徐納佳 涂權(quán)梅 朱雪瓊

子宮肌瘤是女性最常見的盆腔腫瘤，育齡婦女的發(fā)病率高達(dá)40%～60%[1]。子宮肌瘤的臨床癥狀主要表現(xiàn)為月經(jīng)過多、痛經(jīng)、慢性盆腔痛和妊娠相關(guān)并發(fā)癥，包括不孕、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、難產(chǎn)和產(chǎn)后出血等。迄今為止，關(guān)于子宮肌瘤發(fā)生的病理生理學(xué)機(jī)制尚未完全明確[2]。代謝綜合征是指人體內(nèi)的蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物等物質(zhì)發(fā)生代謝紊亂的病理狀態(tài)。代謝綜合征的定義有很多，雖然其組分和標(biāo)準(zhǔn)不同，但都指向一個(gè)類似的代謝紊亂的表現(xiàn)[3]。不同于其他已經(jīng)確定的子宮肌瘤的高危因素，代謝綜合征是可以糾正和預(yù)防的因素。關(guān)于子宮肌瘤和代謝綜合征的相關(guān)性少有報(bào)道。因此，本研究通過分析子宮肌瘤患者與正常對照女性各代謝指標(biāo)的差異，以及子宮肌瘤患者中合并代謝綜合征組和未合并非代謝綜合征組之間肌瘤大小、數(shù)目及術(shù)后病理類型的差別，探討子宮肌瘤與異常代謝指標(biāo)之間的相關(guān)性，以便采取積極有效的預(yù)防措施，降低子宮肌瘤的發(fā)生率，為子宮肌瘤的防治提供新思路。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2016年6月至2017年6月在本院進(jìn)行手術(shù)的子宮肌瘤患者409例作為病例組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對象術(shù)前經(jīng)婦科B超（經(jīng)陰道或經(jīng)腹子宮附件）證實(shí)患有子宮肌瘤；（2）接受子宮肌瘤剔除術(shù)或子宮切除術(shù)；（3）術(shù)后病理明確診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）資料不完整；（2）1年內(nèi)有服用性激素或使用含激素的避孕工具；（3）絕經(jīng)或閉經(jīng)超過半年；（4）惡性腫瘤病史；（5）合并其他婦科腫瘤疾??；（6）既往有子宮切除或卵巢切除手術(shù)史。選取同期在本院體檢中心進(jìn)行體檢的無子宮肌瘤的健康女性409例作為對照組。所有體檢人員均由婦科B超檢查證實(shí)未患有子宮肌瘤，排除標(biāo)準(zhǔn)同病例組。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 收集所有研究對象的年齡、初潮年齡、孕次、產(chǎn)次等一般資料。所有研究對象的身高、體重和血壓均由醫(yī)學(xué)專業(yè)的工作人員按相同的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行人體測量并記錄。根據(jù)身高、體重計(jì)算體重指數(shù)（BMI）。實(shí)驗(yàn)室檢查以空腹采集為準(zhǔn)，包括空腹血糖、甘油三酯（TG）和高密度脂蛋白（HDL）。婦科B超由影像學(xué)專業(yè)的工作人員進(jìn)行檢查及診斷，子宮肌瘤的大小及數(shù)目依據(jù)B超檢查結(jié)果，大小以最大者的最大徑線的測量值表示。病理檢查由病理學(xué)專業(yè)的工作人員進(jìn)行檢查及診斷，以術(shù)后常規(guī)病理報(bào)告為準(zhǔn)。采用病例對照的方法，分析子宮肌瘤和代謝綜合征及其組分的相關(guān)性。進(jìn)一步將病例組分為合并代謝綜合征組和未合并代謝綜合征組，分析合并代謝綜合征的子宮肌瘤患者的臨床特征。

1.2.2 代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照國際糖尿病聯(lián)合會、美國心臟協(xié)會、美國國家心肺及血液研究所、世界心臟聯(lián)盟、國際動脈粥樣硬化協(xié)會和國際肥胖研究協(xié)會2009年共同修訂的標(biāo)準(zhǔn)[4]。（1）肥胖：由于不同國家和人群有不同的標(biāo)準(zhǔn)，本研究以2004年中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行[5]，即 BMI≥25kg/m2；（2）高甘油三酯血癥：TG≥1.7mmol/L（150mg/dl）或使用降脂藥物；（3）HDL 降低：HDL＜1.3mmol/L（50mg/dl）；（4）高血壓：收縮壓≥130mmHg或舒張壓≥85mmHg或使用降壓藥物；（5）高血糖：空腹血糖≥5.6mmol/L（100mg/dl）或使用降糖藥物。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布或方差不齊的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)算代謝綜合征與子宮肌瘤的OR值及95%CI。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組對象一般臨床資料和代謝相關(guān)指標(biāo)比較 兩組年齡、初潮年齡及孕產(chǎn)次比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＜0.05），見表 1。病例組體重、BMI、收縮壓、舒張壓和空腹血糖水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；但兩組身高、TG和HDL水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表1 兩組對象一般臨床資料比較

表2 兩組對象代謝相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組對象代謝綜合征組分異常發(fā)生率比較 病例組肥胖、高血壓和高血糖發(fā)生率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；但兩組高甘油三酯血癥和HDL降低發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組對象代謝綜合征組分異常發(fā)生率比較[例（%）]

2.3 代謝綜合征與子宮肌瘤發(fā)生的相關(guān)性 病例組代謝綜合征發(fā)生率為18.58%（76/409），高于對照組的10.51%（43/409），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.71，P=0.00），代謝綜合征是子宮肌瘤發(fā)生的危險(xiǎn)因素（OR=1.943，95%CI：1.299～2.905）。

2.4 合并與未合并代謝綜合征的子宮肌瘤患者的臨床特征比較 將病例組進(jìn)一步分為合并代謝綜合征組76例和未合并代謝綜合征組333例，結(jié)果顯示子宮肌瘤大小、數(shù)目及術(shù)后病理類型與是否患代謝綜合征均無關(guān)（均 P ＞0.05），見表 4。

表4 合并與未合并代謝綜合征的子宮肌瘤患者的臨床特征比較

3 討論

迄今為止，關(guān)于子宮肌瘤與肥胖、高血糖和高血壓之間的相關(guān)性報(bào)道較多，但是結(jié)果不一。而關(guān)于子宮肌瘤與代謝綜合征之間相關(guān)性的研究少有報(bào)道。

肥胖是代謝綜合征的基礎(chǔ)，它先于其他危險(xiǎn)因素出現(xiàn)[6]。根據(jù)WHO的數(shù)據(jù)，在過去的30年里，全球范圍內(nèi)肥胖的患病率增加了一倍，超過20歲的成年人中至少有三分之一的人超重或肥胖[7]。有研究稱體重超過70kg的女性患子宮肌瘤的風(fēng)險(xiǎn)比體重不足50kg的女性高3倍[8]。兩項(xiàng)大型前瞻性研究表明，隨著BMI的增加，子宮肌瘤的患病風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加[9-10]。本研究中子宮肌瘤患者的體重、BMI明顯高于對照組，且肥胖現(xiàn)象在子宮肌瘤患者中更常見，與上述結(jié)果一致。這可能與肥胖導(dǎo)致的活性雌激素水平升高有關(guān)。一種可能的解釋是由于脂肪組織的積累，增加了腎上腺激素到雌激素的轉(zhuǎn)化，并通過羥基化途徑減少雌二醇的代謝，減少了雌二醇向非活性代謝物的轉(zhuǎn)化，此外，肝臟產(chǎn)生的性激素結(jié)合球蛋白的減少，也會產(chǎn)生更多的具有生理活性的游離雌激素[11]。

關(guān)于高血糖與子宮肌瘤發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系，有研究發(fā)現(xiàn)高血糖明顯增加了子宮肌瘤的患病率（OR=1.45，95%CI：1.10～1.89）[2]。Digna 等[12]還發(fā)現(xiàn)降血糖藥物的使用對子宮肌瘤有保護(hù)作用。本研究中子宮肌瘤患者空腹血糖水平和高血糖發(fā)生率均明顯高于對照組，與上述研究結(jié)果基本一致?？赡茉蛉缦拢焊哐腔颊叱３：喜⒁葝u素抵抗，并引起代償性高胰島素血癥。增多的胰島素通過改變受體酪氨酸激酶信號通路可改變腫瘤細(xì)胞相應(yīng)受體的表達(dá)[13]，或通過胰島素受體及胰島素樣生長因子受體刺激卵巢分泌激素而發(fā)揮一種特殊的促性腺功能，從而直接或間接地促進(jìn)子宮肌瘤的發(fā)生[14]。

子宮肌瘤和高血壓的關(guān)系也受到學(xué)者們的重視。Faerstein等[15]發(fā)現(xiàn)高血壓患者患子宮肌瘤的風(fēng)險(xiǎn)是非高血壓患者的1.7倍，并且這種風(fēng)險(xiǎn)隨著時(shí)間的推移而增加。一項(xiàng)前瞻性研究顯示，在絕經(jīng)前女性中，高血壓是子宮肌瘤的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[16]。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，合并高血壓的女性因子宮肌瘤而切除子宮的風(fēng)險(xiǎn)較無高血壓的女性增高（RR=1.262，95%CI：1.08～1.48）[17]。本研究顯示，子宮肌瘤患者收縮壓和舒張壓均高于對照組，且高血壓現(xiàn)象在子宮肌瘤患者中更常見，與上述研究結(jié)果相似。高血壓和子宮肌瘤之間的聯(lián)系可能是由于它們有著相同的病理生理學(xué)機(jī)制。一些血管活性肽和生長因子，通過促進(jìn)細(xì)胞增殖和血管重構(gòu)及收縮，導(dǎo)致子宮肌瘤和高血壓的發(fā)生[18]。另有研究表明子宮肌層的平滑肌增生與血管平滑肌的動脈粥樣硬化改變類似[19]，這說明高血壓誘導(dǎo)的平滑肌損傷可能是引起子宮肌瘤的原因。

眾所周知，雌激素和它的受體是脂質(zhì)代謝的調(diào)節(jié)者，而受損的雌激素信號與代謝疾病的發(fā)展有關(guān)。雌激素影響TG的積累，增加HDL水平，調(diào)節(jié)脂蛋白脂肪酶的表達(dá)，使TG在肝臟中轉(zhuǎn)化為游離脂肪酸[20]。由于子宮肌瘤是一種雌激素相關(guān)的腫瘤，因此，人們認(rèn)為在血脂異常與子宮肌瘤之間存在一種關(guān)系，但各學(xué)者們的研究結(jié)果并不一致。He等[21]報(bào)道了高HDL是子宮肌瘤的保護(hù)因素（OR=0.46，95%CI：0.25～0.84）。林少倩等[20]發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤患者中高脂血癥發(fā)生率明顯高于非子宮肌瘤患者。但是Parazzini等[22]卻觀察到高脂血癥與子宮肌瘤之間無明顯相關(guān)性。本研究顯示高甘油三酯血癥和HDL降低與子宮肌瘤的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)均無關(guān)，與Parazzini等的研究結(jié)果一致。

關(guān)于代謝綜合征與子宮肌瘤的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性研究并不多，但結(jié)果不一。韓國的一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，子宮肌瘤患病率隨著異常代謝成分的增多而增加，子宮肌瘤組代謝綜合征發(fā)生率高于非子宮肌瘤組（8.3%比5.7%），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是該研究發(fā)現(xiàn)，與單發(fā)子宮肌瘤的女性相比，多發(fā)子宮肌瘤的女性代謝綜合征發(fā)生率更高（10.8%比7.3%）[2]。日本的一項(xiàng)研究顯示，與非代謝綜合征的女性相比，代謝綜合征的女性患子宮肌瘤的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加（OR=3.64，95%CI：2.28～5.82）[23]。本研究發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤患者代謝綜合征發(fā)生率明顯高于對照組，同時(shí)發(fā)現(xiàn)代謝綜合征是子宮肌瘤發(fā)生的危險(xiǎn)因素（OR=1.943，95%CI：1.299～2.905）。進(jìn)一步分析子宮肌瘤各病理因素與代謝綜合征的關(guān)系后，發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤大小、數(shù)目及術(shù)后病理類型與是否患代謝綜合征均無關(guān)，提示代謝綜合征與子宮肌瘤的發(fā)生有關(guān)，但與子宮肌瘤的發(fā)展無關(guān)。為了預(yù)防子宮肌瘤的發(fā)生，建議在生育年齡婦女中要定期體檢，早期篩查出代謝綜合征。