單麗琴 周慶女 黃華飛

重癥肺炎是新生兒常見的呼吸系統(tǒng)疾病，具有發(fā)病急、病情危重、變化快等特點(diǎn)。重癥肺炎患兒常合并呼吸衰竭，對(duì)其生命安全構(gòu)成了嚴(yán)重威脅。改善肺通氣量、有效糾正機(jī)體缺氧狀況是治療新生兒重癥肺炎伴呼吸衰竭的關(guān)鍵[1]。既往采取有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，通過改善肺氧合、通氣換氣功能使患兒病情得到有效控制。但長時(shí)間有創(chuàng)機(jī)械通氣會(huì)對(duì)患兒機(jī)體造成明顯損傷，易引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）、肺出血等并發(fā)癥，導(dǎo)致患兒對(duì)呼吸機(jī)產(chǎn)生依賴性而給脫機(jī)帶來困難[2]。有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣是在有創(chuàng)機(jī)械通氣改善患兒血?dú)庵笜?biāo)及肺部感染癥狀后，用無創(chuàng)機(jī)械通氣取代有創(chuàng)機(jī)械通氣維持治療的方式，近年來成為新生兒重癥肺炎伴呼吸衰竭治療的一種新策略。有研究指出，有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣可有效縮短總機(jī)械通氣時(shí)間，大大減少與有創(chuàng)通氣相關(guān)的并發(fā)癥，從而有助于實(shí)現(xiàn)順利脫機(jī)[3]。筆者采用有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療新生兒重癥肺炎伴呼吸衰竭，并對(duì)其療效進(jìn)行了觀察，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取本院2018年3月至2019年5月診治的68例重癥肺炎伴呼吸衰竭患兒為研究對(duì)象，其中采用傳統(tǒng)有創(chuàng)機(jī)械通氣治療34例，為對(duì)照組；有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療34例，為觀察組。兩組患兒胎齡、日齡、出生體重、Apgar評(píng)分、氧合指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）重癥肺炎的診斷參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)呼吸學(xué)組制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[4]，呼吸衰竭的診斷參照《實(shí)用新生兒學(xué)》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）有呼吸困難、發(fā)紺、三凹征等臨床表現(xiàn)；（3）需要有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣；（4）患兒監(jiān)護(hù)人同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）先天性心臟病、膈疝、遺傳代謝性疾病及中樞性疾病引起的呼吸困難；（2）合并嚴(yán)重免疫系統(tǒng)疾病、血液??；（3）合并嚴(yán)重感染性疾病。

1.2 方法 兩組患兒入院后均予以抗感染、改善內(nèi)環(huán)境、糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、靜脈營養(yǎng)支持等綜合治療。隨后連接呼吸機(jī)行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，使用servo-i呼吸機(jī)（MAQUET邁柯唯公司），設(shè)置壓力控制模式（PCV），之后逐漸過渡至同步間歇指令通氣+壓力支持通氣（SIMV+PSV）模式；根據(jù)患兒血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整吸氧濃度（FiO2）、潮氣量、呼吸頻率（RR）、壓力支持通氣（PSV）、吸呼比等機(jī)械通氣參數(shù)值。觀察組待患兒血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、肺部感染明顯改善后，將氣管插管拔出，并給予經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣支持，待患兒自主呼吸恢復(fù)穩(wěn)定后將呼吸機(jī)撤離。若撤機(jī)后患兒病情加重，再次連接呼吸機(jī)，拔管后3d內(nèi)無需機(jī)械通氣判定為撤機(jī)成功。對(duì)照組在通氣功能明顯改善后改為PSV通氣模式，調(diào)節(jié)PSV為5～10cmH2O、呼氣末正壓通氣（PEEP）為3～5cmH2O，待各項(xiàng)血?dú)庵笜?biāo)、生命體征穩(wěn)定后拔管。

表1 兩組患兒基本資料比較

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并比較兩組患兒有創(chuàng)通氣時(shí)間、用氧時(shí)間、住院時(shí)間，肺出血、氣胸、VAP、喉頭水腫等并發(fā)癥發(fā)生率，1次拔管成功率等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用表示，組間比較用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒有創(chuàng)通氣時(shí)間、用氧時(shí)間及住院時(shí)間比較 觀察組有創(chuàng)通氣時(shí)間、用氧時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒有創(chuàng)通氣時(shí)間、用氧時(shí)間及住院時(shí)間比較（d）

2.2 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為5.88%，明顯低于對(duì)照組的23.53%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.31，P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

2.3 兩組患兒1次拔管成功率比較 觀察組1次拔管成功率為97.05%（33/34），明顯高于對(duì)照組的73.52%（25/34），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.22，P＜0.05）。

3 討論

新生兒重癥肺炎是新生兒期常見的一種急危重癥，由于患兒肺部炎性病變使其有效氣體交換面積明顯減少，進(jìn)而造成呼吸功能急速下降，機(jī)體氧供嚴(yán)重不足，加上患兒受到病毒感染等的影響，易引發(fā)急性心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性腦病等并發(fā)癥[6]。呼吸衰竭是發(fā)生概率較高的一種并發(fā)癥，可嚴(yán)重影響患兒肺通氣換氣功能，引起低氧血癥或伴有二氧化碳潴留，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體生理、代謝功能改變，大大增加患兒死亡風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于伴發(fā)呼吸衰竭的重癥肺炎患兒，治療目標(biāo)是糾正機(jī)體缺氧及二氧化碳潴留，挽救患兒生命。有創(chuàng)機(jī)械通氣是目前主要的治療手段，可通過建立人工氣道的方式維持患兒正常呼吸，還可有效引流呼吸道中的分泌物，改善呼吸肌疲勞，起到氣道支持的效果[7]。但是有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間一般較長，會(huì)增加患兒的痛苦，還可能導(dǎo)致VAP、氣胸、過度依賴呼吸機(jī)等，對(duì)患兒預(yù)后產(chǎn)生不利影響[8]。無創(chuàng)機(jī)械通氣具有操作簡單、無創(chuàng)、對(duì)胃腸道影響小等特點(diǎn)，能有效糾正機(jī)體缺氧，減少呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥。但相關(guān)研究表明，僅應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣無法解決氣道分泌物引流不暢的問題[9]。因此，筆者將有創(chuàng)與無創(chuàng)機(jī)械通氣相結(jié)合，以保證重癥肺炎伴呼吸衰竭患兒治療的有效性和安全性。

有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣是指患兒先接受一段時(shí)間的有創(chuàng)通氣，當(dāng)患兒血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、肺部感染得到有效控制時(shí)，切換為無創(chuàng)通氣并逐步撤機(jī)。本研究結(jié)果顯示，相較于傳統(tǒng)有創(chuàng)機(jī)械通氣，有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣患兒的通氣質(zhì)量更高，呼吸機(jī)使用時(shí)間更短，與梁永鋒[10]研究結(jié)果基本一致。分析原因如下：有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣可保證通氣穩(wěn)定，后期的無創(chuàng)通氣模式可增加跨肺壓，降低氣道阻力，減少肺表面活性物質(zhì)消耗，從而降低呼吸肌氧耗，使機(jī)械通氣時(shí)間減少[11-12]。此外，在患兒有創(chuàng)機(jī)械通氣至一定程度后轉(zhuǎn)為無創(chuàng)機(jī)械通氣，可降低患兒呼吸機(jī)依賴性，提高撤機(jī)成功率，縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間[13]。相關(guān)研究表明，機(jī)械通氣尤其是有創(chuàng)通氣時(shí)間越長，VAP發(fā)生率越高[14]。而有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣可縮短有創(chuàng)通氣時(shí)間，后期進(jìn)行的無創(chuàng)通氣模式采用面罩通氣方式，對(duì)氣道黏膜無損傷，對(duì)血液循環(huán)系統(tǒng)無影響，能最大程度地降低VAP等并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療新生兒重癥肺炎伴呼吸衰竭，可明顯改善患兒通氣質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高1次拔管成功率。