吳芳 葉再元 陳振光 吳松陽 羅瑤

胃癌是發(fā)病率最高的消化道惡性腫瘤之一，其發(fā)病率位于全球惡性腫瘤的第5位，死亡率位于第3位；每年胃癌新發(fā)病例我國占全球的40%以上，且80%以上一經(jīng)確診就已經(jīng)是進展期[1-2]。胃癌發(fā)病早期無特異性癥狀，但常有上消化道癥狀，如腹痛、惡心、嘔吐等，因此胃癌患者常伴有營養(yǎng)不良問題[3]。而術后患者早期的禁食及后期的營養(yǎng)攝入不足，常進一步加重患者的營養(yǎng)不良，可出現(xiàn)胃腸功能受損、腸源性感染、免疫功能抑制、創(chuàng)口愈合不良以及一系列嚴重的并發(fā)癥，甚至有學者認為，營養(yǎng)不良是導致胃癌患者最終死亡的主要原因[4]。因此，如何更好地改善患者營養(yǎng)、提高患者免疫力、維護患者腸功能、減少相關并發(fā)癥的發(fā)生已成為胃癌綜合治療的研究熱點[5]。目前臨床上常用的術后營養(yǎng)支持方式是腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)，兩者都能為術后患者提供營養(yǎng)支持，并增強患者免疫力[6]。研究表明，小腸的吸收、蠕動等功能通常在術后12～24h就能恢復，并且認為，只要腸道功能良好，就應當首選腸內(nèi)營養(yǎng)[7-8]。對此，筆者觀察了胃癌患者術中引導經(jīng)鼻置入鼻腸管術后予早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的效果，并與術后予腸外營養(yǎng)的患者進行了對照，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2016年9月至2017年8月在本院行手術治療的Ⅰ～Ⅲ期（按2014年日本胃癌學會《胃癌治療指南》分期）胃癌患者85例。納入標準：（1）術前病理學檢查確診胃癌，經(jīng)影像學檢查提示無遠處轉(zhuǎn)移的Ⅰ～Ⅲ期胃癌患者；（2）入院后行根治性手術治療；（3）入院時未合并全身免疫性疾病和（或）嚴重感染等疾病。排除標準：（1）術前嚴重營養(yǎng)不良者；（2）心、肝、肺、腎等重要臟器功能障礙者；（3）術前合并全身性免疫疾病，過去6個月內(nèi)服用過免疫抑制劑者；（4）術前有嚴重感染者。其中43例患者采用術后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，為觀察組；42例患者采用術后腸外營養(yǎng)支持，為對照組。兩組患者性別、年齡、胃癌分期、手術方式及消化道重建方式等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 術中患者消化道重建結(jié)束后，由術者在腹中引導，臺下助手經(jīng)鼻置入鼻腸管，末端穿過最遠端吻合口10～15cm后固定?；颊咝g后營養(yǎng)治療方案為在腸外營養(yǎng)治療方案（參考對照組）的基礎上給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)，具體為：手術當天禁食，并予以腸外營養(yǎng)，術后第1天經(jīng)鼻腸管給予250ml 0.9%氯化鈉溶液，術后第2天經(jīng)鼻腸管滴入腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（TPF-T）（商品名：瑞能，華瑞制藥有限公司）200ml，速度為20ml/h，并囑患者適當進食全流質(zhì)；第3天滴入200ml腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（TPF-T）和500ml腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（SP）（商品名：百普力，紐迪希亞制藥有限公司），速度為50ml/h，并囑患者適當進食全流質(zhì)；第 4～7天輸入腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（SP）1 500ml/d，滴速為100～120ml/h，并囑患者適當進食半流質(zhì)，在此期間伺機停用腸外營養(yǎng)。術后1周拔除鼻腸管改為完全半流質(zhì)飲食。

1.2.2 對照組 患者術中常規(guī)置胃管至殘胃或吻合口近端，以用于術后胃腸減壓?；颊咝g后深靜脈置管，經(jīng)深靜脈導管滴注腸外營養(yǎng)液（含葡萄糖、復方氨基酸、脂肪乳及多種維生素和微量元素），按照20～25kcal/（kg·d）補充能量，治療7d，待患者腸道功能恢復后，拔除胃管，并逐漸由流質(zhì)、半流質(zhì)飲食過度到普通飲食。

1.3 觀察指標 分別于術前2～5d（術前常規(guī)檢查）和術后第7天留取患者靜脈血，檢測血清總蛋白、白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標及免疫球蛋白（Ig）A、IgG、IgM 等免疫指標，并記錄患者術后腸道功能恢復時間、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生情況等臨床指標。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術前后營養(yǎng)指標及免疫指標的變化和比較 見表2、3。

由表2、3可見，兩組患者術前血清總蛋白、白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標及IgA、IgG、IgM等免疫指標比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。術后第7天，觀察組患者上述指標均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。組內(nèi)比較，兩組患者術后血清總蛋白、白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標及IgA、IgG、IgM等免疫指標均較術前降低，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者手術前后營養(yǎng)指標的變化和比較（g/L）

表3 兩組手術前后患者免疫指標的變化和比較（g/L）

2.2 兩組患者臨床指標比較 見表4。

表4 兩組患者臨床指標比較

由表4可見，觀察組患者術后腸道功能恢復更快，住院時間更短，術后總并發(fā)癥發(fā)生率更低，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

3 討論

我國胃癌發(fā)病率較高，2012年我國胃癌發(fā)病率位于我國惡性腫瘤發(fā)病率的第2位，死亡率位于第3位，且我國早期胃癌診斷率低[1-2]。大多數(shù)胃癌患者入院前已因嘔吐、腫瘤消耗等原因出現(xiàn)不同程度的營養(yǎng)不良及免疫功能減退。確診后行手術、化療等一系列治療后患者的營養(yǎng)狀況及免疫功能會進一步惡化。因此，術后如何合理給予患者營養(yǎng)支持和治療，對患者的術后康復、營養(yǎng)維持、免疫功能改善至關重要[9]。

營養(yǎng)支持不僅能提供營養(yǎng)，更具有免疫調(diào)控、減輕氧化應激、維護胃腸功能與結(jié)構(gòu)、降低炎癥反應等作用，從而能夠維護細胞、組織及器官的功能，促進患者康復，提高患者生存率[10]。臨床常用的營養(yǎng)支持方法包括腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)。腸外營養(yǎng)因不受制劑口感等因素的限制，不會造成呼吸性肺炎等營養(yǎng)治療相關的合并癥，且適應證較廣，使用方便，被廣泛應用于各種疾病的營養(yǎng)支持治療[11]。但隨著臨床使用的增多，腸外營養(yǎng)支持的一系列問題也暴露出來，如導管相關性感染、代謝并發(fā)癥等，且長期禁食也會導致腸屏障功能受損，從而導致腸源性感染、免疫功能減退[12]。腸內(nèi)營養(yǎng)可以有效地彌補這些缺點。然而，胃癌患者術后常有1個或多個吻合口，過早的食物刺激吻合口是否會影響吻合口愈合，目前仍無權威臨床證據(jù)。

本研究中，觀察組患者選用較普通胃管細長的鼻腸管，在術中由術者引導臺下助手置入并末端穿過最遠端吻合口10～15cm，操作簡單、安全，對患者舒適度影響較小，且能使經(jīng)鼻腸管喂飼的食物避開所有吻合口，避免食物對吻合口的刺激，有利于早期營養(yǎng)支持的開展。通過既定方案的營養(yǎng)支持后，術后7d，對比兩組患者各類指標及同組患者術前、術后指標可以看出：臨床指標方面，觀察組術后腸道功能恢復時間明顯短于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，住院時間亦較對照組短。這說明胃癌患者術后早期行腸內(nèi)營養(yǎng)支持是安全、有效的。營養(yǎng)指標方面，兩組患者術后的血清總蛋白、白蛋白和血紅蛋白水平均較術前降低；同時觀察組患者術后的血清總蛋白、白蛋白和血紅蛋白水平均明顯高于對照組。這提示術后兩組患者的營養(yǎng)狀況均較術前下降，對照組較觀察組下降更明顯，說明觀察組營養(yǎng)支持效果優(yōu)于對照組。免疫指標方面，免疫球蛋白和補體是評價人體體液免疫功能的重要指標。兩組患者術后的免疫球蛋白IgA、IgG和IgM水平均較治療前下降，提示手術對機體的免疫功能有一定的影響；觀察組患者術后的這些免疫指標明顯高于對照組，這可能和早期腸內(nèi)營養(yǎng)有效地保護了腸道屏障功能，從而有效改善患者免疫功能有關[12]。

綜上所述，臨床針對胃癌患者術后早期經(jīng)鼻腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，操作簡單、使用安全，對患者舒適度影響較小，容易獲得患者配合，且可避免腸內(nèi)營養(yǎng)液刺激吻合口，又不影響營養(yǎng)液吸收，可促進患者恢復、降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，改善營養(yǎng)及免疫功能。