駱雨璇，陳旭青，陳 醒

(東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院藥品科，南京 210002)

據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)報(bào)告，全球約有1/3患者死于不合理用藥，而非疾病本身，約1/7的患者由于不合理用藥而住院[1]。藥物的不合理使用已成為威脅人類(lèi)健康的全球性問(wèn)題。而我國(guó)正處于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的攻堅(jiān)之年，已提出醫(yī)藥分開(kāi)改革、醫(yī)保支付機(jī)制改革等多項(xiàng)重大舉措促進(jìn)合理用藥。2018年3月新成立的國(guó)家醫(yī)療保障局，標(biāo)志著我們進(jìn)入了醫(yī)保新時(shí)代，建立的醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥(三醫(yī))聯(lián)動(dòng)合理用藥監(jiān)管新模式對(duì)臨床合理用藥具有推動(dòng)作用。本文選取三醫(yī)聯(lián)動(dòng)模式建構(gòu)前、后的醫(yī)保不合理處方、藥品配送及時(shí)率等進(jìn)行對(duì)比，分析三醫(yī)聯(lián)動(dòng)建構(gòu)合理用藥監(jiān)管模式對(duì)臨床合理用藥的影響。

1 資料和方法

1.1 資料來(lái)源 全部資料來(lái)源于東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院醫(yī)保反饋的不合理用藥處方，時(shí)間分別是三醫(yī)聯(lián)動(dòng)模式建構(gòu)前的2016年及構(gòu)建后的2017年。

1.2 研究方法 采用回顧性分析，對(duì)本院2016和2017年醫(yī)保不合理用藥處方、扣費(fèi)金額等進(jìn)行分析。采用Excel 軟件(2010版)進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和處理。通過(guò)制定、發(fā)放并回收調(diào)查問(wèn)卷200份，對(duì)建構(gòu)合理用藥監(jiān)管模式前后的用藥情況進(jìn)行對(duì)比。模式改建前訪(fǎng)談患者326例，其中男性252例(77.3%)，女性74例(22.7%)，平均年齡(45.55±4.46)歲，模式改建后對(duì)上述患者進(jìn)行了回訪(fǎng)。將本院的患者用藥依從性、藥品不良反應(yīng)(ADRs)上報(bào)率、處方點(diǎn)評(píng)合格率與標(biāo)桿醫(yī)院進(jìn)行對(duì)比。

2 結(jié) 果

2.1 三醫(yī)聯(lián)動(dòng)建構(gòu)合理用藥監(jiān)管模式前、后醫(yī)保反饋不合理用藥情況 根據(jù)醫(yī)?？哿P金額反饋信息，將不合理用藥處方的構(gòu)成因素分為：重復(fù)用藥、超劑量用藥、超適應(yīng)證用藥以及配伍禁忌，統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表1。由表1可以看出，合理用藥監(jiān)管模式實(shí)施后，不合理用藥處方數(shù)從2016年的2963張下降至2017年的372張(P<0.01)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；醫(yī)?？哿P金額從2016年的406 109.71元下降至2017年的33 842.48元。

2.2 三醫(yī)聯(lián)動(dòng)建構(gòu)合理用藥監(jiān)管模式前、后用藥情況比較 建構(gòu)合理用藥監(jiān)管模式前、后用藥情況比較見(jiàn)表2。由表2可以看出，門(mén)診人均次藥費(fèi)從2016年的237.06元下降至2017年的152.60元，住院人均次藥費(fèi)從2016年的7 800.73元下降至2017年的3 859.58元；藥品配送及時(shí)率上升至100%；醫(yī)師對(duì)藥學(xué)服務(wù)的滿(mǎn)意度上升至92.30%；醫(yī)師對(duì)醫(yī)保藥品和政策的知曉率上升至99.10%；患者用藥依從性上升至90.30%；ADRs上報(bào)率上升至14.00%；處方點(diǎn)評(píng)合格率上升至99.21%。標(biāo)桿醫(yī)院的患者用藥依從性為82.80%[2]，ADRs報(bào)告率為1.0%[3]，處方點(diǎn)評(píng)合格率為99.05%[4]。本院建構(gòu)合理用藥監(jiān)管模式后，已達(dá)到甚至優(yōu)于標(biāo)桿醫(yī)院的水平。

表1 醫(yī)保不合理處方統(tǒng)計(jì)情況

表2 構(gòu)建合理用藥監(jiān)管模式前、后用藥情況比較

3 討 論

三醫(yī)聯(lián)動(dòng)是指醫(yī)保體制改革、衛(wèi)生體制改革與藥品流通體制改革聯(lián)動(dòng)，即醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥改革聯(lián)動(dòng)。合理用藥是指以當(dāng)代藥物和疾病的系統(tǒng)知識(shí)和理論為基礎(chǔ)，安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)厥褂盟幬?。近年?lái)，國(guó)內(nèi)外皆有報(bào)道稱(chēng)，醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)可貫徹國(guó)家政策，規(guī)范診療行為，促進(jìn)臨床合理用藥[5-7]。三醫(yī)聯(lián)動(dòng)建構(gòu)合理用藥監(jiān)管模式對(duì)促進(jìn)本院合理用藥也起到明顯的推動(dòng)作用。

3.1 以醫(yī)院為核心建構(gòu)的合理用藥監(jiān)管模式 據(jù)統(tǒng)計(jì)，本院醫(yī)保不合理處方占比較多的是重復(fù)用藥和超劑量用藥，重復(fù)用藥以中藥注射劑等輔助用藥為主，超劑量用藥以慢性病出院帶藥最為嚴(yán)重[11]。針對(duì)這些問(wèn)題，本院建構(gòu)了由普外科、骨科、呼吸科、藥品科、檢驗(yàn)科、質(zhì)管科等多學(xué)科成員組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(multidisciplinary team,MDT)指導(dǎo)臨床合理用藥，通過(guò)南京市醫(yī)保中心智能軟件對(duì)醫(yī)保患者用藥實(shí)施全程跟蹤與控制，并加強(qiáng)對(duì)輔助用藥、抗菌藥物、慢性病用藥進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)管。優(yōu)化處方點(diǎn)評(píng)制度，根據(jù)用藥監(jiān)測(cè)情況和用藥分析，有針對(duì)性地采取監(jiān)管措施，例如將用量持續(xù)異常的藥品停用3個(gè)月，對(duì)違規(guī)醫(yī)師和科室進(jìn)行公示，采取行政干預(yù)處罰措施。設(shè)立醫(yī)師、藥師聯(lián)合服務(wù)門(mén)診，開(kāi)展慢性病管理，建立慢性病的微信公眾平臺(tái)，加強(qiáng)臨床藥師體系建設(shè)。醫(yī)保中心聯(lián)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定完善的、符合基本醫(yī)療需求的臨床路徑，建立以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)的、標(biāo)準(zhǔn)化的治療模式和治療程序等。實(shí)施干預(yù)措施后，醫(yī)院的處方點(diǎn)評(píng)合格率、患者用藥依從性、醫(yī)師對(duì)藥學(xué)服務(wù)的滿(mǎn)意度均有明顯改善，達(dá)到甚至優(yōu)于標(biāo)桿醫(yī)院的水平。

3.2 以醫(yī)保中心為支點(diǎn)建構(gòu)的合理用藥監(jiān)管模式 醫(yī)保支付機(jī)制實(shí)施了多項(xiàng)改革措施，旨在控制醫(yī)?；鹳M(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。有調(diào)查表明，醫(yī)院違規(guī)現(xiàn)象與醫(yī)保拒付金額有直接關(guān)系，醫(yī)療機(jī)構(gòu)面對(duì)日益嚴(yán)厲的醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)管機(jī)制，承擔(dān)了巨大的醫(yī)?？哿P壓力[8]。針對(duì)這些情況，本院與南京市醫(yī)保中心聯(lián)動(dòng)，一方面定期舉辦全院醫(yī)保政策宣講會(huì)，對(duì)全體醫(yī)藥護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)保政策培訓(xùn)；醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)邀請(qǐng)?jiān)簝?nèi)外專(zhuān)家對(duì)醫(yī)師和藥師進(jìn)行醫(yī)保合理用藥知識(shí)培訓(xùn)；根據(jù)市醫(yī)保中心政策導(dǎo)向，及時(shí)調(diào)整、更新信息化平臺(tái)，完善藥品的監(jiān)管機(jī)制，制定醫(yī)保藥品審核規(guī)則并向南京市各醫(yī)院推廣。另一方面完善藥品管理閉環(huán)系統(tǒng)，即利用信息化手段和大數(shù)據(jù)運(yùn)算給出合理醫(yī)囑決策，實(shí)施全程跟蹤與控制，加強(qiáng)輔助用藥、抗菌藥物、慢性病用藥的追蹤監(jiān)管。實(shí)施這些干預(yù)措施后，醫(yī)保不合理處方數(shù)、醫(yī)?？哿P金額、門(mén)診和住院人均次藥費(fèi)、醫(yī)師對(duì)醫(yī)保政策和醫(yī)保藥品的知曉率均明顯改善。這不僅保證了臨床用藥的安全性和有效性，也體現(xiàn)了經(jīng)濟(jì)性，降低了醫(yī)療費(fèi)用，促進(jìn)醫(yī)院的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

3.3 以醫(yī)藥公司為橋梁建構(gòu)的合理用藥監(jiān)管模式 藥品短缺問(wèn)題涉及多個(gè)環(huán)節(jié)和不同利益方，并且在很多國(guó)家呈現(xiàn)出越來(lái)越嚴(yán)重的趨勢(shì)[9]。我國(guó)大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)也面臨不同程度的藥品短缺問(wèn)題[10]。這與藥品配送經(jīng)營(yíng)企業(yè)缺乏競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，壟斷現(xiàn)象嚴(yán)重，部分基礎(chǔ)藥品定價(jià)低廉，企業(yè)配送動(dòng)力不足，藥品需求不穩(wěn)定，藥物有新的高利潤(rùn)替代品等有關(guān)。針對(duì)這些現(xiàn)象，本院與醫(yī)藥公司、醫(yī)保中心聯(lián)動(dòng)建立了短缺藥品的監(jiān)測(cè)預(yù)警機(jī)制，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)短缺藥品信息直接上報(bào)制度、醫(yī)藥公司短缺藥品報(bào)告預(yù)警制度、醫(yī)保中心短缺藥品報(bào)告監(jiān)測(cè)制度、三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的短缺藥品談判制度。完善合理用藥咨詢(xún)系統(tǒng)，細(xì)化合理用藥制度，強(qiáng)化制度落實(shí)，發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理與藥物治療委員會(huì)的職責(zé)，引進(jìn)通過(guò)仿制藥一致性評(píng)價(jià)的藥品，降低醫(yī)保藥品價(jià)格，完善醫(yī)保藥品目錄，使合理用藥管控工作常態(tài)化。上述措施減少了藥品流通環(huán)節(jié)的層層盤(pán)剝，規(guī)范了藥品購(gòu)銷(xiāo)秩序，凈化了藥品流通環(huán)境，還保障了群眾用藥安全，使藥品配送供應(yīng)平穩(wěn)。

醫(yī)院的合理用藥不是一個(gè)孤立的環(huán)節(jié)，它與國(guó)家醫(yī)藥衛(wèi)生政策導(dǎo)向、藥品的生產(chǎn)流通密不可分。因此，加強(qiáng)對(duì)藥品的生產(chǎn)、流通、使用及醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性監(jiān)管，才是減少醫(yī)保不合理用藥的根本。因此，推進(jìn)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，建構(gòu)合理用藥監(jiān)管模式，對(duì)促進(jìn)臨床合理用藥具有重要意義。