患者多為老年人，行動有所不便，且部分患者不會使用微信，微博等網(wǎng)絡(luò)工具，因此座談會采取到場出席、電話、微信視頻等線上與線下多種形式展開，患者可自行選取。每次會議護(hù)士均要總結(jié)現(xiàn)階段護(hù)理情況，鼓勵(lì)患者參與并提出意見。同時(shí)，為鼓勵(lì)患者積極參與，需建立獎勵(lì)機(jī)制，會議中進(jìn)行抽獎活動，中獎?wù)攉@得價(jià)值50元的家樂福購物卡1張。研究全部結(jié)束后召開總結(jié)大會，總結(jié)交流心得體會，并鼓勵(lì)患者堅(jiān)持良好的護(hù)理習(xí)慣。

1.5 評價(jià)指標(biāo) 研究結(jié)束時(shí)，患者AVF自我護(hù)理效果評價(jià)使用血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理行為量表(ASBHD-AVF)[1]進(jìn)行測定。子類項(xiàng)目改進(jìn)程度分為5個(gè)等級：從未養(yǎng)成(1分)，稍有養(yǎng)成(2分)，一般養(yǎng)成(3分)，較好養(yǎng)成(4分)，明顯改進(jìn)(5分)。記錄2組患者研究期間AVF相關(guān)并發(fā)癥發(fā)病率，按照人次計(jì)算總體并發(fā)癥發(fā)生率。護(hù)理滿意度調(diào)查表將“非常滿意”和“較滿意”認(rèn)為患者滿意，用于計(jì)算患者滿意度。護(hù)理人員考核分為專業(yè)知識、專業(yè)技能、綜合能力3項(xiàng)進(jìn)行。專業(yè)知識為50道選擇題；專業(yè)技能考核采用現(xiàn)場操作的方式，由護(hù)士長和2名主管護(hù)士共同打分；綜合能力包括溝通技巧和語言表達(dá)等項(xiàng)目，采用一對一提問交流的方式進(jìn)行，評分方式與專業(yè)技能考核相同。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0(IBM SPSS公司，美國)進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 動靜脈瘺自我護(hù)理情況 觀察組ASBHD-AVF總分顯著高于對照組(P<0.01)。評分表中，預(yù)防并發(fā)癥的評分中，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。2組透析期間癥狀管理評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 觀察組和對照組患者自我護(hù)理ASBHD-AVF 評分表的比較(分，x±s)

2.2 動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后并發(fā)癥 觀察組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥6例，其中血腫2例，血栓2例，血管瘤1例，其他1例，發(fā)生率為15.0%；對照組出現(xiàn)并發(fā)生14例，其中血腫3例，感染2例，血栓4例，血管瘤3例，其他2例，發(fā)生率為35.9%，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 血清磷水平 觀察組治療前血清磷濃度為(2.0±0.5)mmol/L，對照組為(2.1±0.3)mmol/L。治療后觀察組和對照組的血清磷濃度分別為(1.6±0.4)mmol/L，(1.8±0.6)mmol/L，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 護(hù)理滿意度比較 觀察組滿意度90.0%，顯著高于對照組79.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 觀察組和對照組患者護(hù)理滿意度比較(例)

2.5 護(hù)理人員考核成績 臨床研究結(jié)束后，對科室所有護(hù)理人員進(jìn)行腎臟病相關(guān)臨床護(hù)理考試測評發(fā)現(xiàn)，參加全程點(diǎn)對點(diǎn)護(hù)理的護(hù)士在專業(yè)知識，專業(yè)技能及綜合能力成績均顯著高于參加常規(guī)護(hù)理護(hù)士，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 護(hù)理人員考核成績的比較(分)

3 討論

慢性腎臟病在我國發(fā)病率約為10.8%，患者數(shù)約為1.2億[2]。MHD是目前治療終末期腎臟疾病主要方式，但普通淺表靜脈血流量小，不能滿足MHD的需求。1966年，Cimino和Brescia醫(yī)生將人體橈動脈和頭靜脈在皮下吻合，首次成功建立了AVF，為MHD提供了充足的血量。另外，AVF還具有創(chuàng)傷小、易穿刺、感染率低、使用壽命相對較長等優(yōu)點(diǎn)[3]。有研究報(bào)道稱，患者使用AVF與使用導(dǎo)管透析相比，感染的發(fā)生率可降低15倍[4]。因此，AVF被認(rèn)為是目前MHD的最佳通路。但是，由于MHD患者對AVF的頻繁使用和高度依賴，且大多數(shù)患者離開醫(yī)院后缺乏關(guān)鍵的自我護(hù)理能力，導(dǎo)致AVF不可避免出現(xiàn)各類并發(fā)癥，嚴(yán)重影響MHD的治療效果。據(jù)研究報(bào)道，在MHD治療的前2年，由透析通路并發(fā)癥引起的入院率高達(dá)72.0%，占因終末期腎病住院患者的20.5%[5]。因此，急需探索新的護(hù)理方式來提升MHD-AVF的自我護(hù)理質(zhì)量，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，從而提高M(jìn)HD患者的生存質(zhì)量。

MHD-AVF傳統(tǒng)護(hù)理方式主要由護(hù)士主導(dǎo)，患者被動接受護(hù)理人員護(hù)理。每次行AVF護(hù)理的護(hù)士很難做到相同，導(dǎo)致了護(hù)理的水平、標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。在包括MHD患者的一些慢性疾病護(hù)理研究中發(fā)現(xiàn)，相較于常規(guī)護(hù)理，患者之間結(jié)對互助可以減少相關(guān)并發(fā)癥、提高患者生存質(zhì)量[6]?；颊吆蛯I(yè)護(hù)士相比相對缺乏系統(tǒng)培訓(xùn)和專業(yè)知識，因此，筆者考慮是否可以將患者和專業(yè)護(hù)士配對，把護(hù)理工作責(zé)任到人，在患者治療期間全程提供點(diǎn)對點(diǎn)護(hù)理，進(jìn)一步提高護(hù)理效果。

研究發(fā)現(xiàn)，采用患者與護(hù)士點(diǎn)對點(diǎn)全程護(hù)理后，觀察組患者的ASBHD-AVF評分較對照組顯著升高。其中有差異的評分?jǐn)?shù)據(jù)主要體現(xiàn)在自護(hù)并發(fā)癥的預(yù)防當(dāng)中。原因可能是在本研究中，配對護(hù)理人員對觀察組患者在AVF術(shù)后進(jìn)行單獨(dú)的術(shù)后護(hù)理，并在相處過程中融入患者對自我護(hù)理的認(rèn)識，教會患者監(jiān)測AVF健康情況的方法，應(yīng)對術(shù)后可能出現(xiàn)情況的應(yīng)對技能，術(shù)后預(yù)防血栓形成的術(shù)肢功能鍛煉方法，培養(yǎng)患者回家后自我護(hù)理水平及良好的護(hù)理習(xí)慣。另外，據(jù)研究報(bào)道稱AVF患者中，97.9%需要心理支持，95.7%的患者非常重視手術(shù)程序、手術(shù)方法、術(shù)中疼痛和術(shù)后恢復(fù)時(shí)間[7]。因此，在觀察組中，筆者針對以上問題加強(qiáng)了配對護(hù)士與患者的溝通，耐心解釋患者的疑問，安撫患者的焦慮情緒，大大提高了患者的治療信心，加強(qiáng)了患者的護(hù)理依從性。并發(fā)癥降低一方面可能是患者自我護(hù)理水平的提高，加強(qiáng)了并發(fā)癥的預(yù)防工作，大大減少了并發(fā)癥的發(fā)生率；另一方面可能是由于點(diǎn)對點(diǎn)全程護(hù)理實(shí)施以來規(guī)章制度執(zhí)行更加嚴(yán)格，入組護(hù)士責(zé)任心得以加強(qiáng)，各項(xiàng)操作更加規(guī)范的作用。MHD患者血磷的升高往往與礦物質(zhì)和甲狀旁腺激素相關(guān)，同時(shí)也與飲食密切相關(guān)[8]。配對護(hù)士將日常飲食的注意事項(xiàng)貫穿于對患者的全程護(hù)理當(dāng)中，明確告知食物種類，規(guī)范患者飲食習(xí)慣，有效降低了觀察組患者血清磷水平。觀察組護(hù)理滿意度評分均高于對照組，這一結(jié)果也表明患者對全程點(diǎn)對點(diǎn)護(hù)理工作的認(rèn)可和配合。全程點(diǎn)對點(diǎn)護(hù)理的方式有效拉近了護(hù)患關(guān)系和溝通，提高了患者對護(hù)理工作的認(rèn)同感，理解全程護(hù)理的意義及自我護(hù)理的重要性，減輕了患者心理負(fù)性情緒。另外，研究結(jié)束后，參加臨床研究的護(hù)士考核成績高于科室其他護(hù)士，表明全程點(diǎn)對點(diǎn)護(hù)理不僅提高了患者的自我護(hù)理效果，降低血清磷指標(biāo)，提高了護(hù)理度，配對護(hù)士還在專業(yè)知識、專業(yè)技能和綜合能力等方面得到了不同程度的提高，達(dá)到了護(hù)患雙贏的效果。

綜上所述，全程點(diǎn)對點(diǎn)護(hù)理方案能顯著增強(qiáng)患者自我護(hù)理水平，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者對護(hù)理工作的滿意度，增強(qiáng)患者的治療信心，為提高AVF的護(hù)理水平提供了新的方向和思路。