李霞 周偉偉

妊娠期代謝綜合征（gestational metabolic syndrome，GMS）是妊娠期發(fā)生的超重或肥胖、糖尿病或胰島素抵抗、脂代謝異常、血壓升高等多重代謝異常聚集的一組癥候群[1]，特點為全身慢性低度炎癥狀態(tài)，常導(dǎo)致妊娠不良結(jié)局。目前研究認為，促炎因子與抗炎因子失衡導(dǎo)致的慢性低度炎癥狀態(tài)是GMS發(fā)病的重要機制之一。同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）作為致炎因子，越來越受到重視，它可通過細胞免疫途徑，上調(diào)促炎因子的表達，下調(diào)抗炎細胞因子的表達[2-3]。本研究通過探討GMS患者Hcy等指標(biāo)的變化及相關(guān)性，以期為GMS患者的臨床干預(yù)和健康指導(dǎo)提供依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2015年5月至2017年11月在本院定期產(chǎn)檢并住院分娩的GMS孕婦60例作為GMS組，選取同期健康妊娠孕婦60例作為對照組。兩組孕婦年齡、孕周、身高、孕前體質(zhì)量、孕前體重指數(shù)（BMI）比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。GMS診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）孕前體質(zhì)量超重/肥胖，BMI≥25kg/m2；（2）血糖升高，診斷為妊娠期糖尿病；（3）妊娠期高血壓：血壓≥140/90mmHg；（4）妊娠期脂代謝異常，甘油三酯（TG）≥3.23mmol/L；具備3項及其以上即可診斷為GMS。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合 GMS診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）均為單胎、頭位妊娠的產(chǎn)婦。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠前合并代謝綜合征、高血壓、糖尿病、心血管疾病、甲狀腺疾病、血液病和多囊卵巢綜合征者，妊娠期感染、多胎妊娠者；（2）妊娠期合并嚴重心、腦、肝、腎功能不全。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過和患者知情同意。

1.2 方法 參照孕產(chǎn)期保健手冊，采集受試者基本信息，包括年齡、孕周、身高、孕前體質(zhì)量、孕前BMI。根據(jù)孕24～28周糖耐量試驗結(jié)果、整個孕期產(chǎn)檢血壓值、整個孕期的TG值判斷是否存在妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、高脂血癥。晚孕期臨近分娩前（36+1～41+6周，以下簡稱分娩前）孕婦入院后測量分娩前體質(zhì)量、收縮壓和舒張壓，計算分娩前BMI；同時采肘靜脈血5ml，3 500r/min離心10min分離血清，使用生化儀（AU5841，美國貝克曼庫爾特公司）測定TG、低密度脂蛋白膽固醇（LDLC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、空腹血糖（FPG）和Hcy水平。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；采用Pearson相關(guān)分析Hcy與各指標(biāo)的相關(guān)性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦體質(zhì)量及其變化比較 兩組孕婦孕前體質(zhì)量及孕前BMI比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），兩組孕婦分娩前體質(zhì)量及分娩前BMI比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），且GMS組孕婦妊娠期體質(zhì)量增加明顯（P＜0.05），見表2。

2.2 兩組孕婦分娩前血壓及代謝性指標(biāo)比較 GMS組孕婦收縮壓、舒張壓、FPG、TG、LDL-C、Hcy水平均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組孕婦HDL-C水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

2.3 Hcy與各指標(biāo)相關(guān)性分析 Hcy與收縮壓、舒張壓、FPG、TG 均呈正相關(guān)（r=0.35、0.30、0.25、0.33，均 P＜0.05），與 HDL-C 呈負相關(guān)（r=-0.23，P＜0.05），與 LDL-C無相關(guān)性（r=0.15，P ＞0.05）。

表1 兩組孕婦基本資料比較

表2 兩組孕婦體質(zhì)量及其變化比較

表3 兩組孕婦分娩前血壓及代謝性指標(biāo)比較

3 討論

近年來，隨著我國經(jīng)濟水平的增長，國民飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生巨大改變，促使代謝綜合征的發(fā)病率也明顯增加。Guo等[4]研究表明，我國代謝綜合征患病率約為26.5%，其中女性發(fā)病更高。妊娠的生理狀態(tài)如一定程度的胰島素抵抗、脂肪組織的堆積、全身低度炎癥狀態(tài)等，可進一步促使其向代謝綜合征方向發(fā)展，這些因素共同決定了GMS發(fā)病率遠高于26.5%[5]。目前研究已證實，與健康妊娠孕婦相比，GMS孕婦早產(chǎn)率明顯增高[6-7]。在GMS組成成分中，血壓升高對早產(chǎn)率增加作用尤為明顯，舒張壓每增加10mmHg，早產(chǎn)風(fēng)險增加高達29%[6，8]。此外，GMS亦可增加遠期糖尿病和心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險。

Hcy是蛋氨酸循環(huán)中重要的產(chǎn)物，可由S-腺苷同型半胱氨酸甲基化后脫腺苷形成[9-10]，以二價或二聚體形式與血漿蛋白以及其他硫醇化合物結(jié)合形式存在，極少數(shù)以游離形式存在。Hcy可以通過再甲基蛋氨酸循環(huán)清除，甲基四氫葉酸提供的一碳單位是其限速步驟[10]。妊娠期間Hcy水平升高與自然流產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、神經(jīng)管缺陷和先兆子癇發(fā)生率增加有關(guān)。Hcy水平不僅受代謝酶等遺傳因素的影響，還受營養(yǎng)狀況、藥物、年齡等因素的影響，而妊娠是Hcy水平特異性降低的唯一相關(guān)因素。

目前關(guān)于代謝綜合征與Hcy的相關(guān)性研究尚存爭議。岑孟君等[2]報道Hcy與高血壓、糖尿病等發(fā)病高度相關(guān)，已成為心腦血管疾病的危險因素及預(yù)測指標(biāo)。Sung等[11]研究發(fā)現(xiàn)高Hcy血癥可增加機體氧化應(yīng)激狀態(tài)、加劇代謝紊亂，但多變量調(diào)整后未見明顯統(tǒng)計學(xué)差異。本研究中GMS孕婦Hcy水平高于健康妊娠孕婦。分析其可能原因：本研究中GMS孕婦妊娠期體質(zhì)量增加明顯，肥胖會導(dǎo)致氧化狀態(tài)失衡和高Hcy血癥；高Hcy血癥可增加肥胖相關(guān)的氧化應(yīng)激狀態(tài)和代謝紊亂，進而形成惡性循環(huán)，共同促進GMS的發(fā)生，這與Wang等[12]研究基本一致。但Abedini等[13]研究發(fā)現(xiàn)，Hcy與代謝綜合征無相關(guān)性。分析差異可能原因：首先，研究人群不同，Hcy受年齡、種族和性別等因素的影響，中國與其他國家相比血清Hcy水平更高。其次，本研究僅對Hcy水平作橫斷面研究，Hcy水平變化的機制仍需進一步研究。

本研究發(fā)現(xiàn)與健康妊娠孕婦相比，GMS孕婦血壓、血脂水平較高，且Hcy與血壓、TG均呈正相關(guān)。分析其可能原因：Hcy可以促進脂蛋白的自身氧化，引起血管平滑肌內(nèi)鈣離子濃度增加，導(dǎo)致血管收縮，最終引起血壓升高。此外，Hcy與脂蛋白結(jié)合后，損傷血管基質(zhì)層，導(dǎo)致血管硬化[14]，這可能是高Hcy誘導(dǎo)血壓升高的另一機制。因此，Hcy可能通過調(diào)節(jié)脂代謝、調(diào)節(jié)血壓等多環(huán)節(jié)，參與GMS的病理生理過程。

Hcy在糖代謝過程中的作用機制尚不明確。目前研究表明高Hcy血癥可進一步誘導(dǎo)胰島素抵抗，導(dǎo)致其惡化；胰島素抵抗引起的血管損傷，血管內(nèi)皮功能障礙，可造成腎小球濾過功能降低，最終引起Hcy排泄率下降[10，15]，形成惡性循環(huán)，協(xié)同促進GMS的發(fā)生、發(fā)展。結(jié)合本研究，與健康妊娠孕婦相比，GMS孕婦FPG較高，且Hcy與FPG呈正相關(guān)。因此，Hcy作為糖代謝的危險因素，在臨床醫(yī)師指導(dǎo)GMS患者健康管理方面有重要意義。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)GMS孕婦Hcy水平明顯升高，Hcy可能通過調(diào)節(jié)血壓、血脂、血糖等代謝過程，參與GMS的病理生理過程。GMS孕婦Hcy水平較健康妊娠孕婦明顯提高，有助于指導(dǎo)臨床工作，對GMS孕婦的診治具有重要意義。此外，Hcy水平受多方面因素的影響，本研究僅為橫斷面研究，所得結(jié)果的意義較為局限，Hcy水平變化的機制仍需進一步研究。