李清萍

(江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，南昌 330006)

目前慢性腎臟病是全球比較棘手的疾病，西醫(yī)采取降壓、降糖、降尿酸等治療原發(fā)性疾病為主，雖然取得一定效果和作用，但患者仍然避免不了透析治療。隨著中醫(yī)藥在慢性腎臟病的治療中遂漸推廣，如尿毒清、腎衰寧等中成藥已被大量運用，對慢性腎臟病的中醫(yī)病機認(rèn)識也越來越重要。我們將慢性腎臟病致病因素、危險因素及其這些因素產(chǎn)生的病理產(chǎn)物歸屬于伏毒范疇。本文從伏毒學(xué)說、慢性腎臟病病因病機與伏毒的關(guān)系出發(fā)進一步探討慢性腎臟病的防治。

1 伏毒學(xué)說

1.1 伏毒的來源

中醫(yī)古籍早有伏邪記載?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈吩唬骸岸瑐诤?，春必溫病”，說明伏邪具有不立即發(fā)病的特點?！端貑枴岵≌撈酚涊d：“凡病傷寒而成溫者，先夏至日為病溫，后夏至日為病暑”，伏邪具有感受相應(yīng)邪氣而發(fā)病的特點。《金匱要略心典》謂：“毒，邪氣蘊結(jié)不解之謂”，闡明邪氣蘊結(jié)不解可化變成毒。《伏邪新書》曰:“感六淫而不即病，過后方發(fā)者，總謂之曰伏邪。已發(fā)者而治不得法，病情隱伏，亦謂之曰伏邪。有初感治不得法，正氣內(nèi)傷，邪氣內(nèi)陷，暫時假愈，后仍復(fù)作者，亦謂之伏邪。有已治愈，而未能盡除病根，遺邪內(nèi)伏，后又復(fù)發(fā)，亦謂之伏邪”，指出伏邪產(chǎn)生為感邪后邪氣停留或者是治療不當(dāng)?shù)纫蛩匾稹！堆蛎烈咝抡摗?“夫天地之氣，萬物之源也；伏邪之氣，疾病之源也?！狈笆撬屑膊〉氖家颉！吨嗅t(yī)大辭典》記載“所謂伏邪者，指藏于體內(nèi)而不立即發(fā)病的病邪?！眹t(yī)大師周仲瑛認(rèn)為，伏毒是潛藏人體、待時而發(fā)病理特性的毒邪。

1.2 伏毒的特性

“伏毒”是指潛藏于人體內(nèi)的致病邪氣及病理產(chǎn)物[1]，可由內(nèi)外病因所致。外感伏毒以六淫內(nèi)犯，淫邪不出，內(nèi)蘊成毒。內(nèi)生伏毒以五臟六腑失和、氣血陰陽失調(diào)導(dǎo)致濕濁、痰瘀、熱毒等病理產(chǎn)物產(chǎn)生，濕濁、痰瘀、熱毒等內(nèi)積于體內(nèi)，潛伏于臟腑經(jīng)絡(luò)，暗耗氣血。伏毒潛留早期處于正氣無力抗邪，邪毒難傷其正的狀態(tài)，癥狀尚不明顯，病情具有一定隱匿性。伏毒內(nèi)停臟腑暗耗精血，加重正氣虧虛，導(dǎo)致伏毒纏綿難愈。濕濁、痰瘀、熱毒等病理產(chǎn)物往往相互雜合，內(nèi)附血脈，蘊結(jié)成形，形成微型癥積。伏毒內(nèi)蓄，遇到誘因病情變化迅速，嚴(yán)重可危及生命。伏毒隱蔽、纏綿、暗耗、相兼、蘊結(jié)、多變，廣泛的致病特點與慢性腎臟病的發(fā)病及并發(fā)癥極為相似[2]。

2 慢性腎臟病病因與伏毒關(guān)系

多種因素均可導(dǎo)致慢性腎臟病的發(fā)生，如代謝性因素、高血壓、感染、血栓性因素、腫瘤、自身免疫性因素、遺傳性和先天性因素。先天性腎動脈狹窄、1型糖尿病、多囊腎、遺傳性腎炎、狼瘡性腎病引起的慢性腎臟病與遺傳因素密切相關(guān)，實乃先天稟賦薄弱而遺傳胎中。而代謝性因素(如高尿酸性腎病)、高血壓腎病、血栓性腎病、多發(fā)性骨髓瘤性腎病等所致的慢性腎臟病，以感受后天伏毒所致。早期慢性腎臟病癥狀輕微甚至無癥狀，往往發(fā)現(xiàn)時已是終末期腎衰竭，這與伏毒伏而不覺和發(fā)時始顯的特性相似。慢性腎臟病的進展存在著許多危險因素，如吸煙、飲酒、三高等，危險因素的存在導(dǎo)致伏毒的致病力加強；慢性腎臟病患者長期處于營養(yǎng)不良，導(dǎo)致人體正氣虧乏、防邪屏障不固、伏毒易侵犯人體，這些危險因素的存在似于伏毒氤氳、暗耗的過程。高血壓、高尿酸導(dǎo)致腎損害，而腎損害又會引起腎性高血壓、高尿酸等，這與伏毒雜合性相似。慢性腎臟病不僅有外邪致病還有內(nèi)傷致病，內(nèi)外交織導(dǎo)致慢性腎臟病病情復(fù)雜。研究表明，慢性腎臟病普遍處于一種微炎癥狀態(tài)，微炎癥持續(xù)損害腎小球、腎小管，最終使腎臟組織結(jié)構(gòu)破壞和功能衰退。微炎癥似于中醫(yī)的伏毒，伏而不顯現(xiàn)。微炎癥狀態(tài)不僅損害腎臟，還可導(dǎo)致全身其他部位損害，這似于伏毒致病廣泛的特點。慢性腎臟病反復(fù)發(fā)作，屢發(fā)屢中，這與伏毒致病纏綿難愈的特點相合，可見伏毒貫穿慢性腎臟病病理發(fā)展的整個過程。

3 慢性腎臟病病機與伏毒的關(guān)系

目前許多醫(yī)家對慢性腎臟病的病機有著不同的認(rèn)識。郭登洲[4]認(rèn)為，慢性腎臟病病機為本虛標(biāo)實,本在脾腎兩虛,標(biāo)在水濕、濁毒、瘀血、敗精及溺毒。皮持衡[5]認(rèn)為，慢性腎臟病病機為虛、濕、瘀、毒。楊霓芝[6]認(rèn)為，慢性腎臟病病機為本虛標(biāo)實,脾虛腎虛為本,水濕血瘀為標(biāo)。趙紀(jì)生[7]認(rèn)為，風(fēng)濕二邪是慢性腎臟病的始發(fā)因素。宋淵杰[8]認(rèn)為，慢性腎臟病的病機為瘀熱。我們結(jié)合各家學(xué)說及臨床學(xué)習(xí)認(rèn)為，慢性腎臟病的病機為伏毒內(nèi)蘊，伏毒包括濕濁、痰瘀、熱毒，虛是慢性腎臟病的始因，也是伏毒產(chǎn)生的主要因素。慢性腎臟病病位在脾腎，腎為水臟主津液，若腎氣虧乏、氣化無力致水液停聚；慢性腎臟病發(fā)生發(fā)展或多或少伴發(fā)水腫，《內(nèi)經(jīng)》病機十九條記載：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！逼⑻搫t失健運，水液運化無力，導(dǎo)致水濕內(nèi)停于機體，犯于四肢可見水腫。水濕內(nèi)蘊，煉津成濁，導(dǎo)致濕濁蘊結(jié)、濕濁蘊蓄不解釀為濕熱。濁耗津成痰，導(dǎo)致痰濁化生，痰濁性黏滯易阻氣機，氣不行則血不暢，導(dǎo)致瘀血內(nèi)生。瘀血阻滯，血脈失暢，加重氣滯，氣行則水行，氣滯則水滯，惡性循環(huán)導(dǎo)致濕濁、痰瘀交織為病。腎與膀胱相表里，腎失氣化及蒸騰，使小便失利，人體正常代謝產(chǎn)物無法排出。代謝產(chǎn)物屬于生理物質(zhì)，過多積于人體則產(chǎn)生毒害作用。代謝產(chǎn)物以濕毒為主，濕濁、痰瘀內(nèi)伏機體久而化變?yōu)槎拘?，邪伏腎臟，毒損腎臟。濕濁、痰瘀、熱毒并不是單獨致病，往往是相互夾雜、相互影響，潛伏腎絡(luò)久而導(dǎo)致腎臟衰竭。

4 慢性腎臟病從伏毒角度治療

慢性腎衰病處于伏毒潛留狀態(tài)，伏毒的隱匿性、纏綿性、暗耗性、雜合性、蘊結(jié)性、多變性使得慢性腎臟病治療具有難治性。慢性腎臟病多病程較長，涉及多個臟腑，臟腑虧虛較為明顯，故補益以恢復(fù)臟腑功能具有一定的難度，這也是伏毒潛藏的主要因素。伏毒不僅是病理產(chǎn)物也是致病因素，又加重臟腑虛損，互為因果導(dǎo)致惡性循環(huán)。

4.1 扶正袪毒

“正氣存內(nèi),邪不可干?！狈镜漠a(chǎn)生本質(zhì)是正虛虧虛。扶正以恢復(fù)臟腑氣血健運，使伏毒化生無源。有研究表明，慢性腎臟病3～5期的證候以脾腎氣虛為主[9]。慢性腎臟病的正虛以脾腎二臟虧虛為主。而古籍也記載脾腎安則疾病不生。若腎臟虧虛，蒸氣失常，易致小便不利，重則癃閉。腎失固攝，精微外泄，加重臟腑虧虛。腎為一身陰陽之根本，腎陰腎陽匱乏則全身臟腑功能皆失調(diào)，伏毒病理產(chǎn)物則隨處可生。脾主運化，化精微、運水氣，若脾臟虧損，不僅出現(xiàn)貧血、營養(yǎng)不良，還導(dǎo)致水液及代謝產(chǎn)物不得外出而出現(xiàn)水腫及毒素蓄積，故扶正當(dāng)扶脾腎二臟。脾腎和、正氣足則伏毒無從化變，臨床常用山藥、黃芪、山茱萸補益脾腎，以保護腎功能。《本草綱目》記載山藥具有“益腎氣，健脾胃”，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，山藥多糖可以調(diào)節(jié)血糖、改善脂代謝，促進微循環(huán)和增加腎供血量，降低脂質(zhì)在腎實質(zhì)和腎間質(zhì)的沉積以及微血栓的形成進而改善腎功能，延緩慢性腎臟病的進展[10]。而使用山藥往往加補氣之品，黃芪和山藥配伍微粉對糖尿病大鼠治療后，明顯降低血糖和血清尿素氮、肌酐水平，減少尿微量白蛋白的排泄，腎臟病理學(xué)得到改善，延緩腎臟病的進展[11]?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，黃芪[12]能夠降低肌酐清除率，減少24 h尿蛋白定量，增加血紅蛋白和血清白蛋白含量，改善CKD患者貧血、營養(yǎng)不良等癥狀。山茱萸有補腎固澀的作用，研究發(fā)現(xiàn)山茱萸提取物可以通過抑制氧化應(yīng)激，減輕腎臟病理學(xué)改變，保護腎組織[13]。

4.2 祛邪除毒

祛邪的目的是除去內(nèi)外伏毒，使?jié)摲K腑的伏毒驅(qū)除，恢復(fù)臟腑功能。慢性腎臟病以濕濁、痰瘀、熱毒等伏毒產(chǎn)物蓄積為主。在治療上需采用利濕消濁、活血化痰、清熱解毒之法。在慢性腎臟病1～2期主要以活血化瘀為主，此時濕濁、熱毒并不甚。慢性腎臟病3～4期濕濁、痰瘀逐漸成為主要病機，這時期以除濕化濁、消痰散瘀為主。慢性腎臟病5期邪毒熾盛，濕濁、痰瘀、熱毒交織，以泄?jié)嵬ǜ⑶鍩峤舛?、活血消癥為主。1～5期皆有不同程度的瘀血存在，治療當(dāng)全程活血化瘀。慢性腎臟病以活血、和血為主，慎用破血之品，易損腎絡(luò)而致出血。臨床中慢性腎臟病常用的活血藥有丹參、澤蘭、牛膝、三七、赤芍、白芍?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，丹酚的多種成分可以延緩腎纖維化進展[14]。研究表明，澤蘭降低炎癥水平從而減輕腎損害[15]。牛膝多糖能通過下調(diào)TGF-β1的水平從而保護腎臟[16]。身為水臟，慢性腎臟病常伴濕濁為患?！额惤?jīng)》：“上焦不治，則水泛高原；中焦不治，則水留中脘；下焦不治，則水亂二便。”故祛濕當(dāng)以部位選藥。若在上焦選竹葉、杏仁、桔梗之品，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，竹葉提取物對糖尿病引起的腎病具有保護作用[17]。若濕濁阻滯中焦常選用茯苓、白術(shù)、陳皮、半夏、草果等?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，茯苓多糖能改善大鼠的腎間質(zhì)纖維化[18]。若濕聚下焦常選用車前子、薏苡仁、玉米須等，現(xiàn)代研究認(rèn)為，薏苡仁油具有抗腎間質(zhì)纖維化的作用[19]。若濕邪化熱，常常加白花舌蛇草、積雪草、六月雪。積雪草在降尿蛋白、降尿酸、尿素、血肌酐有明顯的效果，還能延緩腎纖維化進展[20]。濕濁、痰瘀、熱毒等蓄積，采用通服泄?jié)峤舛局?。大黃具有通服泄?jié)岬淖饔茫芯堪l(fā)現(xiàn)大黃可從多方面抑制腎間質(zhì)纖維化，延緩慢性腎臟病進展[21]。

4.3 多途徑治療

慢性腎臟病涉及氣、血、陰、陽虛衰及濕濁、痰瘀、熱毒等伏毒病理產(chǎn)物蓄積、交織，是導(dǎo)致慢性腎臟病纏綿難控的焦點。在針對性的治療時，既不能采用單一的補益，也不可單一的驅(qū)毒，要注重補虛及驅(qū)毒結(jié)合。由于慢性腎臟病病情錯綜復(fù)雜，處方用藥時往往1組處方難以面面俱到。為提高療效，我們提出交替治療，即2組方隔日或隔周給病人服下，這樣更能充分地祛除體內(nèi)伏毒。臨床中我們也可以采用多種途徑并行，如口服、靜脈給藥、保留灌腸并結(jié)合針灸治療、穴位貼敷等內(nèi)外結(jié)合，提高治療效果，延緩慢性腎臟病進展。

圖1顯示，通過對伏毒致病特點的梳理及與慢性腎臟病發(fā)病特點項對比，不難發(fā)現(xiàn)慢性腎臟病病因病機與伏毒的特性及致病特點有極其相似之處。從伏毒的角度讓我們對慢性腎臟病病因病機有著更深刻的認(rèn)識。從伏毒的概念我們可以認(rèn)識到伏毒不是單一的致病因素或病理產(chǎn)物，它是多種致病因素或病理產(chǎn)物的總稱。伏毒的產(chǎn)生以正虛為根本，故治療當(dāng)不忘補益，在補益的同時防毒邪流寇，正邪兼顧、多途徑給藥是驅(qū)除慢性腎臟病伏毒內(nèi)蘊的重要方式。本文通過伏毒認(rèn)識慢性腎臟病病因病機，希望能為慢性腎臟病的治療提供一定的思路。

圖1 慢性腎臟病與伏毒關(guān)系比較