趙杰，曾杰，鄒瑜聰，曾嘉玲，羅偉，周玉蘭，蘇丹鈮，湯曉青，潘東梅，蘇啟表，王曉玉

康復功能評定學具有內容寬泛、專業(yè)性高、實踐性強的特點，傳統(tǒng)教學模式難以讓學生在有限的學時數(shù)內完全掌握，尋求新的教學方法實現(xiàn)“課堂時間”的高效化是迫切需要解決的問題。問題導向學習(problem-based learning，PBL)是以問題為基礎，以學生為主體，以教師為導向的啟發(fā)式教育，在激發(fā)學生興趣，促進師生間的互動交流方面有突出優(yōu)勢[1-2]。臨床先導教學法(observation-teaching-discussion，OTD)是以臨床觀察、理論學習、病例討論為中心的循序漸進式的教學方法，能有效加強學生臨床思維的培養(yǎng)，提高學生臨床實踐能力[3]。近年來PBL和OTD在醫(yī)學教育中廣泛開展并取得良好的效果，如在重癥醫(yī)學科、外科護理學、康復醫(yī)學以及口腔醫(yī)學等醫(yī)學學科上均有關于PBL或OTD的教學實踐研究，但將兩者結合應用于康復治療學的教學實踐則較少[4-6]。我們于2016年起，嘗試將PBL聯(lián)合OTD 雙軌教學模式應用于康復功能評定學的教學，取得一定效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我?？祻椭委煂W專業(yè)本科四年制2016級1班、2班學生各60名，前者為對照組，采用傳統(tǒng)教學模式；后者為觀察組，采用PBL聯(lián)合OTD雙軌教學模式。對照組：男20例，女40例；年齡(20.20±0.77)歲；第一學年績點(2.69±0.44)。觀察組：男22例，女38例；年齡(20.22±0.76)歲；第一學年績點(2.67±0.31)。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法

1.2.1 傳統(tǒng)教學模式 教學設計：我?？祻凸δ茉u定學課程于第二學年第二學期開設，教材采用衛(wèi)生部十二五規(guī)劃教材《康復功能評定學》(第2版)，理論課和實驗課均為60學時。教學步驟：①在每個教學章節(jié)中，教師按照教學大綱要求完成理論教學。②實踐教學采用教師講解示范操作，學生隨機分組(分成6組，10人/組)練習，老師指導及答疑。最后教師提供一個模擬病例，隨機抽查一組對病例完成評定操作全過程，其余同學進行討論提問，教師點評。③整個學期共安排3次醫(yī)院臨床見習，每次見習3.5 h，見習內容主要對前階段所學內容的相關病例觀察，指導老師對評定操作進行回顧。

1.2.2 PBL聯(lián)合OTD雙軌教學模式 教學設計：教材、學時數(shù)、授課教師、課堂教學的授課進度、學生分組方法同傳統(tǒng)教學模式。每次安排3組同學到醫(yī)院見習(以下為見習小組)，其余3組負責查閱文獻(以下為文獻小組)。教師根據(jù)各章節(jié)之間的相關性將全書分為6個模塊，根據(jù)教學大綱為每個模塊設計思考題。見習前一周，教師將相應模塊的思考題發(fā)給全班同學，每個章節(jié)按先理論教學再實踐教學的順序進行。下面我們以第2模塊(包含肌張力的評定、肌力評定、環(huán)境的評定3個章節(jié)內容)為例，闡述教學實施過程。教學步驟：①以problem引導O階段，老師提出四個問題：你觀察到的患者肌張力異常的臨床表現(xiàn)如何？如何評定其肌張力？徒手肌力分級的標準是什么？如何對上肢肌肉進行肌力評定？見習小組學生帶著這些“問題”到康復醫(yī)學科、神經(jīng)內科等科室進行臨床觀察，與患者交流采集病史，熟悉患者病理表現(xiàn)；學生觀察臨床帶教老師的評定操作過程。對于典型案例學生可拍攝成視頻。文獻小組同學則圍繞“問題”查閱文獻了解相關功能障礙的病理機制、評定方法等內容。②以problem引導T階段，教師圍繞思考題進行詳細講解完成理論教學，如圍繞異常肌張力有哪幾種，其臨床表現(xiàn)如何？這個問題，則從肌張力的定義、異常肌張力的分類和臨床表現(xiàn)、評定方法、評定注意事項4個方面層層展開。隨后安排10～15min的課堂討論，由見習小組分享臨床觀察的所見所感，學生分組討論，對有爭議的地方各抒己見，此階段教師掌控討論的節(jié)奏，鼓勵和適度引導學生自己去發(fā)現(xiàn)、分析與解決問題，最后對學生無法解決的疑難問題進行釋疑解答。③以problem引導D階段，文獻小組指派2名學生匯報與“問題”緊密相關的文獻10min，如學生講解了A型肉毒毒素治療腦卒中后上肢痙攣的安全性和有效性的臨床研究、卒中后痙攣性肌張力增高的研究進展，同學們提問討論5min，教師進行歸納。隨后見習小組分享所拍攝的病例視頻，同學們小組討論完成針對該病例的評定操作和注意事項，教師從旁指導，及時糾正錯誤操作，最后隨機抽查一組進行演示，其他同學點評和糾正，教師進行總結。

1.3 評定標準 ①理論考試：康復功能評定學課程結束后進行理論考試，滿分為100分?？己藘热莅ㄟx擇識記、選擇應用、名詞解釋、簡答應用、病例分析5個部分，分值依次為10、16、20、32和22分。②實踐技能考核：在學期末進行實踐技能考核，由教師擬定試題庫，學生隨機抽取試題，每兩人為一組，分別扮演患者及治療師。考核內容包括病史采集、評定操作、要點講解、溝通禮儀、角色扮演五部分，滿分為100分。并計算優(yōu)秀率(80分及以上的人數(shù)占總人數(shù)之比)。③滿意度調查：課程結束后，向學生發(fā)放調查問卷，內容包括理論知識的掌握、實踐技能的提高、學習興趣的增強、臨床思維的培養(yǎng)、綜合分析問題的能力、文獻檢索和閱讀能力、團隊協(xié)作能力共7個項目，每個項目分為5個等級，非常好為5分、較好為4分、一般為3分、較差為2分、非常差為1分。以上所有評價項目，2組評價內容完全相同，負責考核的老師也完全相同。

2 結果

2.1 理論考試成績比較 觀察組在理論考試的選擇應用、簡答應用及病例分析3項中得分均明顯高于對照組(均P<0.05)，2組選擇識記、名詞解釋評分比較差異無統(tǒng)計學意義；觀察組理論總成績和成績優(yōu)秀率均顯著高于對照組(P<0.05，0.01)。見表2。

2.2 實踐技能考核 觀察組成績優(yōu)秀率和實踐技能考核成績均高于對照組(P<0.05,0.01)，見表3。

表2 2組學生理論考試成績比較 分，

與對照組比較，aP<0.05，bP<0.01

表3 學生實踐技能考核成績比較

與對照組比較，aP<0.05，bP<0.01

2.3 滿意度調查結果 問卷調查結果顯示，觀察組總體滿意度高于對照組 (P<0.01)，2個組在團隊協(xié)作能力方面的滿意度沒有統(tǒng)計學差異，但觀察組在其余6個項目方面的滿意度得分均較對照組高(P<0.05,0.01)，見表4。

表4 滿意度調查結果 分，

與對照組比較，aP<0.05，bP<0.01

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)PBL聯(lián)合OTD教學能提高教學質量與學生學習效能。我們分析該方法有如下優(yōu)點：①PBL聯(lián)合OTD教學改變以往先理論和實踐學習后臨床見習的模式，強調讓學生帶著具體“問題”或“任務”觀察或接觸臨床病例，對不同疾病、不同功能障礙的病理表現(xiàn)有了初步直觀的認識后再進行理論和實踐教學，這種以問題和病例為先導的“前瞻性”觀察學習讓學生從具體病例中真正理解評定的意義，掌握評定標準和操作，將加深對理論知識的內化吸收，避免了傳統(tǒng)教學法圍繞教材展開而脫離臨床實踐的不足[7]。②經(jīng)過臨床觀察后再討論病例時，學生更能抓住重點，理清思路，能針對病例較為準確全面地分析康復評定的注意事項和結果，有助于學生的思維從單一縱向思維模式向發(fā)散橫向臨床思維模式轉變，學生靈活應用知識的能力明顯增強[3]。觀察組在理論知識的應用方面得分明顯高于對照組。此外，通過學生自己臨床見習或他人臨床收獲分享，直接或間接獲得了與患者近距離接觸的體驗，在病史采集、溝通禮儀、角色扮演等方面的能力增強，此外，通過臨床老師的實踐指導、課堂病例的演示點評等多個環(huán)節(jié)，學生對評定操作要點理解更為靈活透徹，實踐技能水平有了提高。③在教學中嵌入文獻檢索和閱讀訓練，能有效培養(yǎng)學生養(yǎng)成很好的文獻查閱習慣；追蹤相關知識前沿進展，有利于專業(yè)知識的積累，挖掘學術潛質，拓寬視野[8]。④PBL聯(lián)合OTD教學以學生為主體來完成臨床觀察、病例討論、文獻交流等過程，改變了傳統(tǒng)教學方法中學生始終處于消極被動接收知識的地位，能促使學生主動積極思考。以小組討論模式完成針對病例的評定過程，學生間及師生間思想碰撞、交換見解，課程氛圍輕松有趣，同學們的學習興趣倍增，對教學滿意度更高[9]。

當然，本研究也存在一些問題，例如：受臨床病例類型、數(shù)量等不確定性的影響，有時難以找到符合當時教學需要的典型病例；在未學習理論知識的情況下，學生如果沒有充分預習和準備，到臨床上不易準確鑒別患者的臨床表現(xiàn)，導致PBL討論時抓不住重點，因此，教師適時地對討論內容的側重點進行引導十分重要?？傊?，PBL聯(lián)合OTD雙軌教學方法對提高康復功能評定學教學效果具有一定的促進作用，也受到了大多數(shù)同學的青睞，這種方法是一種有意義的嘗試，能為康復治療學專業(yè)其它專業(yè)技能課的教學提供借鑒參考。