薛霞，李寬，馬黎飛，王岫，王春方，孫長城，張穎

隨著現(xiàn)代社會的快速發(fā)展，因高空作業(yè)、交通事故等危險因素造成的外傷性脊髓損傷(spinal cord injury，SCI)患者越來越多。全世界每年約有50萬新增脊髓損傷患者[1]，并逐年增加，發(fā)生率高達195人/百萬人[2]。調查表明，急性期后脊髓損傷患者接受了原有移動能力喪失等事實后, 約有1/3的患者覺得神經源性腸道(neurogenic bowel dysfunction，NBD)比神經源性膀胱和性功能障礙對生活質量的影響更糟糕[3]。目前本病無公認的令人滿意的治療及評價方法，嚴重降低患者未來的社會生活質量[4]。本研究運用3D高分辨肛門直腸測壓(3D high-resolution anorectal manometry，3D HR-ARM)研究針刺對NBD的療效，取得了良好的效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年9月～2019年5月在天津市人民醫(yī)院脊柱科手術治療的外傷致脊髓損傷神經源性腸道患者40例。納入標準：均有外傷史，不完全性脊髓損傷美國脊柱損傷協(xié)會(American Spinal Injury Association，ASIA)分級為B、C、D級；SCI術后非休克期(球海綿體反射陽性)；符合羅馬Ш便秘診斷標準；年齡 30～65歲；頸胸段脊髓損傷,損傷平面在脊髓圓錐T12以上，生命體征穩(wěn)定者；病程3個月以內；患者知情同意。排除標準：既往存在慢性腸病、嚴重胃腸道病史者；合并嚴重的心、肝、腦、腎等并發(fā)癥者；精神疾患或不能合作者；有血小板減少癥或凝血障礙性疾病者；孕婦；暈針不能接受針刺治療者。40例患者隨機分為對照組與研究組各20例，2組患者性別、年齡、病程、ASIA評分等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義。見表1。本研究經天津市人民醫(yī)院倫理委員會審核通過。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 2組患者均進行腸道功能訓練，研究組在此基礎上聯(lián)合針刺治療。對照組：采用常規(guī)康復治療進行腸道功能訓練。①日常飲食和健康宣教：規(guī)范患者水及纖維攝入量，水的攝入量約為2500 ml/d，按1 m1/kcal+500 m1/d或40 m1/kg+500 m1/d計算，纖維攝入量不少于15 g/d。②直腸功能訓練：根據(jù)患者情況，進行順時針按摩腹部、盆底肌訓練(又稱Kegal運動，做縮緊肛門的動作，每次3 s以上然后放松)、肛門牽拉(食指或中指緩慢插入肛門，將直腸壁向肛門一側緩慢持續(xù)牽拉)及模擬排便(選擇適當環(huán)境，定時排便，坐位或左側臥位)。以上訓練動作每次做10～20組，每日2～3次。③運動療法：根據(jù)患者肢體功能情況，選擇橋式運動、主動或被動四肢聯(lián)動治療。每日1次，每周連續(xù)治療5d，休息2d，共治療8周。研究組：在對照組基礎上配合針刺治療。采用蘇州醫(yī)療用品廠生產的一次性0.25 mm ×40.00 mm針灸針，由同一位醫(yī)師進行針刺。取穴：天樞、支溝、上巨虛、關元、中極、足三里。操作方法：天樞、關元、中極直刺1～1.5寸, 支溝直刺0.5～1寸，上巨虛、足三里直刺1～2寸；關元、足三里采用提插、捻轉補法，其余穴位均采用平補平瀉的手法，行針1min，行針得氣后留針20 min。每日1次，每周連續(xù)治療5d，休息2d，共治療8周。

1.3 評定標準 分別于治療前后對2組患者進行各項評估。①3D HR-ARM：采用新型的固態(tài)測壓儀器(Mano Scan TM 3D；塞拉利昂科學儀器，洛杉磯，CA，USA)及三維高分辨測壓探針?；颊咝韬炇鹞改c動力檢查知情同意書，檢查前用4支開塞露排空大便。患者左側屈膝臥位，先對其行指診了解有無梗阻。打開設備并校準，以右手食指引導將電極插入肛門內 10～15cm，固定后開始檢查。記錄肛管靜息壓、收縮壓、模擬排便壓、咳嗽反射、直腸肛門抑制反射、初始感覺閾值、初始排便閾值、最大耐受閾值等指標(以大氣壓為參考標準)。②脊髓損傷評分：采用ASIA評分，包括運動功能總評分100分、感覺功能總評分224分。③NBD評分：評分項目有平均排便時間、排便次數(shù)、大便時伴隨不適、頭痛或大汗、手指刺激肛門或手指幫助排泄、大便失禁頻率、排氣失禁、口服瀉藥、止瀉劑或治療大便失禁的藥物、肛周問題、總得分。共10個項目，總分47分，得分越高，功能越差。④日常生活能力評定：采用Barthel指數(shù)(Barthel index，BI)，對患者日常生活能力進行評定。

2 結果

治療前，2組患者各指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義。治療后，2組肛門括約肌收縮壓、直腸壓力、直腸肛管壓力差、BI評分、ASIA評分較治療前均明顯提高(均P<0.05)，便意閾值、NBD評分較治療前均明顯下降(均P<0.05)，靜息壓、高壓帶長度、松馳率治療前后差異無統(tǒng)計學意義，其中，研究組肛門括約肌收縮壓、直腸壓力、直腸肛管壓力差、便意閾值較對照組差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。研究組治療后較對照組比較，NBD、BI及ASIA評分差異均無統(tǒng)計學意義。見表2，3。

表2 2組3D高分辨肛門直腸壓力測定比較

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

表3 2組NBD、BI、ASIA評分治療前后比較 分，

與治療前比較，aP<0.05

各結果中，收縮壓、便意閾值、NBD評分、BI評分與ASIA評分具有相關性，且收縮壓和BI評分與ASIA評分成正相關(P<0.05)，便意閾值和NBD評分與ASIA評分成負相關(P<0.05)。見表4。

表4 各指標與ASIA評分的相關性分析(r值)

a代表P<0.05

3 討論

NBD是脊髓損傷常見并發(fā)癥之一，因腸道失神經支配造成感覺、運動障礙，導致便秘、大便失禁等腸道并發(fā)癥[5]。研究表明，脊髓損傷患者嚴重便秘者高達58%，95%脊髓損傷患者排便需至少1種方法刺激，49%患者每次排便費時 30min以上，54%患者主訴NBD是導致抑郁狀態(tài)的原因之一[6]。NBD因其特殊的腸道護理，降低了患者的生活質量，給其自尊心帶來嚴重的打擊。

對于本病的治療，常規(guī)方法主要包括飲食調節(jié)、藥物療法、康復治療、腸道灌洗以及手術治療(結腸造口術、人工肛袋、置留肛管引流等)[7]，但尚無令人滿意的特效療法。研究表明，針刺能加速受損脊髓神經細胞的恢復[8]。針刺治療本病可能的機制主要有調節(jié)胃腸道動力以促進腸道排空，調節(jié)腸道組織細胞超微結構以減輕炎癥、保護腸壁黏膜，促進胃泌素等興奮性腦腸肽及受體表達以調整和穩(wěn)定胃腸道內分泌環(huán)境進而促進腸道有效收縮排空，促進調控結腸晝夜周期的基因表達以調節(jié)腸道生物鐘等[9]。本研究所選穴位，天樞為大腸募穴，主治腹痛、腹脹、便秘、腹瀉、痢疾等胃腸病證，對胃腸道具有雙向調節(jié)作用，且符合“經脈所過，主治所及”的循經取穴原則，為疏通腸腑的重要穴位；支溝為三焦經穴，宣通三焦氣機；上巨虛為大腸下合穴，主治便秘、腹瀉、腹痛等胃腸病證及下肢痿痹，通調大腸腑氣；關元為小腸募穴，中極為膀胱募穴，皆屬任脈，相互配伍一則治泌尿系疾患，二則疏任脈以助任、督氣機相通，任、督二脈通則諸經絡通；足三里為足陽明胃經合穴、胃下合穴，研究發(fā)現(xiàn)足三里對脊髓損傷患者胃腸動力障礙有雙向調整作用，亦有動物實驗提供依據(jù)，表明針刺足三里可降低胃黏膜損傷指數(shù)[10]。諸穴配伍，可疏通臟腑經絡以通調胃腸道。此外，國內某研究指出目前本病的臨床取穴，脊髓損傷部位夾脊穴約53.33%，脊髓損傷節(jié)段督脈穴、關元、天樞約26.67%，大腸俞、上巨虛約13.33%[11]，為針刺治療提供了思路。

臨床上對NBD的評定尚無統(tǒng)一標準,大多依賴量表，具有一定主觀性。國外學者對脊髓損傷后下消化道動力學進行了許多研究, 主要采用肛門直腸壓力檢測、結腸傳輸試驗、排便造影技術、盆底肌電圖檢測等技術[3]。肛門直腸測壓是評估肛門括約肌功能和肛門直腸協(xié)調運動的常用工具，尤其是排出功能障礙和排便失禁者，也用于干預前評估、療效評估[12]。3D HR-ARM是目前評價肛門直腸功能較為可靠的方法，被認為是客觀評價肛門直腸運動與感覺功能的“金標準”[13]，與尿流動力學檢測有相似的臨床應用價值。3D HR-ARM將以往的定量指標與三維彩色壓力形態(tài)圖相結合，將壓力信號轉為電信號并以不同顏色形式呈現(xiàn)，可獲得多項肛管直腸參數(shù)如肛管靜息壓、高壓帶長度、收縮壓、松弛率、直腸壓力、直腸肛管壓力差、排便閾值等。肛管靜息壓主要反映肛門內括約肌張力，即患者完全放松狀態(tài)下的肛管壓力，對維持肛門自制具有重要意義；高壓帶長度主要反映肛門內括約肌功能區(qū)長度，參考范圍為 2.6～4.7 cm，主要反映肛門內外括約肌功能[14]；收縮壓主要反映肛門外括約肌張力，即患者用力收縮肛門時的肛門內壓力，對應激狀態(tài)下肛門自制具有重要意義；松弛率主要反映排便時肛管的松弛程度(即肛管松弛壓和肛管靜息壓的比值)[15]；直腸壓力、壓力差反映直腸推動力，即患者做排便動作時的直腸內壓力和直腸肛管內壓力差值，對判斷用力排便時有無盆底肌功能紊亂，如是否存在矛盾收縮及直腸推動力有無不足具有重要意義；排便閾值反映對直腸肛管容量的感知情況，即患者出現(xiàn)排便感覺時的充氣量，對觀察患者腸道有無感覺功能異常具有重要意義。本研究中，除靜息壓外，其余各指標與非脊髓損傷便秘患者不盡相同[16-18]，可能與二者便秘的機理不同有關，本研究中脊髓損傷患者為神經源性便秘，而非脊髓損傷便秘患者多為功能性便秘如結腸傳輸時間延長，或器質性便秘如肛瘺等。本研究結果表明，常規(guī)康復治療與針刺聯(lián)合常規(guī)康復治療均有效果，但研究組療效更佳(包括靜息狀態(tài)、收縮狀態(tài)、模擬排便狀態(tài)以及感覺狀態(tài))，3D高分辨肛門直腸測壓結果與量表評定具相關性，因此可通過3D HR-ARM客觀了解腸道功能的好轉指標與幅度，而不僅依賴于主觀性較強的評分量表。本研究中，收縮壓、BI評分與ASIA評分呈正相關，便意閾值、NBD評分與ASIA評分呈負相關，治療后收縮壓反映的肛門外括約肌功能、便意閾值反映的直腸敏感性以及NBD評分反映的腸道狀況皆體現(xiàn)了腸道功能的改善，ASIA評分反映的脊髓損傷程度及BI評分反映的日常生活能力也表現(xiàn)出改善，提示3D高分辨肛門直腸測壓與量表評定具有較好的一致性。其余指標未體現(xiàn)出相關性，可能與樣本量少有關，后續(xù)會深入研究。

綜上所述，3D HR-ARM可以客觀體現(xiàn)出針刺聯(lián)合常規(guī)康復治療對脊髓損傷后神經源性腸道的療效，量化直腸、肛門功能以明確治療前后變化，有望成為脊髓損傷后神經源性腸道治療效果的量化評估指標。