賈娟娟 ，張文青，方燕芬

(1.山西醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，太原 030001； 2.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科，太原 030001)

肝臟是人體各種物質(zhì)代謝中心，肝硬化患者合并不同程度的肝功能不全，可發(fā)生各種代謝和營(yíng)養(yǎng)紊亂，多因消化吸收障礙、蛋白質(zhì)合成功能下降等出現(xiàn)蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良。蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良的患病率隨肝功能的下降而增加[1]，降低肝硬化患者的生活質(zhì)量，影響其預(yù)后[2]。肝硬化患者血清支鏈氨基酸(branched-chain amino acids,BCAA)水平降低，而苯丙氨酸、酪氨酸等芳香族氨基酸(aromatic amino acids,AAA)水平升高，導(dǎo)致較低的BCAA/AAA 比值(Fischer比)[3]。此外，還有血清白蛋白水平降低和骨骼肌體積減小[4]。BCAA包括亮氨酸、異亮氨酸和纈氨酸，從被用于治療肝功能不全及其相關(guān)的蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良以來(lái)一直受到爭(zhēng)議。有研究表明，BCAA的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可以改善肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)狀況，預(yù)防與本病有關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥[5-6]。然而有研究質(zhì)疑BCAA營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)肝硬化的有效性，在臨床活動(dòng)中缺乏有力的依據(jù)供臨床決策參考[7-8]?，F(xiàn)已發(fā)表的Meta分析更多地關(guān)注BCAA對(duì)肝性腦病的療效，鮮有關(guān)于BCAA對(duì)肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)狀況和預(yù)后影響的Meta分析。本研究通過(guò)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial,RCT)研究的Meta分析，初步綜合評(píng)價(jià)長(zhǎng)期BCAA腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)狀況和預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型：RCT研究；②研究對(duì)象：臨床確診的早期肝硬化患者，或晚期肝硬化不合并嚴(yán)重并發(fā)癥者，如難治性腹水、重度周圍水腫、重度黃疸、顯性肝性腦病、食管或胃靜脈曲張破裂。③干預(yù)措施：試驗(yàn)組采用BCAA腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑，對(duì)照組可采用安慰劑、等量其他營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑或僅膳食攝入。干預(yù)期≥2個(gè)月。④結(jié)局指標(biāo)：營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，包括血清白蛋白水平，血漿氨基酸譜[包括Fischer比和BCAA/酪氨酸比值(BCAA to tyrosine ratio,BTR)，BTR作為簡(jiǎn)化的Fischer比被提出[9]]，上臂肌圍；預(yù)后指標(biāo)，如無(wú)事件生存率。其中“事件”定義為肝衰竭進(jìn)展(腹水、周圍水腫、黃疸、肝性腦病等從無(wú)到有或程度加重)；食管或胃靜脈曲張破裂；肝癌的診斷；因任何原因死亡。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①干預(yù)方式采用靜脈注射或靜脈滴注的研究；②重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；③無(wú)法提取完整數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)。

1.2檢索策略 電子檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)，結(jié)合手工檢索，搜集2000年1月至2018年7月關(guān)于BCAA治療肝硬化的RCT研究。中文檢索詞包括支鏈氨基酸、肝硬化等，英文檢索詞包括“cirrhosis”,“l(fā)iver cirrhosis”“hepatic cirrhosis”“amino acids, branched-chain”。

1.3文獻(xiàn)篩選、數(shù)據(jù)提取和納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 制訂包含基本信息、方法學(xué)信息和結(jié)局信息相關(guān)條目的數(shù)據(jù)提取表。依據(jù)制訂的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)、數(shù)據(jù)提取表和改良Jadad量表[10]，由兩位評(píng)價(jià)者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、數(shù)據(jù)提取和納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，分歧通過(guò)雙方討論和(或)第三方裁決等方式解決。改良Jadad評(píng)分賦值說(shuō)明：隨機(jī)序列產(chǎn)生恰當(dāng)為2分，不清楚為1分，不恰當(dāng)為0分；分配隱藏恰當(dāng)為2分，不清楚為1分，不恰當(dāng)為0分；盲法實(shí)施恰當(dāng)為2分，不清楚為1分，不恰當(dāng)為0分；退出和失訪描述為1分，未描述為0分?？偡譃?分，1～3分為質(zhì)量較低，產(chǎn)生偏倚風(fēng)險(xiǎn)較大；4～7分為質(zhì)量較高，產(chǎn)生偏倚風(fēng)險(xiǎn)較小[10]。

計(jì)量資料提取或轉(zhuǎn)化為基線改變值均值及標(biāo)準(zhǔn)差。生存資料的數(shù)據(jù)提取依據(jù)Tierney等[11]的研究報(bào)道，其中Kaplan-Meier曲線的數(shù)據(jù)采用連續(xù)取點(diǎn)法[12]并借助Engauge Digitizer 10.11軟件(軟件下載地址：http://digitizer.sourceforge.net/)提取。應(yīng)用Tierney等[11]提供的電子表格程序?qū)⑸鏀?shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為特定格式。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用Stata 14.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料和生存資料分別以均數(shù)差(weighted mean difference，WMD)或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(standardized mean difference，SMD)和風(fēng)險(xiǎn)比(hazard ratio，HR)作為效應(yīng)量。通過(guò)χ2檢驗(yàn)(檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05)與異質(zhì)性指標(biāo)I2(判斷標(biāo)準(zhǔn)I2=50%)判斷研究間的異質(zhì)性，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果陰性(α≥0.05,I2≤50%)選用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，反之選用隨機(jī)效應(yīng)模型(效應(yīng)模型檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05)。進(jìn)行亞組分析或敏感性分析討論異質(zhì)性來(lái)源。敏感性分析采用剔除法。發(fā)表偏倚采用Egger法，P<0.05表明有潛在發(fā)表偏倚，進(jìn)行剪補(bǔ)法以判斷潛在發(fā)表偏倚對(duì)結(jié)果真實(shí)性產(chǎn)生的影響。

2 結(jié) 果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 最終納入13項(xiàng)RCT研究，共1 936例患者，其中BCAA組1 006例，對(duì)照組930例。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2納入研究基本特征與偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 納入研究的基本特征見(jiàn)表1。納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果見(jiàn)表2，評(píng)估結(jié)果10項(xiàng)為高質(zhì)量研究，3項(xiàng)為低質(zhì)量研究。

2.3Meta分析結(jié)果

2.3.1營(yíng)養(yǎng)參數(shù)

2.3.1.1血清白蛋白 納入11項(xiàng)RCT研究[5-6,8,13,15-21]，各項(xiàng)研究間存在異質(zhì)性(I2=60.2%，P=0.005)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，Meta分析結(jié)果顯示，BCAA組血清白蛋白水平高于對(duì)照組(WMD=1.49 g/L，

95%CI0.98 g/L～2.00 g/L，P<0.001),見(jiàn)圖2。敏感性分析顯示異質(zhì)性主要來(lái)源于1篇文獻(xiàn)[13]，排除該項(xiàng)研究后異質(zhì)性顯著下降，固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示(WMD=1.08 g/L，95%CI0.79 g/L～1.37 g/L，P<0.001)。Egger檢驗(yàn)結(jié)果顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.07)，不存在潛在的發(fā)表偏倚(P=0.070),見(jiàn)圖3。

2.3.1.2血漿氨基酸譜 納入6項(xiàng)RCT研究[5,8,16-17,19,21]，各項(xiàng)研究間存在異質(zhì)性(I2=76.3%，P=0.001)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，Meta分析結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，BCAA組患者血漿氨基酸譜顯著改善(SMD=0.55,95%CI0.15～0.94，P=0.007)，見(jiàn)圖4。敏感性分析顯示結(jié)果穩(wěn)定。Egger檢驗(yàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.263)，無(wú)發(fā)表偏倚。

2.3.1.3上臂肌圍 納入4項(xiàng)RCT研究[7,13-15]，各研究間異質(zhì)性小(I2=0.0%，P=0.662)，采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，Meta分析結(jié)果顯示，BCAA組上臂肌圍較對(duì)照組增加(WMD=0.56 cm，95%CI0.20 cm～0.93 cm，P=0.003)，見(jiàn)圖5。剔除法敏感性分析顯示結(jié)果不穩(wěn)定。Egger檢驗(yàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.914)，無(wú)發(fā)表偏倚。

2.3.2無(wú)事件生存率 納入5項(xiàng)RCT研究[6-8,16,20]，各研究異質(zhì)性小(I2=0.0%，P=0.804)，采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，Meta分析結(jié)果顯示，BCAA組事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯低于對(duì)照組(HR=0.65，95%CI0.52～0.83，P<0.001)，見(jiàn)圖6。敏感性分析顯示結(jié)果穩(wěn)定。Egger檢驗(yàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.309)，無(wú)發(fā)表偏倚。

表1 各納入研究的基本特征

T：BCAA組；C：對(duì)照組；BCAA：支鏈氨基酸；*文獻(xiàn)中平均年齡

表2 納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估-改良Jadad量表

3 討 論

血清白蛋白水平是反映機(jī)體蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)之一。研究報(bào)道BCAA能激活哺乳動(dòng)物雷帕霉素信號(hào)靶點(diǎn)，增加真核啟動(dòng)因子4E-結(jié)合蛋白-1和核糖體蛋白S6激酶的產(chǎn)生，從而上調(diào)白蛋白的合成[22]。本研究Meta分析結(jié)果顯示，肝硬化患者進(jìn)行長(zhǎng)期BCAA腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能有效改善血清白蛋白水平。Habu等[18]及Nishiguchi和Habu[23]的研究提示失代償期以及BTR<4的代償期肝硬化患者口服補(bǔ)充BCAA可能有助于維持血清白蛋白水平，而對(duì)BTR≥4的代償期患者無(wú)顯著效果[18,23]。

血漿氨基酸譜有助于評(píng)估肝硬化患者的預(yù)后[24]。Olde Damink等[25]研究發(fā)現(xiàn)，消化道出血后的BCAA拮抗可能與肝性腦病發(fā)生有關(guān)。一項(xiàng)前瞻性研究將肝硬化患者按Fischer比分為3組，隨訪發(fā)現(xiàn)Fischer比越低，累積生存率越低[26]。此外，BTR可用于預(yù)測(cè)1年后血清白蛋白水平[9]，也對(duì)預(yù)測(cè)肝硬化患者的預(yù)后有幫助[27]。這些數(shù)據(jù)表明，氨基酸失衡、Fischer比或BTR降低均是肝病進(jìn)展的標(biāo)志，糾正這一比值可能對(duì)晚期肝病具有治療潛力。本研究Meta分析結(jié)果說(shuō)明，長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充BCAA能升高肝硬化患者血液BCAA水平或降低AAA水平，改善患者血漿氨基酸分布失衡的狀況。

BCAA：支鏈氨基酸

圖3 血清白蛋白指標(biāo)敏感性分析(3A)與發(fā)表偏倚檢驗(yàn)(3B)

BCAA：支鏈氨基酸

BCAA：支鏈氨基酸

BCAA：支鏈氨基酸

能量不足可導(dǎo)致肌肉質(zhì)量降低，肌肉減少癥與肝硬化患者預(yù)后不良有關(guān)[28]。本研究Meta分析結(jié)果顯示，長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充BCAA對(duì)上臂肌圍有改善作用。近年來(lái)研究表明，輕度運(yùn)動(dòng)可能通過(guò)上調(diào)骨骼肌中的氨基酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白增強(qiáng)BCAA的作用[29]。

本研究中無(wú)事件生存患者指未發(fā)生病情惡化相關(guān)事件(包括肝衰竭進(jìn)展、食管或胃靜脈曲張破裂、肝癌)和死亡，并依從分配干預(yù)措施至研究結(jié)局的患者。本研究Meta分析證明長(zhǎng)期BCAA腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可以預(yù)防或延緩肝硬化患者發(fā)生不良結(jié)局事件，提高累積無(wú)事件生存率，改善預(yù)后。在一項(xiàng)歷史對(duì)照臨床研究中發(fā)現(xiàn)補(bǔ)充BCAA可以延長(zhǎng)肝硬化患者的生存期[30]。另一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)2年的研究多因素分析表明補(bǔ)充BCAA是預(yù)防肝癌發(fā)生和死亡的獨(dú)立影響因素[31]。近年來(lái)大量基礎(chǔ)研究逐漸闡明BCAA的作用機(jī)制。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，BCAA可以抑制肝細(xì)胞凋亡[32]，促進(jìn)其再生[33]，維持肝功能?？诜a(bǔ)充BCAA還有助于恢復(fù)天然免疫反應(yīng)，降低失代償期肝硬化患者感染風(fēng)險(xiǎn)[34]。此外，BCAA飲食可下調(diào)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的表達(dá)，直接抑制肝癌細(xì)胞的生長(zhǎng)[35]。

總之，長(zhǎng)期BCAA腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可有效改善肝硬化患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，特別是血清學(xué)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo),升高血清白蛋白水平，調(diào)整血漿氨基酸譜，并提高患者無(wú)事件生存率，改善預(yù)后。受納入研究數(shù)量和質(zhì)量限制，上述結(jié)論尚待更多高質(zhì)量的研究予以驗(yàn)證。