梁羽飛 韋曉芳 褚伯良 王家建

宮頸癌是婦女最常見的惡性腫瘤之一，其在婦女中的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)僅次于乳腺癌，高危型人乳頭瘤病毒（HPV）持續(xù)感染是宮頸癌發(fā)生的重要原因。目前，美國和歐洲的部分權(quán)威機(jī)構(gòu)均推薦以HPV為指標(biāo)進(jìn)行宮頸癌初篩[1]，我國從2013年開始進(jìn)行HPV初篩。與細(xì)胞學(xué)檢查相比，高危型HPV檢測在宮頸疾病的篩查中雖然靈敏度較高，但特異度較低[2]。目前國際上仍主要以細(xì)胞學(xué)檢查方法進(jìn)行分流，但該法靈敏度較低（38%～65%）[2]，且不同機(jī)構(gòu)、不同病理科醫(yī)師檢查結(jié)果的重復(fù)性較差，在一定程度上影響了細(xì)胞學(xué)檢查的作用?；诖?，本研究以宮頸高危型HPV初篩陽性患者為研究對象，比較宮頸脫落細(xì)胞DNA定量分析與宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查（TCT）的靈敏度和特異度，并評估其對宮頸病變高危型HPV初篩陽性患者分流的價值，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2017年6月至2018年9月在本院門診檢出宮頸高危型HPV初篩陽性（采用美國豪洛捷公司Aptima HPV檢測技術(shù)）的患者928例，非妊娠期，年齡 22～65（41.28±10.28）歲，性生活 2 年以上，無急性生殖道炎癥，無宮頸手術(shù)史，3個月內(nèi)未使用過性激素?；颊呔谥橥獾那疤嵯滦袑m頸脫落細(xì)胞DNA定量分析、TCT及陰道鏡檢查，并對可疑病變（包括醋酸白斑區(qū)、碘不染色區(qū)、異常血管區(qū)等）行陰道鏡下組織學(xué)活檢。

1.2 方法

1.2.1 宮頸脫落細(xì)胞DNA定量分析 用宮頸取樣刷插入宮頸管內(nèi)圍繞宮頸順時針方向轉(zhuǎn)5圈以上，將刷頭放入裝有保存液的小瓶內(nèi)充分漂洗以獲取宮頸脫落細(xì)胞。細(xì)胞經(jīng)過Feulgen染色后（細(xì)胞核染色質(zhì)的染色用鼠肝片作對照確認(rèn)），采用Motic BA600全自動高分辨率細(xì)胞DNA圖像定量分析系統(tǒng)進(jìn)行掃描。系統(tǒng)會對每個標(biāo)本約8 000個細(xì)胞核的數(shù)個參數(shù)進(jìn)行分析，同時根據(jù)不同的特征參數(shù)自動完成細(xì)胞分類和計數(shù)[3]。DNA倍體用c來表示，如DNA含量2c說明是正常的二倍體細(xì)胞DNA含量，4c說明是四倍體細(xì)胞。以5c作為判斷異倍體的標(biāo)準(zhǔn)，而DNA含量超過5c的細(xì)胞數(shù)目稱為5cER（5c-exceeding rate）。按照細(xì)胞DNA含量給出如下結(jié)果：（1）1～3 個 5cER 為可見少量異倍體細(xì)胞；（2）3～15個5cER為可見異倍體細(xì)胞；（3）15個以上5cER為可見大量異倍體細(xì)胞；（4）≥10%細(xì)胞的DNA含量在2.5～5c之間為可見異常增生；（5）≥5%但＜10%細(xì)胞的DNA含量在2.5～5c之間為可見少量增生。陰性為未見5cER或增生。其中符合（2）、（3）為宮頸脫落細(xì)胞DNA定量分析檢查陽性。

1.2.2 TCT 宮頸脫落細(xì)胞獲取方法如1.2.1。宮頸脫落細(xì)胞經(jīng)過TBS系統(tǒng)處理，制成薄層細(xì)胞圖片，巴氏染色，由2位病理科醫(yī)師讀片，并依據(jù)2001年Bethesda系統(tǒng)分類法[4]作出細(xì)胞學(xué)診斷，包括：高級別鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL），低級別鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL），未見上皮內(nèi)病變或惡性病變（NILM），未明確診斷意義的不典型鱗狀上皮細(xì)胞（ASC-US）。細(xì)胞學(xué)診斷≥HSIL：包括HSIL及子宮頸鱗癌（SCC）；細(xì)胞學(xué)診斷≤LSIL：包括正常宮頸及LSIL；細(xì)胞學(xué)診斷≥ASC-US：包括ASC-US、LSIL、不能除外高度病變的鱗狀上皮細(xì)胞（ASC-H）、HSIL及SCC。細(xì)胞學(xué)診斷≥ASC-US視為TCT陽性。

1.2.3 陰道鏡檢查與宮頸組織活檢 本組宮頸病變高危型HPV陽性患者均行陰道鏡檢查并行宮頸組織學(xué)活檢。采用美國GOLDWAY SLC-800型電子陰道鏡，由專職陰道鏡醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范的陰道鏡操作，同時行宮頸組織活檢，并行病理學(xué)檢查。組織細(xì)胞病理學(xué)診斷≥HSIL視為病理學(xué)檢查陽性。

1.3 觀察指標(biāo) 以陰道鏡下宮頸組織細(xì)胞病理學(xué)診斷≥HSIL為金標(biāo)準(zhǔn)，比較宮頸脫落細(xì)胞DNA定量分析與TCT對宮頸病變高危型HPV初篩陽性患者分流的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，不同方法間的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 宮頸脫落細(xì)胞DNA定量分析與TCT結(jié)果 928例患者中宮頸脫落細(xì)胞DNA定量分析陽性41例，TCT陽性49例。

2.2 陰道鏡宮頸組織病理學(xué)檢查結(jié)果 928例患者中檢出HSIL 11例，SCC 1例。

2.3 宮頸脫落細(xì)胞DNA定量分析與TCT對宮頸病變高危型HPV初篩陽性患者分流的價值比較 宮頸脫落細(xì)胞DNA定量分析、TCT與組織病理學(xué)檢查結(jié)果對照比較分別見表1、2，兩者對高危型HPV初篩陽性患者分流價值的比較見表3。

由表1、2、3可見，在宮頸高危型HPV初篩陽性患者中，宮頸脫落細(xì)胞DNA定量分析與TCT預(yù)測組織學(xué)診斷≥HSIL的靈敏度（分別為0.667、0.583）和陽性預(yù)測值（分別為0.195、0.143）比較均有統(tǒng)計學(xué)差異（均P＜0.05），DNA定量分析高于TCT，而特異度（分別為0.964、0.954）和陰性預(yù)測值（分別為0.996、0.994）比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

表1 宮頸脫落細(xì)胞DNA定量分析與組織病理學(xué)檢查結(jié)果對照比較（例）

表2 TCT與組織病理學(xué)檢查結(jié)果對照比較（例）

表3 宮頸脫落細(xì)胞DNA定量分析與TCT對高危型HPV初篩陽性患者分流價值的比較

3 討論

我國每年新發(fā)宮頸癌病例數(shù)位居全球第一，宮頸癌是威脅婦女生命健康的惡性腫瘤，系統(tǒng)篩查可降低其發(fā)病率及病死率[5]。宮頸癌及宮頸病變主要由HPV感染引起，其中主要為高危型HPV感染，為此早期進(jìn)行HPV篩查至關(guān)重要，是公認(rèn)的宮頸癌篩查的實用程序[6]。但HPV檢測的特異度低，如何對宮頸HPV初篩陽性患者進(jìn)行合理分流十分重要。目前臨床常用的分流方法有TCT、宮頸HPV L1蛋白檢測、宮頸脫落細(xì)胞DNA定量分析等。TCT是已被廣泛應(yīng)用的一種分流方法，其具有較高的特異度，但靈敏度低（38%～65%）[2]。而目前包括中國在內(nèi)的發(fā)展中國家，專業(yè)的細(xì)胞病理學(xué)醫(yī)師相對缺乏，這在一定程度上限制了TCT的作用。

細(xì)胞的異常增殖和分化障礙是腫瘤細(xì)胞的特征，而DNA含量不僅可以靈敏反應(yīng)細(xì)胞代謝的異常，同時對細(xì)胞核內(nèi)的DNA含量或染色體倍數(shù)可進(jìn)行定量檢測，進(jìn)而判斷細(xì)胞生理狀態(tài)和病理改變，有助于癌變的早期診斷[7]。在受到致癌因素的影響后，細(xì)胞染色體上的基因?qū)l(fā)生突變，導(dǎo)致染色體的數(shù)量和結(jié)構(gòu)發(fā)生異常，從而出現(xiàn)DNA異倍體細(xì)胞。在宮頸癌的發(fā)生、發(fā)展過程中，宮頸上皮細(xì)胞DNA倍體數(shù)目及DNA含量也會有明顯的改變，且出現(xiàn)非整倍體細(xì)胞[8]。宮頸細(xì)胞DNA定量分析方法是宮頸癌病變的一個客觀、早期、特異性的指標(biāo)，是一項將Feulgen染色法與計算機(jī)圖像分析技術(shù)相結(jié)合的技術(shù)。用DNA倍體分析系統(tǒng)進(jìn)行宮頸癌及癌前病變的診斷在國外早已有相關(guān)報道[9-10]。宮頸脫落細(xì)胞DNA定量分析結(jié)果與持續(xù)性高危型HPV感染密切相關(guān)[11]。目前臨床研究大多關(guān)注HPV檢測技術(shù)聯(lián)合DNA定量分析篩查宮頸病變的價值[12]，上皮細(xì)胞內(nèi)存在的HPV會對上皮細(xì)胞內(nèi)正常的微環(huán)境產(chǎn)生影響，其致癌機(jī)制與高危型HPV DNA和宿主染色體的整合有關(guān)。發(fā)生宮頸病變的細(xì)胞DNA倍體異常主要是HPV DNA的致癌基因E6、E7片段整合到宿主宮頸上皮細(xì)胞核DNA內(nèi)，從而破壞細(xì)胞的正常周期，引發(fā)染色體不穩(wěn)定，進(jìn)而導(dǎo)致DNA的倍體狀況和含量發(fā)生改變，促進(jìn)宿主細(xì)胞惡性轉(zhuǎn)化[13]。

本研究評估了宮頸脫落細(xì)胞DNA定量分析對宮頸高危型HPV初篩陽性患者進(jìn)行分流處理的臨床價值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，宮頸脫落細(xì)胞DNA定量分析預(yù)測組織學(xué)診斷≥HSIL病變的靈敏度、陽性預(yù)測值均高于TCT，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，而特異度、陰性預(yù)測值無統(tǒng)計學(xué)差異。其可以彌補(bǔ)TCT靈敏度低的不足，其在高危型HPV初篩陽性婦女分流中具有一定意義。由于本研究樣本量的關(guān)系，組織學(xué)診斷陽性病例較少，今后仍需大樣本、多中心研究進(jìn)一步支持。有研究發(fā)現(xiàn)，宮頸脫落細(xì)胞中HPV L1蛋白表達(dá)預(yù)測組織學(xué)診斷≥HSIL病變的靈敏度為80.77%[14]，高于宮頸脫落細(xì)胞DNA定量分析。因此臨床上對于宮頸高危型HPV初篩陽性患者采用的分流方法仍需根據(jù)地區(qū)及所在醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平，采用合適的方法，提高檢出率，減少過度干預(yù)，降低醫(yī)療經(jīng)濟(jì)費(fèi)用。

綜上所述，與TCT比較，宮頸脫落細(xì)胞DNA定量分析對宮頸病變篩查具有較高的靈敏度、陽性預(yù)測值。其可在一定程度上彌補(bǔ)TCT的不足，且其為全自動化檢測，可緩解病理醫(yī)師人力相對不足，對宮頸高危型HPV初篩陽性患者的分流有一定的臨床價值。