陳振偉 曹晨曦 胡畢文 姚飛 李森娟 邱敏 凌怡庭 沈桂鑫
近年來(lái),隨著手術(shù)技術(shù)和器械的發(fā)展,低位直腸癌的保肛術(shù)式逐漸完善,如低位前切除術(shù)(low anterior resection,LAR)、拖出吻合術(shù)、經(jīng)前會(huì)陰切除術(shù)、適形切除術(shù)、經(jīng)括約肌間切除術(shù)(intersphincter resection,ISR)等[1-4],其中LAR占主導(dǎo)地位。然而,LAR對(duì)患者肛門功能會(huì)造成一定的影響[5],患者可出現(xiàn)排便失禁、排便急迫、里急后重感、排便困難等癥狀,即直腸癌低位前切除綜合征(low anterior resection syndrome,LARS)。有研究結(jié)果顯示,影響患者LAR術(shù)后肛門功能的主要因素包括放療、吻合口與肛門的距離、吻合口瘺等[6-8]。目前關(guān)于預(yù)防性回腸造瘺對(duì)肛門功能影響的研究很少,且結(jié)果不一致[9-12]。本研究就預(yù)防性回腸造瘺對(duì)直腸癌患者LAR術(shù)后肛門功能影響作一分析,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。
1.1 對(duì)象 選取2015年1月至2017年12月本院收治的85例低位直腸癌患者為研究對(duì)象,其中行預(yù)防性回腸造瘺26例,未造瘺59例;兩組患者在性別、年齡、病理分期、腫瘤到肛緣的距離等方面比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均 P >0.05),見(jiàn)表 1。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)首次發(fā)現(xiàn)直腸癌;(2)腫瘤距肛緣≤7cm;(3)手術(shù)方式為 LAR;(4)術(shù)后病理分期為0~ⅡA期。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)復(fù)發(fā)性直腸癌;(2)接受過(guò)新輔助或輔助放療;(3)術(shù)前肛門功能明顯減退;(4)術(shù)后吻合口瘺;(5)隨訪期間發(fā)生局部復(fù)發(fā)。
表1 兩組患者臨床資料比較
1.2 肛門功能評(píng)估 分別于術(shù)后(造瘺組為造瘺回納術(shù)后)3、6個(gè)月及1年,采用Emmertsen等[13]制定的LARS量表評(píng)估患者肛門功能,研究者指導(dǎo)患者自評(píng)并答疑。量表內(nèi)容包括排氣失禁、稀便失禁、排便次數(shù)、里急后重感(排便后1h內(nèi)再次排便)、排便急迫感等5個(gè)項(xiàng)目,滿分 42 分,見(jiàn)表 2。0~20分表示無(wú)LARS,21~29 分表示輕度LARS,30~42分表示重度LARS。該量表可信度較高[14],其漢化版在中國(guó)人群中的實(shí)用性已得到驗(yàn)證[15]。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用表示,組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
造瘺組術(shù)后3、6個(gè)月及1年時(shí)LARS評(píng)分分別為(23.54±8.35)、(17.27±7.82)、(9.73±6.38)分,未造瘺組分別為(28.92±6.11)、(21.78±7.72)、(11.58±6.63)分;術(shù)后3、6個(gè)月未造瘺組LARS量表評(píng)分明顯高于造瘺組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),術(shù)后1年兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3個(gè)月兩組患者肛門功能受損嚴(yán)重程度比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);術(shù)后6個(gè)月及1年比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表3。
表2 LARS量表
LAR對(duì)患者的肛門功能會(huì)造成一定的影響,可出現(xiàn)LARS,主要包括2個(gè)方面,即排便功能障礙和控便功能障礙,一般情況下兩者同時(shí)出現(xiàn)。從病理生理學(xué)的角度來(lái)看,新直腸動(dòng)力不足[16]、神經(jīng)反射受損可引起排便功能障礙;新直腸順應(yīng)性降低[17]、肛門直腸角變鈍、括約肌損傷、神經(jīng)損傷導(dǎo)致的肛門松弛、感覺(jué)減退等因素可引起控便功能障礙[18-19]。此外,某些臨床因素對(duì)肛門功能也會(huì)產(chǎn)生很大的影響。如放療可損傷腸壁及盆腔神經(jīng)[20],使肛門括約肌和腸壁呈纖維化改變等[21];吻合口瘺可導(dǎo)致局部僵硬、狹窄,使新直腸的順應(yīng)性降低,從而影響肛門直腸功能[22]。為盡可能減少臨床因素對(duì)本研究的影響,筆者在納入病例時(shí)就制定了相應(yīng)的排除標(biāo)準(zhǔn),使研究結(jié)果更可靠。
目前治療LARS的方法主要包括生物反饋治療[23]、括約肌功能鍛煉、電刺激治療[24]、藥物對(duì)癥治療等。但是肛門功能的恢復(fù)需要較長(zhǎng)時(shí)間,因?yàn)樯窠?jīng)再生是緩慢的[16],這一點(diǎn)在本研究中也得到了印證。預(yù)防性回腸造瘺對(duì)患者肛門功能可能存在一定的影響,但相關(guān)研究較少,且不同研究的設(shè)計(jì)方案及結(jié)果也不一致。Alves等[10]比較了直腸前切除+預(yù)防性造瘺術(shù)后早期回納組(術(shù)后第8天)與晚期回納組(術(shù)后2個(gè)月)患者的肛門功能,分別于初次術(shù)后3個(gè)月及1年評(píng)估肛門功能,結(jié)果顯示初次術(shù)后3個(gè)月早期回納組肛門功能優(yōu)于晚期回納組,術(shù)后1年時(shí)兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。筆者認(rèn)為該研究設(shè)計(jì)欠妥,因?yàn)樵诔醮涡g(shù)后3個(gè)月評(píng)估肛門功能時(shí)早期回納組患者已過(guò)了82d肛門功能鍛煉,而晚期回納組僅30d,因此早期回納組自然優(yōu)于晚期回納組。筆者認(rèn)為以造瘺回納術(shù)為時(shí)間起點(diǎn),這樣兩組才有可比性。汪曉東等[12]研究了直腸或肛管癌行超低位吻合術(shù)后1、3個(gè)月(時(shí)造口組為造口回納術(shù)后1、3個(gè)月)患者的肛門功能,結(jié)果顯示未造口組肛門功能優(yōu)于造口組;但未進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪,未能評(píng)估造口對(duì)肛門功能是否有遠(yuǎn)期影響。此外,該研究納入患者中既有LAR,又有ISR,而這2種手術(shù)方式對(duì)肛門功能的影響也是不同的,可能帶來(lái)偏倚;同時(shí)該研究有15例Ⅲ期患者,而文中未說(shuō)明其是否曾接受過(guò)放療。Rickard等[9]在LAR術(shù)后1年時(shí)評(píng)估了預(yù)防性造瘺組與未造瘺組患者的肛門功能,結(jié)果顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,與本研究結(jié)果一致。Gadan等[11]在LAR術(shù)后12年時(shí)評(píng)估預(yù)防性造瘺組與未造瘺組患者的肛門功能,結(jié)果顯示未造瘺組患者肛門功能優(yōu)于造瘺組,提示造瘺可能不利于直腸肛門功能的恢復(fù)。
表3 兩組患者肛門功能受損嚴(yán)重程度比較[例(%)]
綜上所述,預(yù)防性回腸造瘺在術(shù)后短期內(nèi)有利于患者肛門功能的恢復(fù),且遠(yuǎn)期對(duì)肛門功能亦無(wú)影響。但本研究存在一定的不足之處,如樣本量較小、未區(qū)分納入患者直腸吻合方式是單吻合還是雙吻合等。