張利泰，陳閩冀，謝博多，葛磊

傳統(tǒng)針刺療法結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)新技術(shù)運(yùn)動(dòng)想象療法(motor imagery therapy,MIT)治療腦卒中后功能障礙是科學(xué)有效的，在基礎(chǔ)研究及臨床觀察上都取得了一定的進(jìn)展[1]， 腦卒中恢復(fù)期運(yùn)動(dòng)功能障礙是康復(fù)科室最常見并發(fā)癥，也是患者和家屬關(guān)注的焦點(diǎn)。本文臨床觀察研究了立體針刺結(jié)合MIT對(duì)腦卒中恢復(fù)期運(yùn)動(dòng)功能障礙的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院康復(fù)科2016年1月～2018年12月54例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的住院患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：均簽署知情同意書，自愿參加本課題;均符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的“腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(1995)”[2]，經(jīng)顱腦MRI或者CT檢查顯示腦梗死或者腦出血;意識(shí)清楚且病情相對(duì)穩(wěn)定，無明顯感覺障礙、認(rèn)知障礙、智力障礙、精神障礙者；運(yùn)動(dòng)想象問卷(kinesthetic and visual imagery questionnaire, KVIQ)評(píng)分均≥25分者；病程為15d～3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有意識(shí)不清、認(rèn)知障礙、精神障礙、感覺性或完全性失語，不能配合檢查和治療者；較重的并發(fā)癥或合并癥，如心、肺、肝、腎等重要臟器功能嚴(yán)重減退或衰竭；伴有嚴(yán)重上下肢關(guān)節(jié)病變而影響肢體運(yùn)動(dòng)功能者等；KVIQ問卷<25分者; 臨床資料不全者，患者依從性差，不愿意參加此次實(shí)驗(yàn)者。采用隨機(jī)數(shù)字表將54例患者隨機(jī)分為治療組(針刺與MIT結(jié)合組)、對(duì)照1組(針刺組)、對(duì)照2組(MIT治療組)各18例。①治療組：男10例，女8例；年齡39～70歲，平均(53.18±14.21)歲；腦梗死12例，腦出血6例；病程為16～82d，平均(45.56±33.67)d；腦葉損傷6例，基底節(jié)區(qū)9例，小腦2例，腦干1例。②對(duì)照1組男12例，女6例；年齡40～69歲，平均(54.62±12.54)歲；腦梗死13例，腦出血5例；病程為15～86d，平均(48.95±35.38)d；腦葉損傷4例，基底節(jié)區(qū)11例，小腦1例，腦干2例。③對(duì)照2組：男11例，女7例；年齡41～70歲，平均(53.92±12.98)歲；腦梗死11例，腦出血7例；病程為18～88d，平均(47.87±33.13)d；腦葉損傷5例，基底節(jié)區(qū)11例，小腦1例，腦干1例。3組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 3組患者均采用神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)的一致的健康教育、中西藥物及康復(fù)訓(xùn)練，3組的治療時(shí)間均為30d。對(duì)照1組采用多年來研究創(chuàng)立的立體針刺法，即體針、電針、項(xiàng)針、頭針、舌診有機(jī)結(jié)合。體針選穴：肩髎、極泉、曲池、外關(guān)、合谷、環(huán)跳、髀關(guān)，陽陵泉、豐隆、三陰交、太沖；項(xiàng)針取供血穴(風(fēng)池穴下1.5寸)；頭針采用中國針灸學(xué)會(huì)制訂的《頭皮針穴名國際標(biāo)準(zhǔn)化方案》[4],取雙側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)及感覺區(qū)；舌針采用孫氏取穴法[3]取腦靈穴、腦中穴、腦神穴、襞中穴。針具與針法：針具使用蘇州醫(yī)療用品廠有限公司出品的0.30mm×40～75mm毫針進(jìn)行針刺；針法為體針、項(xiàng)針進(jìn)針后提插捻轉(zhuǎn)，平補(bǔ)平瀉，得氣后留針30min；頭針采用毫針與頭皮呈30°進(jìn)針，刺入至帽狀鍵膜下，以每分鐘約200次快速捻轉(zhuǎn)，留針30 min，其間行針1 次；舌針采用快速點(diǎn)刺0.2～0.3cm，不留針；電針連接風(fēng)池與供血、合谷與曲池、髀關(guān)與太沖，使用G6805電針儀，連續(xù)波，頻率為60～120Hz，強(qiáng)度為患者耐受。以上針刺皆每日1次，每周6次。對(duì)照2組使用MIT治療，在康復(fù)訓(xùn)練5～10min 后進(jìn)行，患者處于安靜療室中，仰臥位躺于床上，閉目全身放松，意念集中在患肢2～3min后開始訓(xùn)練。訓(xùn)練內(nèi)容為：首先治療師親自示范，講解需要想象的各種動(dòng)作以及運(yùn)動(dòng)的感覺。然后通過指令性語言來引導(dǎo)患者獨(dú)自將所學(xué)動(dòng)作腦海中想象做一遍，具體動(dòng)作一方面包含在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容中的動(dòng)作，如上下肢關(guān)節(jié)的屈伸控制、墊上動(dòng)作、轉(zhuǎn)移等等；另一方面想象自己置身于各種熟悉的環(huán)境中甩臂行走。訓(xùn)練時(shí)間為10～15min。最后，停止訓(xùn)練，引導(dǎo)患者回歸到現(xiàn)實(shí)環(huán)境中來，每天1次，每周6次。治療組將以上立體針刺和MIT相結(jié)合應(yīng)用，具體內(nèi)容同上。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 分別于入院24h內(nèi)及治療30d后完成首次和再次評(píng)價(jià)，所有評(píng)價(jià)由同一康復(fù)醫(yī)師采用同一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。運(yùn)動(dòng)功能采用Fugl-meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表(Fugl-meyer motor assessment scale,FMA)評(píng)定，評(píng)分<50分為嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙，評(píng)分50～84分為明顯運(yùn)動(dòng)障礙，評(píng)分85～95分為中度障礙，評(píng)分96～99分為輕度障礙，評(píng)分100分為功能正常。日常生活活動(dòng)能力采用修訂的巴氏指數(shù)(Modify Barthel Index,MBI)評(píng)定，評(píng)分越高代表日常生活能力越好[5]。

2 結(jié)果

3組患者治療前后比較，F(xiàn)MA及MBI評(píng)分均明顯提高(均P<0.01)；治療后3組組間比較，治療組的FMA及MBI評(píng)分均明顯高于對(duì)照組1組及對(duì)照2組(均P<0.05)，對(duì)照1組與對(duì)照2組FMA及MBI評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 3組患者治療前后FMA及MBI評(píng)分比較 分，

與治療前比較，aP<0.01；與對(duì)照組比較，bP<0.05

3 討論

MIT是指在沒有肢體肌肉活動(dòng)參與的情況下，在腦海中重復(fù)想象一系列曾經(jīng)體會(huì)過的動(dòng)作和形象，屬于強(qiáng)化和運(yùn)動(dòng)行為及熟練動(dòng)作相關(guān)的認(rèn)知過程，從而達(dá)到提高功能動(dòng)作的目的[6]。其主要理論依據(jù)是心理神經(jīng)肌肉理論(psychoneuro muscular theory,PM)[7]，我們已知肢體的隨意運(yùn)動(dòng)，在腦內(nèi)總是先有運(yùn)動(dòng)意念，然后興奮沖動(dòng)傳出產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)，PM認(rèn)為MIT與實(shí)際運(yùn)動(dòng)有一致的運(yùn)動(dòng)“流程圖”，通過MIT可強(qiáng)化和完善這一“流程圖”。腦卒中病人盡管肢體運(yùn)動(dòng)功能缺陷，但大腦仍保留完整或缺失的運(yùn)動(dòng)“流程圖”，因此MIT能夠改善腦卒中患者的肢體功能。隨著腦卒中康復(fù)醫(yī)療的發(fā)展，腦功能成像技術(shù)、大腦網(wǎng)絡(luò)技術(shù)應(yīng)用的不斷提高，MIT康復(fù)治療腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能障礙的實(shí)踐和認(rèn)識(shí)在不斷深入。程永波等[8]研究表明MIT可以明顯改善腦卒中患者下肢運(yùn)動(dòng)功能及日常生活活動(dòng)能力；鄒衛(wèi)英等[9]臨床研究發(fā)現(xiàn)體針結(jié)合MIT能夠改善急性期腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能與日常生活活動(dòng)能力。王海橋等[10]的臨床觀察同樣發(fā)現(xiàn)體針結(jié)合MIT能有效促進(jìn)腦卒中軟癱期患者上肢協(xié)調(diào)功能和精細(xì)動(dòng)作的恢復(fù)；周冰等[11]研究結(jié)果表明，醒腦開竅針法結(jié)合MIT可提高腦卒中后患者上肢運(yùn)動(dòng)功能，促進(jìn)日常生活行動(dòng)能力；陳麗娜[12]臨床研究表明體針聯(lián)合MIT對(duì)明顯改善腦卒中偏癱運(yùn)動(dòng)功能，縮短療程。李范強(qiáng)[13]臨床研究發(fā)現(xiàn)針刺、推拿聯(lián)合MIT能夠有效改善腦卒中偏癱患者肢體運(yùn)動(dòng)功能；張世亮[14]研究表明頭針結(jié)合Bobath技術(shù)及MIT可以提高腦梗死患者運(yùn)動(dòng)能力及平衡功能。劉斯堯等[15]借助腦-機(jī)接口新技術(shù)，通過在線多模態(tài)腦電數(shù)據(jù)可視化系統(tǒng)直觀的觀察患者運(yùn)動(dòng)想象時(shí)大腦活躍程度及腦電信號(hào)強(qiáng)度，進(jìn)而指導(dǎo)患者想象訓(xùn)練，增強(qiáng)其大腦自我調(diào)節(jié)功能，提高訓(xùn)練效率?？梢姡琈IT對(duì)腦卒中患者康復(fù)治療效果進(jìn)展顯著，成為學(xué)術(shù)界探討的熱點(diǎn)之一。

本研究有4個(gè)顯著特點(diǎn)，一是選擇腦卒中恢復(fù)期患者做為研究對(duì)象，患者更容易身心放松，意念集中，避免早期患者對(duì)疾病恐懼心理影響運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練；二是全面觀察上下肢運(yùn)動(dòng)功能及日常生活活動(dòng)能力；三是進(jìn)行了3組間比較分析，將患者分為治療組(針刺與MIT結(jié)合組)、對(duì)照1組(針刺組)、對(duì)照2組(MIT組)3個(gè)組；四是在針刺上采用立體針刺法，有機(jī)結(jié)合目前臨床常用的體針、項(xiàng)針、電針、頭針、舌診5種針刺方法，其優(yōu)勢互補(bǔ)，協(xié)同增效的合理性以往已有報(bào)道[16]。

本研究表明立體針刺、運(yùn)動(dòng)想象治療以及二者結(jié)合均可以明顯改善恢復(fù)期腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能及日常生活活動(dòng)能力。以上數(shù)據(jù)3組組間比較首先表明立體針刺與MIT對(duì)恢復(fù)期腦卒中運(yùn)動(dòng)功能及日常生活活動(dòng)能力的改善效果相同，這一研究結(jié)果值得學(xué)者進(jìn)一步探討；其次表明立體針刺與MIT結(jié)合效果明顯優(yōu)于單獨(dú)使用立體針刺及MIT。國外PM理論認(rèn)為腦卒中恢復(fù)期的1～3個(gè)月內(nèi)[17]，經(jīng)過反復(fù)規(guī)律的刺激可以幫助建立相應(yīng)的反射弧，盡快提高患肢的運(yùn)動(dòng)能力，這個(gè)階段是神經(jīng)重塑的重要時(shí)期。本文實(shí)證腦卒中恢復(fù)期傳統(tǒng)針刺與現(xiàn)代康復(fù)新技術(shù)MIT二者結(jié)合能夠明顯協(xié)同增效，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。