張新軍

(山西省壽陽縣人民醫(yī)院,山西 晉中045400)

高血壓腦出血是臨床嚴(yán)重的腦卒中疾病,同時(shí)也是高血壓疾病的常見并發(fā)癥[1]。高血壓腦出血多發(fā)于中老年人群,近年來該病患病率、致殘率和致死率呈不斷增加趨勢(shì)[2]。文獻(xiàn)報(bào)道,高血壓腦出血發(fā)病6 h后出血停止,可引起局部血腫及顱內(nèi)壓力升高,若不能及時(shí)治療將遺留嚴(yán)重后遺癥,甚至導(dǎo)致死亡[3]。臨床對(duì)高血壓腦出血患者需給予及時(shí)清除血腫和改善腦功能等治療。隨著微創(chuàng)技術(shù)的迅猛發(fā)展,微創(chuàng)血腫清除術(shù)被廣泛用于高血壓腦病,其中血腫穿刺適用于超早期治療,并能有效減少顱內(nèi)壓及預(yù)防腦疝形成[4]。另外,臨床不僅要重視腦水腫治療,同時(shí)還應(yīng)改善血腫周邊腦組織循環(huán)代謝,中醫(yī)活血化瘀對(duì)腦功能改善具有較好療效[5]。本研究將CT指導(dǎo)下微創(chuàng)通道技術(shù)與中醫(yī)辨證聯(lián)合用于高血壓腦出血的治療,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年1月至2018年12月壽陽縣人民醫(yī)院收治的高血壓腦出血患者94例,按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組,每組47例。對(duì)照組男25例,女22例;年齡40～75歲,平均(58.25±3.74)歲;高血壓病程2～13年,平均(6.11±2.71)年;出血部位包括腦葉28例,基底節(jié)區(qū)8例,丘腦部位11例。研究組男28例,女19例;年齡42～76歲,平均(58.45±3.50)歲;高血壓病程1～11年,平均(6.31±2.50)年;出血部位包括腦葉32例,基底節(jié)區(qū)7例,丘腦部位8例。兩組患者性別、年齡和出血部位等資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 頭顱CT檢查診斷為腦出血;發(fā)病至就診時(shí)間＜12 h;有高血壓病史,首次診治血壓低于200 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 kPa);根據(jù)《中國(guó)腦梗死中西醫(yī)結(jié)合診治指南(2017)》進(jìn)行辨證分型,包括肝陽化風(fēng)型、痰瘀阻竅型及痰熱腑實(shí)型[6];患者愿意配合,可完成隨訪。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 長(zhǎng)期服用阿司匹林、華法林等抗栓藥物者;凝血功能障礙者;近期發(fā)生活動(dòng)性出血者;合并肝腎功能不全及惡性頑固性高血壓者。

2 治療方法

兩組患者均予以常規(guī)治療,包括脫水降顱壓及預(yù)防并發(fā)癥等。14 d為1個(gè)療程,治療2個(gè)療程后,均接受為期90 d的隨訪。

2.1 對(duì)照組 采取CT引導(dǎo)下微創(chuàng)通道技術(shù)治療。選取局部麻醉,對(duì)患者頭部進(jìn)行CT定位掃查,采用2%利多卡因(成都第一藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H51021662,5 m L∶0.1 g)行局部浸潤(rùn)麻醉,根據(jù)CT檢查情況計(jì)算血腫面積,并制作立體三維圖,確定入顱方式及手術(shù)靶點(diǎn)。采用“頭部立體畫線法”在頭部標(biāo)注三維數(shù)據(jù)的相關(guān)坐標(biāo),使用手鉆依次經(jīng)過頭皮、顱骨及硬腦膜鉆微孔,選用8～14號(hào)帶金屬導(dǎo)絲的軟通道硅膠管緩慢刺入血腫中心,盡量以垂直于顱骨的方向進(jìn)行穿刺,避開顱內(nèi)重要功能區(qū)和血管區(qū)。若穿刺深度大于術(shù)前預(yù)定穿刺深度仍未至血腫區(qū),則重新核定穿刺位點(diǎn);穿刺成功后可見血性液體溢出,或低壓抽吸血凝塊。第1次抽吸量需低于血腫量的50%,隨后與引流管相連,術(shù)后12 h復(fù)查CT,了解血腫殘余量,必要情況下予以尿激酶注入引流。術(shù)后需確保引流管暢通,穿刺置管后3～5 d行CT平掃復(fù)查,待血腫引流干凈后,拔除引流管。

2.2 研究組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用中醫(yī)辨證分型治療。①肝陽化風(fēng)型：該證型患者病機(jī)主要為肝陽亢盛和風(fēng)動(dòng)化火,治宜行氣活血、活血化瘀,選用天麻鉤藤飲治療。處方：天麻、杜仲、牛膝各12 g,黃芩、桑枝、竹茹、首烏藤、干益母草、夏枯草、梔子各10 g,三七粉5 g(沖),鉤藤15 g(后下),石決明20 g。②痰瘀阻竅型：該證型患者病機(jī)主要為瘀血阻滯和腦竅不通,治療宜醒神益智、開竅豁痰,選用菖蒲郁金湯治療。處方：柴胡25 g,白芍、石菖蒲各20 g,黃芩、大黃、枳實(shí)、郁金、生姜、姜半夏、大棗各10 g。③痰熱腑實(shí)型：該證型患者病機(jī)為腑氣不通、痰熱腑實(shí),久甚成毒,治療宜活血利水、清熱通腑,選用導(dǎo)痰湯治療。處方：赤茯苓15 g,天南星、半夏、橘紅各10 g,枳實(shí)、生大黃各6 g,田三七(研磨沖兌)、甘草片各5 g,生姜3 g。每日1劑,水煎煮,早晚各服用1次。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①意識(shí)情況：采用格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)評(píng)估,總分為14分,評(píng)分越高提示意識(shí)障礙越嚴(yán)重。②日常生活能力：采用Barthel指數(shù)評(píng)估,滿分為100分,評(píng)分越高提示日常生活能力越高。③并發(fā)癥發(fā)生率：包括尿路感染、肺部感染及肝腎功能不全等。

3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院神經(jīng)功能缺損(NIHSS)改善情況評(píng)估臨床療效。治愈：病殘程度0級(jí),NHISS評(píng)分降低91%～100%;顯效：病殘程度1～3級(jí),NIHSS評(píng)分降低46%～90%;好轉(zhuǎn)：NIHSS評(píng)分降低18%～45%;無效：NIHSS評(píng)分降低＜17%?？傆行蕿橹斡?、顯效率和好轉(zhuǎn)率之和。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)GCS評(píng)分和Barthel指數(shù)比較 治療前,兩組患者GCS評(píng)分和Barthel指數(shù)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者GCS評(píng)分較治療前降低,Barthel指數(shù)較治療前升高;研究組GCS評(píng)分低于對(duì)照組,Barthel指數(shù)高于對(duì)照組;差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組高血壓腦出血患者格拉斯哥昏迷評(píng)分和Barthel指數(shù)比較(分,x±s)

(2)臨床療效比較 研究組總有效率為93.62%,高于對(duì)照組的78.72%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組高血壓腦出血患者臨床療效比較(例)

(3)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率為4.26%,顯著低于對(duì)照組的17.02%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組高血壓腦出血患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

4 討論

高血壓腦出血是一種患病率、致殘率和致死率均較高的危重疾病,早期外科手術(shù)是該病的首選治療方式,然而及時(shí)外科干預(yù)后仍有較長(zhǎng)昏迷時(shí)間及較高并發(fā)癥發(fā)生率。降低顱內(nèi)壓、改善腦功能和預(yù)防感染等傳統(tǒng)治療僅關(guān)注某個(gè)或幾個(gè)臨床癥狀,治療效果有限且時(shí)間較長(zhǎng)[7]。研究報(bào)道,小骨窗或微創(chuàng)等手術(shù)術(shù)式對(duì)腦出血治療效果優(yōu)于內(nèi)科保守治療[8]。王維軍等[9]研究報(bào)道,CT定位下微創(chuàng)穿刺治療能有效控制高血壓腦出血患者顱內(nèi)壓、通氣功能,并改善預(yù)后。諸多研究證實(shí),CT定位軟通道對(duì)高血壓腦出血治療具有以下優(yōu)勢(shì)：①與開顱手術(shù)操作相比,CT定位下軟通道手術(shù)操作更為簡(jiǎn)便,局麻下即可實(shí)施,避免不必要的搬動(dòng);②CT引導(dǎo)下鉆孔,使用特制軟性硅膠管引流,能降低對(duì)腦組織的損傷,減少再出血發(fā)生率[10-11]。

高血壓腦出血屬于中醫(yī)“中風(fēng)”范疇。雖然中醫(yī)各派醫(yī)學(xué)對(duì)中風(fēng)病機(jī)病因的認(rèn)知略有差異,側(cè)重和關(guān)注點(diǎn)不一,但不外乎“本虛邪實(shí)”。中風(fēng)患者病情表現(xiàn)出階段性,如急性期以閉證為主,血腫引流后表現(xiàn)為瘀證,而疾病后期由于病久耗傷則以正虛邪戀多見。王凌云等[12]研究報(bào)道,中醫(yī)辨證分型以虛、風(fēng)、火、痰等類型為主,臨床多采取化瘀、祛痰和降火治療。鑒于此,對(duì)高血壓腦出血患者需針對(duì)疾病特點(diǎn)及根據(jù)不同時(shí)期證候?qū)嵤┲嗅t(yī)辨證治療。樊永平等[13]研究報(bào)道,中風(fēng)急性期以痰熱腑實(shí)、風(fēng)痰瘀阻和肝陽暴亢為主要證型,予以活血化瘀、瀉火通絡(luò)、通腑化痰,能提高患者BI評(píng)分、減少NIHSS評(píng)分和中醫(yī)證候評(píng)分。本研究中,肝陽化風(fēng)型患者主要表現(xiàn)為頭痛頭暈、神志不清、肢體強(qiáng)直和半身不遂等,予以天麻鉤藤飲可發(fā)揮開竅醒神和息風(fēng)降火等作用;痰瘀阻竅型多為腦竅不通和瘀血留滯,以頭痛、口角斜、言語功能異常和肢體功能障礙為主要表現(xiàn),采取菖蒲郁金湯能發(fā)揮活血通竅和行氣散瘀等作用;痰熱腑實(shí)型,以頭昏、面色蒼白、少氣乏力和肢體痿軟等為主,采用導(dǎo)痰湯能補(bǔ)氣養(yǎng)血及行氣化瘀。本研究結(jié)果顯示,研究組治療總有效率、意識(shí)狀態(tài)和日常生活能力改善及并發(fā)癥發(fā)生率均明顯優(yōu)于對(duì)照組,與尹穰華[14]研究報(bào)道一致。

綜上所述,CT指導(dǎo)下微創(chuàng)通道技術(shù)聯(lián)合中醫(yī)辨證治療高血壓腦出血的臨床療效較佳,能有效改善患者意識(shí)狀態(tài)、提高日常生活能力及減少并發(fā)癥發(fā)生。但本次研究仍有不足,如研究調(diào)查的樣本量偏少,導(dǎo)致結(jié)果可能存在偏倚,且未進(jìn)一步深入研究其作用機(jī)制,因此后續(xù)將在這方面進(jìn)行深入研究。