肖黨生，楊介鉆，方 輝

(1. 浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院干部科，杭州 310003； 2. 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院傳染病診治國家重點實驗室，杭州 310003； 3. 浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科，杭州 310031)

以何種方式實現(xiàn)中醫(yī)現(xiàn)代化？不少學(xué)者提出了新觀點，并從系統(tǒng)生物學(xué)[1]、循證醫(yī)學(xué)[2]、轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)[3-4]、精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)[5-6]、大數(shù)據(jù)[7]等角度進(jìn)行了有益的探討和嘗試。中醫(yī)基礎(chǔ)理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡稱《內(nèi)經(jīng)》)，臨床實踐基礎(chǔ)是《傷寒論》。張仲景的《傷寒論》構(gòu)建了《內(nèi)經(jīng)》與臨床實踐之間的橋梁，創(chuàng)立了百余首有效方劑，被后世醫(yī)家奉為經(jīng)典著作。中醫(yī)現(xiàn)代化過程中需要結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論理解《傷寒論》。近些年來，很多新穎觀點被提出，如：氣的生理學(xué)本質(zhì)就是能量代謝過程[8]，氣機(jī)的運行過程就是能量物質(zhì)在人體和細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行氧化釋能的過程，這些新觀點有利于從人體、細(xì)胞以及葡萄糖氧化過等多個角度認(rèn)識和理解陰陽五行學(xué)說[9-10]。在此，將利用這些新穎點來探討《傷寒論》中太陽病的現(xiàn)代生理學(xué)基礎(chǔ)。

1 中西醫(yī)結(jié)合過程中的理論模型

圖1～4顯示，建立合適的理論模型，將理論模型與實踐進(jìn)行結(jié)合，這是現(xiàn)代科學(xué)研究方法之一。一些學(xué)者也提出建立中西醫(yī)結(jié)合理論模型[11]。以能量代謝為核心，可以構(gòu)建2個新型理論模型，一個是細(xì)胞內(nèi)的代謝模型，一個是人體中的代謝模型。在這2個模型中，中醫(yī)的氣一元論有了新的詮釋[12-13]，即人體和細(xì)胞內(nèi)的所有代謝過程都可以簡化成為能量物質(zhì)氧化形成代謝終產(chǎn)物的過程[8]，這是化氣過程，歸屬于陽。細(xì)胞通過基因表達(dá)構(gòu)建自身結(jié)構(gòu)，實現(xiàn)蛋白質(zhì)更新，并為能量代謝過程提供蛋白酶[14]。在細(xì)胞中，維持能量代謝過程和基因表達(dá)過程順利進(jìn)行的因素，包括能量物質(zhì)的供應(yīng)，氧氣的供應(yīng)，蛋白質(zhì)的更新，能量釋放以及代謝終產(chǎn)物的釋放等5個因素。以這5個因素為核心所形成的5條代謝通路就形成了五行[10,14]。在人體中，干細(xì)胞分通過裂分化過程構(gòu)建人體生理結(jié)構(gòu)，維持體細(xì)胞更新，并為人體內(nèi)的能量代謝過程提供細(xì)胞學(xué)基礎(chǔ)[15]，歸屬于陰。干細(xì)胞分裂分化過程受到細(xì)胞中基因表達(dá)過程的調(diào)控，并成為基因在人體內(nèi)發(fā)揮其生理功能的中介和橋梁。在人體中，維持整個能量代謝過程和干細(xì)胞分裂分化過程順利進(jìn)行的因素，包括食物消化與吸收、氧氣的吸入、代謝終產(chǎn)物的排泄、能量的釋放以及干細(xì)胞動員、激活等5個基本因素，以這5個因素為核心形成的代謝通路就構(gòu)成了人體內(nèi)五行的生理學(xué)基礎(chǔ)[15]。

圖1 細(xì)胞內(nèi)代謝過程模式圖

圖2 人體內(nèi)代謝過程模式圖

圖3 細(xì)胞內(nèi)五行學(xué)說示意圖

圖4 人體內(nèi)五行學(xué)說示意圖

《傷寒論》是以六經(jīng)為基礎(chǔ)的臨床辨證治療體系。在中醫(yī)發(fā)展歷史中，眾多醫(yī)家提出了對六經(jīng)的見解。最近網(wǎng)上有人統(tǒng)計，對六經(jīng)的理解不下40余種。圖1、2中的模型帶來了對中醫(yī)六經(jīng)的新認(rèn)識。中醫(yī)六經(jīng)是以陰陽為核心，即以化氣和成形過程為核心，每個過程一分為三就可以建立六經(jīng)理論。如在人體中，能量代謝過程和干細(xì)胞分裂分化過程是整個人體生命現(xiàn)象的核心，這兩個過程進(jìn)行細(xì)分就形成六經(jīng)：食物的消化和吸收屬陽明，能量物質(zhì)的轉(zhuǎn)運轉(zhuǎn)化屬少陽，能量物質(zhì)的氧化及代謝終產(chǎn)物的排泄屬太陽；干細(xì)胞存儲屬少陰，干細(xì)胞動員、激活并分裂分化形成體細(xì)胞的過程屬厥陰，體細(xì)胞吸收能量物質(zhì)進(jìn)行各自能量代謝過程，并在完成代謝過程后死亡降解的過程屬太陰。細(xì)胞內(nèi)的各種代謝也都是以能量代謝過程和基因表達(dá)過程為核心，這2個過程細(xì)分后也可以形成六經(jīng)：能量物質(zhì)的形成和吸收屬陽明；進(jìn)入細(xì)胞后能量物質(zhì)的轉(zhuǎn)換和代謝屬少陽；能量物質(zhì)的氧化和代謝終產(chǎn)物的排泄屬太陽；遺傳信息的存儲屬少陰；遺傳信息復(fù)制、轉(zhuǎn)錄、翻譯合成蛋白質(zhì)的過程屬厥陰；蛋白質(zhì)同能量物質(zhì)結(jié)合行使其生理功能，并在完成其生理功能后失活降解過程屬太陰。

2 太陽經(jīng)的生理學(xué)基礎(chǔ)及意義

人體是多細(xì)胞的生命個體。細(xì)胞內(nèi)以生化反應(yīng)為基礎(chǔ)，形成了眾多的代謝通路，這些通路的總方向是將能量物質(zhì)氧化成代謝終產(chǎn)物并釋放熱量(如圖2、圖4)。生化反應(yīng)的基本原則之一是代謝終產(chǎn)物的移除有利于生化反應(yīng)的順利進(jìn)行。按照這一原則，代謝終產(chǎn)物的排泄成為維持人體和細(xì)胞內(nèi)代謝過程順利進(jìn)行的重要因素。人體內(nèi)代謝終產(chǎn)物包括水、二氧化碳、尿素、尿酸等一般性代謝終產(chǎn)物，也包括膽紅素、尿膽元、膽汁酸、毛發(fā)、指趾甲、皮膚角蛋白等特異性代謝終產(chǎn)物。人體排泄這些代謝終產(chǎn)物的途徑，包括糞便、尿液、汗液、呼吸道以及皮膚脫屑等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對上述代謝終產(chǎn)物和熱量的排泄過程研究很深入，也存在一些盲點，解除這些盲點可以推動中醫(yī)現(xiàn)代化的進(jìn)程。

2.1 水液攜帶熱能散失改變了“水曰潤下”的現(xiàn)象，是“火旺侮水”的生理基礎(chǔ)

在地球上，重力作用使得物體有向下運行的趨勢。人體中的代謝終產(chǎn)物同樣具有這種趨勢，即代謝終產(chǎn)物應(yīng)該從頭部開始并逐漸向下匯聚，最終由人體下半部排出體外，這也許是“水曰潤下”的生理學(xué)基礎(chǔ)。但現(xiàn)實的情況并非完全如此，熱能改變代謝終產(chǎn)物的下行趨勢。細(xì)胞和人體內(nèi)的能量物質(zhì)氧化過程中伴有能量釋放，這些能量部分以機(jī)械能的方式得以釋放，成為細(xì)胞爬行、人體行走、說話、呼吸運動、心跳等機(jī)械運動的能量來源，更多的能量是以熱能方式進(jìn)行釋放。在細(xì)胞中，水分子的分子量最小，化學(xué)性質(zhì)最穩(wěn)定，根據(jù)物理學(xué)中的能量公式E=1/2MV2，水分子就成為攜帶熱能的重要分子。細(xì)胞內(nèi)其他分子所攜帶的熱能也可以通過碰撞作用傳遞給水分子，水分子攜帶熱能離開細(xì)胞就成為推動細(xì)胞內(nèi)生化反應(yīng)的原動力，也是推動人體內(nèi)各種代謝過程順利進(jìn)行的原動力。人體中由于熱能的驅(qū)動，水分子在排泄過程中不同程度地喪失了下行趨勢，即從足部細(xì)胞開始，細(xì)胞釋放出來的熱量推動水分子匯聚上行，形成一種蒸騰現(xiàn)象。熱量的散失屬于火行，水分子排泄屬于水行[10,14-15]。水分子攜帶熱量蒸騰的現(xiàn)象就是“水克火”的生理基礎(chǔ)，而熱能改變水分子的下行趨勢就是“火旺侮水”的生理學(xué)基礎(chǔ)。

2.2 人體水液攜帶熱能排泄所形成的4個排泄平面

水分子攜帶熱能由下而上的運動過程中形成4個排泄平面。第一個平面是足底皮膚。這個平面是人體排泄的起始平面，機(jī)體在這個平面以汗液的形式進(jìn)行排泄；第二個是腎臟排泄平面。在這一平面，人體以尿液的形式排泄大量水分和水溶性代謝終產(chǎn)物，如尿素(分子量60)、尿酸(分子量162)以及其他小分子的水溶性有機(jī)物以及無機(jī)鹽等。這一平面排泄的代謝終產(chǎn)物數(shù)量最大、種類最多。第三個是肺臟排泄平面，包括口鼻。機(jī)體在這個平面主要排泄水和二氧化碳(分子量44)；最后一個排泄平面就是頭頸部皮膚，即機(jī)體通過發(fā)汗的方式排泄水分和無機(jī)鹽，這個平面也是人體代謝終產(chǎn)物排泄的最末端。

人體內(nèi)的能量代謝過程處于穩(wěn)態(tài)時，4個排泄平面處于一種平衡狀態(tài)；人體產(chǎn)熱增加將更有力地推動水分子上行，使得肺部及頭頸部水液排泄增多，發(fā)汗增加；人體內(nèi)的產(chǎn)熱減少，推動水分上行的能力就會減弱，頭頸部水液排泄能力下降，發(fā)汗就隨之減少。聯(lián)系手足太陽經(jīng)的走行可以這樣認(rèn)為，整條太陽經(jīng)的走行表述了人體中代謝終產(chǎn)物尤其是水液的排泄趨勢，這個趨勢是從手指開始，上行于頭部后再沿背部一直走到足小趾外側(cè)。人體內(nèi)熱能釋放和散失過程改變水液排泄趨勢，形成熱能推動水液逆太陽經(jīng)走行而進(jìn)行排泄和散失的現(xiàn)象。

現(xiàn)代生理學(xué)也明確指出，人體熱量喪失的途徑包括輻射、對流、傳導(dǎo)3種物理方式和發(fā)汗，這4種方式保持平衡狀態(tài)，維持人體體溫的恒定。傳導(dǎo)和輻射散熱與溫度差相關(guān)，對流散熱方式與空氣流動有關(guān)，即與風(fēng)密切相關(guān)，這些散熱方式將有助于論述太陽經(jīng)的生理意義以及太陽病的形成機(jī)理。

2.3 水液攜帶熱能散失的生理學(xué)意義

熱能蒸發(fā)水液上行有著重要的生理意義。首先有利于代謝終產(chǎn)物排泄。腎臟平面以下部位所產(chǎn)生的代謝終產(chǎn)物溶解于上行的水液之后才能抵達(dá)腎臟進(jìn)行排泄。其次，水液將攜帶能量物質(zhì)或者水谷精微上行滋養(yǎng)位于人體上半身的細(xì)胞。最后，水液上行過程中還將協(xié)助干細(xì)胞遷徙到各個組織器官后進(jìn)行分裂分化，形成相應(yīng)的體細(xì)胞，實現(xiàn)體細(xì)胞的更新。

現(xiàn)代生理學(xué)認(rèn)為，人體水液運行與人體的循環(huán)系統(tǒng)密切相關(guān)。在此可以這樣認(rèn)為，一是人體的循環(huán)系統(tǒng)順應(yīng)了人體內(nèi)水熱上行趨勢，是水熱上行的實現(xiàn)途徑之一；二是人體臟腑五行劃分中，心血管系統(tǒng)同樣是劃入火行之中[15]。

2.4 水熱排泄與太陽經(jīng)循行路線之間的關(guān)系

太陽經(jīng)在人體背部走行中分布很多腧穴，這些腧穴幾乎按照人體內(nèi)臟解剖位置依次排列。古代醫(yī)家如何構(gòu)建這種排列順序？從水熱排泄角度或許可以得到解釋。組織器官是由細(xì)胞構(gòu)成，細(xì)胞在行使生理功能的過程中，釋放的熱能必然推動代謝終產(chǎn)物離開細(xì)胞以及周圍組織器官，這樣細(xì)胞才能正常進(jìn)行代謝，組織器官才能發(fā)揮正常的生理功能。如果將人體放置于俯臥位，即哺乳動物所處的一種爬行狀態(tài)，這時就可以看出，臟腑在行使自身生理功能過程中所釋放出來的代謝終產(chǎn)物可以在熱能推動下垂直向背部太陽經(jīng)的方向運行、匯聚和排泄，這就在人體背面形成相應(yīng)臟腑的投影或者相應(yīng)的投射點，這些投射點就是太陽經(jīng)上的腧穴。從這個角度來看，對這些投射點(腧穴)的合理刺激，改變這些投射點水液和熱能排泄?fàn)顟B(tài)也就可以調(diào)整內(nèi)在臟腑功能了。

由此可以這樣認(rèn)為，內(nèi)臟的生理代謝活動正常時，內(nèi)臟細(xì)胞釋放出來的能量將推動代謝終產(chǎn)物(包括水液等)向人體背部太陽經(jīng)或者向以泌尿系統(tǒng)為主的人體排泄器官運行，最終在太陽經(jīng)中進(jìn)行匯聚后排泄。太陽經(jīng)的循行暗示了人體臟腑水熱散失的具體途徑。

3 太陽經(jīng)的生理功能與太陽病提綱證

《傷寒論》中的太陽病有三章178條，占全書條文的1/3左右。在張仲景時代，著述非常困難，《傷寒論》在寫作過程中只能以最簡明、最核心的詞語表述證候及病機(jī)，很多兼有癥狀未能得到描述，機(jī)理也未進(jìn)行闡述。明確太陽經(jīng)的生理學(xué)基礎(chǔ)，就可以更為清楚地闡述太陽病所涉及的疾病、疾病相關(guān)癥狀以及各種證型。

“太陽之為病，脈浮，頸項強(qiáng)痛而惡寒?！边@是太陽病的提綱證。張仲景為何將這些癥狀作為太陽病的提綱證？結(jié)合太陽經(jīng)的生理或許能夠理解張仲景的用意。太陽經(jīng)的生理學(xué)基礎(chǔ)是臟腑在代謝過程產(chǎn)生的水液及代謝終產(chǎn)物在熱能推動下由下向上、從腹面向背面運行、排泄。從這個角度來看，太陽病總體上可以分為水液喪失是否存在障礙，熱能喪失是否存在障礙，內(nèi)在臟腑功能是否存在障礙。上述3個方面疾病分別與太陽病提綱證相應(yīng)：即水液散失失常-頸項強(qiáng)痛；熱能散失失常-惡寒；臟腑功能失常-脈浮。

3.1 水液散失障礙與頸項強(qiáng)痛

從太陽經(jīng)的生理功能來看，其本質(zhì)是熱量推動水液蒸騰的過程，這個過程的末端就在于頭頸部?！邦i項強(qiáng)痛”表明水液和能量散失過程的末端出現(xiàn)瘀阻。頸項強(qiáng)痛也可以沿太陽經(jīng)向下延伸，進(jìn)而出現(xiàn)整個背部的強(qiáng)痛。如果出現(xiàn)太陽經(jīng)行經(jīng)部位局限性強(qiáng)痛，即表明相應(yīng)臟腑出現(xiàn)水液喪失障礙和功能異常。水液排泄出現(xiàn)障礙后瘀阻在局部組織就可以導(dǎo)致水腫，這種水腫可以是難以察覺的間質(zhì)性水腫，也可以是顯性水腫，如眼瞼水腫、鼻黏膜水腫、下肢水腫、漿膜腔水腫等。從這個角度考慮，水腫出現(xiàn)都預(yù)示著太陽經(jīng)的病變，水腫形成后可以誘發(fā)炎性反應(yīng)，這或許是疼痛形成的原因。

3.2 熱能散失障礙與惡寒

人體冷感表明熱量喪失出現(xiàn)障礙。如前所述，輻射、傳導(dǎo)和對流是人體3種物理散熱過程，對流形成與風(fēng)相關(guān)；輻射傳導(dǎo)形成與人體與外界體溫差相關(guān)。傷風(fēng)導(dǎo)致人體熱能快速喪失而出現(xiàn)畏寒；傷寒導(dǎo)致人體內(nèi)熱能難以散失，熱能積存體內(nèi)后致使體溫升高，體內(nèi)外溫度差增加而導(dǎo)致惡寒。熱能在體內(nèi)蓄積后還可以迫使人體以機(jī)械能方式進(jìn)行能量釋放，臨床可以表現(xiàn)為病人煩躁不安、胡言亂語、心煩心悸、惡心嘔吐、咳嗽咳痰、深大呼吸等機(jī)械運動增加等現(xiàn)象。人體熱能全都來源于食物消化后形成的水谷精微，如果機(jī)體出現(xiàn)內(nèi)熱能蓄積過度現(xiàn)象，清胃熱、減少水谷吸收的白虎湯和大承氣湯就成為治療的選擇。

3.3 內(nèi)臟功能失常與脈浮

太陽經(jīng)中水液和熱能排泄出現(xiàn)異常后也會影響內(nèi)在臟腑水液向體表輸送。如果傷寒在表，體表水熱排泄通路受阻，內(nèi)臟的水熱就會在血管中瘀阻，這就形成浮脈。傷風(fēng)后，風(fēng)邪鼓動內(nèi)在臟腑的水熱向太陽經(jīng)過度傳輸，導(dǎo)致太陽經(jīng)上的排泄出現(xiàn)飽和，水熱傳輸過程同樣受阻，水液停于脈中而形成浮脈。人體內(nèi)在臟腑氣血強(qiáng)弱不等，太陽病中只要是氣機(jī)運行旺盛的臟腑就可以出現(xiàn)浮脈，所以《傷寒論》中太陽病只提浮脈而不提脈位。臨床實踐發(fā)現(xiàn)，浮脈出現(xiàn)的脈位有助于判斷內(nèi)在臟腑氣機(jī)亢旺狀態(tài)，治療過程中適度清解相應(yīng)臟腑郁熱則不一定為逆。太陽病忌沉脈(雙尺除外)，太陽病的沉脈表明臟腑功能出現(xiàn)嚴(yán)重異常，氣機(jī)瘀滯、瀉下或者清熱就成為禁忌。另外，如果雙手六部均不見浮脈，這就提示病邪已經(jīng)不在太陽經(jīng)上。

4 總結(jié)

“太陽寒水”是中醫(yī)學(xué)對太陽經(jīng)生理現(xiàn)象的描述。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論來看，“太陽”的含義是人體的熱能，“寒水”是人體的代謝終產(chǎn)物?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中“太陽為開”的生理學(xué)含義，就在于匯入太陽經(jīng)的代謝終產(chǎn)物和能量能夠正常散失和排泄，人體的各種代謝過程就能順利進(jìn)行。一旦外邪入侵，水熱散失障礙就形成相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。相對而言，熱能無形而為陽，水液有形而為陰，在此也可以形成這樣一個觀點：太陽病中“病發(fā)于陽”是指熱能散失障礙，“病發(fā)于陰”是指水液散失障礙，相關(guān)理念需要結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)一步的探究。