盛誠 黃巧波 丁淼 曹云飛

吸入麻醉藥七氟醚具有無色、無味、無呼吸道刺激、誘導(dǎo)及蘇醒迅速、對心血管及呼吸功能影響小等優(yōu)點，被廣泛用于小兒麻醉。但七氟醚麻醉后易發(fā)生蘇醒期躁動（emergence agitation，EA），且以學(xué)齡前兒童多見，發(fā)生率高達50%～80%[1-2]。EA對患兒圍手術(shù)期的管理極為不利，不僅可導(dǎo)致各種并發(fā)癥及意外的發(fā)生，還可對患兒的心理造成長久的不良影響[2-3]。如何有效減少或避免小兒七氟醚麻醉后EA的發(fā)生是目前臨床麻醉的一大難題。

右美托咪定是一種新型的高效、高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮及抑制交感神經(jīng)興奮性等作用[4]。已有研究顯示，右美托咪定通過口服、滴鼻、含服、肌肉或皮下注射、靜脈泵注等方式給藥，都有較好的防治小兒全麻EA的作用[5-6]。但目前對于右美托咪定不同時機給藥對EA防治效果影響的研究較少且無明確結(jié)論[7-8]。為此，筆者觀察了右美托咪定不同時機給藥對學(xué)齡前患兒七氟醚麻醉EA的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2018年1至12月在本院接受七氟醚麻醉行扁桃體及腺樣體切除術(shù)的學(xué)齡前（2～7歲）患兒120例為研究對象，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級，排除合并其他基礎(chǔ)疾病（先天性心臟病、肝腎功能不全、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、智力低下等）、藥物過敏、近期上呼吸道感染、體質(zhì)量高于標(biāo)準(zhǔn)20%的患兒。將120例患兒按隨機數(shù)字表法分為4組，即術(shù)前用藥組、術(shù)中用藥組、全程用藥組、對照組，每組30例；4組患兒年齡、性別、體質(zhì)量及ASA分級比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過，所有患兒監(jiān)護人簽署知情同意書。

1.2 給藥方法 （1）術(shù)前用藥組：在麻醉誘導(dǎo)前10min開始泵注右美托咪定（2ml：200μg/支，批號 180102BP，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）1μg/（kg·h），持續(xù)15min。（2）術(shù)中用藥組：在麻醉誘導(dǎo)插管后5min開始泵注右美托咪定1μg/（kg·h），持續(xù)15min。（3）全程用藥組：在麻醉誘導(dǎo)前10min至誘導(dǎo)插管后20min期間，持續(xù)泵注右美托咪定0.5μg/（kg·h）。（4）對照組：全程持續(xù)泵注等量0.9%氯化鈉注射液。

1.3 手術(shù)方法 所有患兒術(shù)前常規(guī)禁食禁飲，術(shù)前不用藥。入手術(shù)室后開通靜脈通路，監(jiān)測心電圖、脈率、血氧飽和度和無創(chuàng)血壓；應(yīng)用8%七氟醚吸入誘導(dǎo)麻醉（氧流量4L/min），待患兒意識消失后，靜脈注射阿托品0.1mg抑制唾液分泌。待最低肺泡有效濃度達2.3%以上行氣管插管，確認導(dǎo)管位置后予機械通氣。術(shù)中以2%～4%七氟醚維持麻醉深度，腦電雙頻指數(shù)40～60。手術(shù)結(jié)束前20min靜脈滴注尼松（0.5mg/kg）預(yù)防術(shù)后疼痛。手術(shù)結(jié)束時停止吸入七氟醚，氧流量調(diào)至5L/min，待患兒潮氣量≥5ml/kg、吞咽反射恢復(fù)、腦電雙頻指數(shù)≥80時拔除氣管導(dǎo)管，送入麻醉恢復(fù)室（PACU）。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄各組患兒麻醉誘導(dǎo)前10min（T0）、誘導(dǎo)插管后 20min（T1）、入 PACU 后 10min（T2）的平均動脈壓（MAP）和心率（HR）。如果術(shù)中HR或血壓低于基礎(chǔ)值的2/3，則判斷發(fā)生心動過緩或低血壓，予以靜脈注射阿托品0.01mg/kg或麻黃堿0.15mg/kg治療。記錄患兒手術(shù)時間、拔管時間（手術(shù)結(jié)束停止吸入七氟醚至拔出氣管導(dǎo)管的時間）和PACU滯留時間。拔管入PACU后每隔5min進行一次Aono鎮(zhèn)靜躁動評分，具體標(biāo)準(zhǔn)如下：平靜為1分；不平靜但易被安撫為2分；不易被安撫，中度躁動或不安為3分；激惹、興奮、定向障礙為4分。Aono鎮(zhèn)靜躁動評分≥3分認為有躁動[9]。當(dāng)患兒發(fā)生躁動時，給予靜注丙泊酚1.5mg/kg鎮(zhèn)靜。同時記錄心動過緩、術(shù)后惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料用表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4組患兒圍術(shù)期各時點MAP和HR比較 4組患兒圍術(shù)期各時點（包括T0、T1、T2）MAP和HR比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 4組患兒圍術(shù)期各時點MAP和HR比較

2.2 4組患兒手術(shù)時間、拔管時間及PACU滯留時間比較 4組患兒手術(shù)時間、PACU滯留時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；拔管時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其中術(shù)中用藥組較對照組明顯延長（P＜0.05），而術(shù)前、術(shù)中、全程用藥組間兩兩比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表3 4組患兒手術(shù)時間、拔管時間及PACU滯留時間比較

2.3 4組患兒術(shù)后不良反應(yīng)指標(biāo)比較 4組患兒術(shù)后心動過緩、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；Aono鎮(zhèn)靜躁動評分、躁動發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），術(shù)前、術(shù)中、全程用藥組Aono鎮(zhèn)靜評分及躁動發(fā)生率均較對照組明顯降低（均P＜0.05），全程用藥組Aono鎮(zhèn)靜評分較術(shù)中用藥組明顯降低（P＜0.05），而躁動發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 4。

表4 4組患兒術(shù)后不良反應(yīng)指標(biāo)比較

3 討論

目前關(guān)于七氟醚麻醉所致EA的確切原因尚不清楚。已有研究結(jié)果顯示，圍術(shù)期各項復(fù)雜因素，如耳鼻喉手術(shù)、術(shù)后疼痛、學(xué)齡前患兒、圍術(shù)期焦慮、麻醉蘇醒時處于陌生環(huán)境等均是EA的危險因素[4-5]。對于學(xué)齡前兒童，因其生理和心理發(fā)育不成熟，對未知事物恐懼、害怕、焦慮感強烈，且存在溝通困難，因此發(fā)生七氟醚麻醉后EA的概率更高[6，10]。目前無單一的病因能完全解釋小兒七氟醚麻醉EA現(xiàn)象，臨床上也缺乏十分有效的針對性防治措施[11]。

右美托咪定是目前較為理想的EA防治藥物，因其可以選擇性地作用于藍斑核、脊髓及外周器官的α2受體而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、催眠和抗焦慮等廣泛作用，并對已知的圍術(shù)期諸多EA高危因素有效[6，12]。Zhu等[8]對2004至2014年的文獻進行Meta分析，發(fā)現(xiàn)右美托咪定可以明顯減少七氟醚麻醉EA，且呼吸抑制較輕，惡心嘔吐反應(yīng)較少。一項臨床觀察結(jié)果顯示，不同劑型的右美托咪定在圍術(shù)期不同時機（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)畢）給藥，均可有效預(yù)防七氟醚麻醉EA[7-8]。右美托咪定不同時機給藥的效果可能不同，但這方面的比較研究目前報道很少。竇紅昆等[13]比較了誘導(dǎo)插管后單次給藥（右美托咪定1μg/kg，持續(xù)靜脈泵注10min）和持續(xù)給藥[右美托咪定1μg/（kg·h），持續(xù)泵注至術(shù)畢]，兩組均有較好的EA防治效果，Aono鎮(zhèn)靜躁動評分明顯降低，躁動發(fā)生率（13.3%、10.0%）較對照組（70.0%）明顯降低，且不影響拔管時間；但兩種時機給藥（均為麻醉誘導(dǎo)后給藥）躁動發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究觀察了術(shù)前、術(shù)中及全程3種時機給藥的效果，發(fā)現(xiàn)對于學(xué)齡前兒童扁桃體或腺樣體這類手術(shù)時間較短的耳鼻喉手術(shù)，相同劑量的右美托咪定麻醉前或術(shù)中給藥雖有較好的EA防治效果，但以全程給藥防治七氟醚麻醉EA的效果最佳（Aono鎮(zhèn)靜躁動評分、躁動發(fā)生率均明顯降低）。可見，術(shù)前、術(shù)中都是右美托咪定防治EA的重要作用時機和環(huán)節(jié)，兩者兼顧才能獲得最理想的防治效果。已有文獻報道證實，小兒術(shù)后躁動與術(shù)前焦慮有一定關(guān)系，采用七氟醚麻醉的患兒術(shù)前緊張焦慮與術(shù)后躁動的發(fā)生呈正相關(guān)，術(shù)前適應(yīng)能力較差的兒童術(shù)后鎮(zhèn)靜效果通常欠佳[8，14]。因而，為減少全麻EA的發(fā)生，可在術(shù)前或術(shù)中預(yù)防性使用可樂定、咪達唑侖、氯胺酮、丙泊酚和阿片類藥物（特別是芬太尼）[15-18]。同樣，右美托咪定誘導(dǎo)前給藥，也可有效減少七氟醚麻醉EA[19]。全程應(yīng)用右美托咪定，可減少患兒術(shù)前的恐懼、哭鬧，降低術(shù)中創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，并減少術(shù)后疼痛及惡心嘔吐等不良反應(yīng)。值得注意的是，雖然在臨床劑量范圍內(nèi)，右美托咪定幾乎無呼吸抑制作用，但術(shù)中用藥組術(shù)后拔管時間明顯延長，這可能與術(shù)中用藥后導(dǎo)致手術(shù)結(jié)束時右美托咪定血藥濃度仍相對較高有關(guān)；這一結(jié)果與竇紅昆等[13]報道并不一致，但與沈婷等[18]觀察結(jié)果相似。由于本研究觀察的樣本量較少，這一問題有待進一步大樣本研究證實。

綜上所述，對于學(xué)齡前兒童手術(shù)時間較短的耳鼻喉手術(shù)，右美托咪定不同時機給藥均可有效改善七氟醚麻醉EA，其中全程給藥的效果最優(yōu)，但術(shù)中給藥可延長術(shù)后拔管時間。