李?lèi)倫偅瑒?榮，許 穎*

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院藥劑科，上海 200011;2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院藥學(xué)部，上海 200092)

隨著我國(guó)糖尿病患病率逐年增加，合并糖尿病的手術(shù)患者也逐漸增多。與非糖尿病患者相比，糖尿病患者是圍手術(shù)期血糖異常的高危人群[1]。一方面，手術(shù)麻醉、創(chuàng)傷等應(yīng)激會(huì)進(jìn)一步加重糖尿病患者的糖代謝紊亂；另一方面，合并糖尿病也使患者發(fā)生圍手術(shù)期并發(fā)癥甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)大大增加[2-3]。因此，在圍手術(shù)期，糖尿病患者屬于特殊人群，需要謹(jǐn)慎管理。雖然國(guó)內(nèi)目前已發(fā)表《圍術(shù)期血糖管理專(zhuān)家共識(shí)(快捷版)》等指南[1]，但外科醫(yī)師缺乏內(nèi)科疾病診療知識(shí)，內(nèi)分泌科醫(yī)師會(huì)診的不連貫性，以及不同科室、不同專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員對(duì)血糖控制的理解和目標(biāo)不同，使臨床圍手術(shù)期血糖管理仍存在許多問(wèn)題[4]。多項(xiàng)研究指出[5-8]，藥師在住院患者血糖管理團(tuán)隊(duì)中可以發(fā)揮至關(guān)重要的作用。本研究以回顧性調(diào)查為基礎(chǔ)，結(jié)合本院外科臨床藥師對(duì)圍手術(shù)期患者進(jìn)行血糖管理藥學(xué)服務(wù)的工作經(jīng)驗(yàn)，建立糖尿病患者圍手術(shù)期血糖管理分級(jí)藥學(xué)服務(wù)制度。根據(jù)患者的病情嚴(yán)重程度，對(duì)其進(jìn)行不同頻率和監(jiān)護(hù)內(nèi)容的藥學(xué)服務(wù)，以提高臨床藥師的工作效率，為患者提供更好的藥學(xué)服務(wù)。

1 資料和方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 選取150例于2018年6月至2018年12月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院行擇期手術(shù)的糖尿病患者，分析其臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合WHO關(guān)于糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)(1999年)的1型或2型糖尿病診斷，入院或出院主要診斷包括“糖尿病”，但第一診斷不是“糖尿病”的患者；(2)進(jìn)行擇期手術(shù)治療的住院患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有胰腺疾病及影響糖代謝的其他內(nèi)分泌疾病，如皮質(zhì)醇增多癥、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等；(2)近期服用糖皮質(zhì)激素等可引起血糖升高的藥物。

1.3 確定圍手術(shù)期血糖管理藥學(xué)服務(wù)的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)護(hù)項(xiàng)目 參考文獻(xiàn)[10]，根據(jù)糖尿病患者擇期手術(shù)圍手術(shù)期血糖管理的回顧性調(diào)查結(jié)果，統(tǒng)計(jì)分析本院圍手術(shù)期血糖管理在術(shù)前評(píng)估、血糖監(jiān)測(cè)、圍手術(shù)期用藥和患者用藥教育等方面的不足，明確臨床藥師在圍手術(shù)期血糖管理分級(jí)藥學(xué)服務(wù)工作中的切入點(diǎn)，確定重點(diǎn)監(jiān)護(hù)對(duì)象，建立藥學(xué)服務(wù)的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)護(hù)項(xiàng)目。

2 結(jié) 果

2.1 行擇期手術(shù)的糖尿病患者圍手術(shù)期血糖管理現(xiàn)狀 本調(diào)查共納入150例行擇期手術(shù)的糖尿病患者，男女比例為1.54∶1，平均年齡(63.41±10.88)歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(25.78±3.85)，平均住院天數(shù)(12.4±7.6) d，患者主要分布在骨科、口腔科和普外科，其中癌癥患者占22.7%，高血壓患者占61.3%，高血壓是主要的伴發(fā)慢性疾病?；颊叩奶悄虿☆?lèi)型、糖尿病病程和入院前治療方式分別有28.7%、22.7%和31.3%未在病歷中記錄，既往病史中均無(wú)低血糖發(fā)生情況記錄。入院檢查時(shí)，測(cè)空腹血糖和糖化血紅蛋白(HbA1c)的患者分別占92.7%和32.4%；全麻手術(shù)占86.7%，59.3%的患者手術(shù)安排在上午進(jìn)行；術(shù)前、術(shù)后進(jìn)行規(guī)律血糖監(jiān)測(cè)(每天≥3次)的患者占比分別為74.7%和74.0%。20.0%的患者術(shù)后發(fā)生切口感染，43.3%的患者圍手術(shù)期使用了糖皮質(zhì)激素等影響血糖的藥物，49.3%的患者圍手術(shù)期請(qǐng)內(nèi)分泌科醫(yī)師會(huì)診。其他具體信息見(jiàn)表1。

2.2 圍手術(shù)期血糖管理質(zhì)量評(píng)價(jià) 在150例行擇期手術(shù)的糖尿病患者中，共有109例患者術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后進(jìn)行了規(guī)律的血糖監(jiān)測(cè)(術(shù)中每1～2 h監(jiān)測(cè)1次，術(shù)前、術(shù)后每天監(jiān)測(cè)≥3次)。其中，術(shù)前3 d、術(shù)中和術(shù)后3 d的平均血糖控制在目標(biāo)血糖范圍的比例分別為68.8%、86.2%和56.0%。圍手術(shù)期發(fā)生嚴(yán)重高血糖(≥16.7 mmol/L)、低血糖(<3.9 mmol/L)和嚴(yán)重低血糖(<2.2 mmol/L)的病例數(shù)分別占54.1%、11.9%和0.9%。

2.3 圍手術(shù)期血糖管理用藥情況 對(duì)109例進(jìn)行規(guī)律血糖監(jiān)測(cè)的病例進(jìn)行醫(yī)囑分析，發(fā)現(xiàn)與圍手術(shù)期血糖管理相關(guān)的醫(yī)囑問(wèn)題，包括胰島素劑量調(diào)整不及時(shí)11例，圍手術(shù)期仍使用口服降糖藥物9例，血糖升高后未進(jìn)行規(guī)律降糖治療6例，5%葡萄糖注射液未合理沖兌胰島素5例，以及未根據(jù)術(shù)后營(yíng)養(yǎng)治療調(diào)整胰島素治療方案4例。此外，病例記錄有7例患者在圍手術(shù)期曾拒絕胰島素治療或拒絕指尖取血做血糖監(jiān)測(cè)。

2.4 糖尿病患者圍手術(shù)期血糖管理分級(jí)藥學(xué)服務(wù)制度的建立 根據(jù)術(shù)后高血糖危險(xiǎn)因素制定藥學(xué)服務(wù)的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(見(jiàn)表2)[9]，將糖尿病病程較長(zhǎng)、入院時(shí)血糖控制不佳(包括入院檢查空腹血糖或HbA1c偏高，血糖波動(dòng)大，易發(fā)生低血糖)及綜合評(píng)估后圍手術(shù)期宜進(jìn)行寬松血糖控制的患者納入藥學(xué)服務(wù)頻率更高的級(jí)別(一級(jí)監(jiān)護(hù))。另外，將圍手術(shù)期用藥依從性較差的患者亦歸為一級(jí)監(jiān)護(hù)對(duì)象[11]。

表1 150例行擇期手術(shù)的糖尿病患者圍手術(shù)期血糖管理信息Table 1 Perioperative blood glucose management information of 150 diabetic patients undergoing elective surgeries

表2 圍手術(shù)期血糖管理藥學(xué)服務(wù)的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Table 2 Classification criteria of pharmaceutical care for perioperative blood glucose management

根據(jù)回顧性調(diào)查的結(jié)果，臨床藥師在對(duì)患者進(jìn)行全程化藥學(xué)服務(wù)時(shí)，應(yīng)通過(guò)藥學(xué)問(wèn)診更全面地了解患者的糖尿病病史，尤其是低血糖發(fā)生情況、院外血糖控制情況；提醒醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行更充分的術(shù)前評(píng)估，提高HbA1c等指標(biāo)的檢測(cè)率，確定患者圍手術(shù)期血糖控制目標(biāo)；評(píng)估患者的用藥依從性并對(duì)患者進(jìn)行包括腸道準(zhǔn)備、禁食、停用口服降糖藥、圍手術(shù)期胰島素使用以及腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的用藥教育；協(xié)助醫(yī)師和護(hù)士規(guī)律監(jiān)測(cè)患者血糖、執(zhí)行胰島素治療方案，力求良好控制術(shù)前、術(shù)后血糖水平，并且在必要時(shí)提醒醫(yī)師及時(shí)請(qǐng)內(nèi)分泌科醫(yī)師會(huì)診。分級(jí)藥學(xué)服務(wù)的主要項(xiàng)目和監(jiān)護(hù)頻率見(jiàn)表3。

3 討 論

隨著國(guó)內(nèi)臨床藥學(xué)學(xué)科的發(fā)展和臨床藥師隊(duì)伍的壯大，臨床藥師的工作尤其是對(duì)內(nèi)科病房慢性病患者的藥學(xué)服務(wù)已逐漸被肯定。但目前臨床藥師參與外科病房患者圍手術(shù)期監(jiān)護(hù)相對(duì)較少，工作模式尚不固定。在院內(nèi)血糖管理一體化、信息化的發(fā)展趨勢(shì)下[9]，提高非內(nèi)分泌科室尤其是外科的血糖管理水平及患者的治療依從性，需要臨床藥師的積極參與。在多科室、多學(xué)科協(xié)作治療且患者數(shù)量較多的情況下，建立規(guī)范、高效、全程化的藥學(xué)服務(wù)工作模式更加重要。根據(jù)本研究結(jié)果，本院外科在糖尿病患者的術(shù)前評(píng)估、圍手術(shù)期血糖監(jiān)測(cè)及降糖治療等多個(gè)方面均有待提高。臨床藥師的工作重點(diǎn)在于提升患者圍手術(shù)期血糖管理和藥物治療的有效性和安全性，主要包括降糖治療方案的調(diào)整，患者在禁食、腸道準(zhǔn)備、腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)等非正常飲食狀態(tài)下的飲食和藥物調(diào)整；圍手術(shù)期使用其他影響血糖的藥物如糖皮質(zhì)激素、抗生素、奧曲肽、利尿劑等藥物須加強(qiáng)對(duì)患者的監(jiān)護(hù)；通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行用藥教育，提高患者對(duì)圍手術(shù)期治療的依從性等。力求通過(guò)臨床藥師的藥學(xué)服務(wù)，減少用藥差錯(cuò)，保障患者圍手術(shù)期的用藥安全和效果，提高院內(nèi)血糖管理質(zhì)量。建立圍手術(shù)期血糖管理分級(jí)藥學(xué)服務(wù)制度是臨床藥師參與外科患者圍手術(shù)期管理的一項(xiàng)嘗試，其有效性和合理性還需要在實(shí)踐中進(jìn)一步驗(yàn)證。

表3 圍手術(shù)期血糖管理分級(jí)藥學(xué)服務(wù)的主要項(xiàng)目和監(jiān)護(hù)頻率Table 3 Major items and frequency of hierarchical pharmaceutical care system for perioperative blood glucose management