崔邦勝，黃文庭，馮學(xué)烽

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院，廣東 順德 528300）

黃楓教授是廣東省名中醫(yī)、第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，其從事中西醫(yī)結(jié)合骨科臨床、教學(xué)、科研工作30多年，積累了非常豐富的肢體筋骨損傷治療經(jīng)驗(yàn)，傳承了嶺南骨傷“剛?cè)岵?jì)，筋骨并重”的學(xué)術(shù)思想，運(yùn)用“筋骨并重”理論進(jìn)行指導(dǎo)正骨治傷，在手法復(fù)位夾板固定治療四肢骨折等方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟師黃楓教授學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其治療筋骨損傷疾病的經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以供同道參考。

1 骨折筋傷的診治，首先注重整體觀念

黃楓教授在臨證中特別重視傷科疾病局部與整體、筋和骨的辨證關(guān)系，強(qiáng)調(diào)整體與局部?jī)烧呤敲懿豢煞值摹Ｆ涿吭\一患者，尤其重視對(duì)望、聞、問(wèn)、切四診資料的收集，并根據(jù)中醫(yī)辨證制定具體處理方案。如遇見(jiàn)傷科急癥中的多發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷和復(fù)合傷，必定將挽救生命放在首位，不可一見(jiàn)患者傷處局部的鮮血淋漓、畸形，就一味地去處理局部傷口，卻忽略了傷者的全身狀況。黃楓老師在急癥的四診中尤其重視診查患者的目的情況，快速地通過(guò)察目可以在非常短的時(shí)間內(nèi)了解患者病情的輕重情況；同時(shí)要密切關(guān)注傷者生命體征變化，必須經(jīng)過(guò)妥當(dāng)?shù)奶幚恚砬闆r得到穩(wěn)定控制后，才能夠依據(jù)傷科的特點(diǎn)，進(jìn)行細(xì)致的局部檢查，進(jìn)一步了解局部損傷的情況，最后有針對(duì)性地進(jìn)行處理。

2 肢體骨折治療堅(jiān)持筋骨并重原則

黃楓老師強(qiáng)調(diào)在骨折脫位、傷筋的治療上不能顧骨傷筋，治筋失骨，對(duì)于每一例傷者均要做到筋骨并重。2.1認(rèn)識(shí)筋骨關(guān)系 《素問(wèn)·痿論》曰“宗筋主束骨而利關(guān)節(jié)也”，《靈樞·經(jīng)脈》曰“筋為剛，骨為干”。若筋傷則骨架不穩(wěn)，骨斷則易筋痿而失用。骨是人體的基本支架，筋依附于骨之上。在受到外來(lái)暴力而導(dǎo)致骨折時(shí)，筋必會(huì)同時(shí)受傷；有時(shí)肢體骨折已完全愈合，卻遺留了筋的傷殘。因此黃楓老師強(qiáng)調(diào)骨折的治療應(yīng)關(guān)注骨與筋的關(guān)系，做到骨與軟組織并重，這是傳統(tǒng)中醫(yī)骨傷科治療骨折的重要原則之一。其將之具體體現(xiàn)在骨折復(fù)位、固定、功能鍛煉等治療的各個(gè)階段。

2.2骨折復(fù)位過(guò)程中注重筋骨 中醫(yī)正骨猶如扶苗植樹(shù)。筋骨的治療首先必須保護(hù)好筋骨賴以生長(zhǎng)的周?chē)鸂I(yíng)養(yǎng)血管，避免操作不當(dāng)導(dǎo)致加重筋骨損傷之處的營(yíng)養(yǎng)血管的損傷；否則，斷骨周?chē)臓I(yíng)養(yǎng)血管破壞后，骨端失去賴以生長(zhǎng)的營(yíng)養(yǎng)環(huán)境，從而出現(xiàn)骨折端延遲愈合或不愈合。首先，“接骨先摸骨，手摸心會(huì)”［1］。黃楓老師非常重視對(duì)人體的骨性標(biāo)志，如筋（肌肉、神經(jīng)、血管）起止點(diǎn)、行走方向及分布等解剖知識(shí)的學(xué)習(xí)掌握。施治時(shí)根據(jù)受傷的機(jī)制，以“正骨不傷筋”“反其道而行之”為要，手法要求做到輕、穩(wěn)、準(zhǔn)、巧，強(qiáng)調(diào)正骨手法運(yùn)用要靈活掌握剛力、柔勁。黃楓老師認(rèn)為這是對(duì)骨傷科醫(yī)生最基本的要求，須經(jīng)過(guò)多次的臨床實(shí)踐操作，運(yùn)用熟練了才能得心應(yīng)手；相反，若反復(fù)進(jìn)行整復(fù)骨折脫位，就容易傷及筋，最終出現(xiàn)損傷肢體腫脹、水泡及異位骨化等再損傷情況。

3 提出“彈性固定”思維理論，因人因傷對(duì)傷肢進(jìn)行可塑性的固定

杉樹(shù)皮夾板為嶺南傷科特色“三絕”之一［2］，取材方便，具有較好的彈性、韌性及可塑形性等特點(diǎn)，是嶺南正骨外固定使用廣泛的材料。黃楓老師在臨床實(shí)踐運(yùn)用夾板的固定過(guò)程中，通過(guò)深入挖掘結(jié)合臨床體會(huì)，提出骨科“彈性固定”思維理論［3］，認(rèn)為人體是一個(gè)“彈性結(jié)構(gòu)”，骨科治療的目的是恢復(fù)這些結(jié)構(gòu)與功能，符合身體結(jié)構(gòu)屬性及生長(zhǎng)與修復(fù)規(guī)律，違反則必然出問(wèn)題。其認(rèn)為杉樹(shù)皮夾板固定是從肢體的生理功能出發(fā)，通過(guò)扎帶對(duì)夾板的約束力，固定墊對(duì)骨折斷端具有防止或矯正成角畸形和側(cè)方移位的效應(yīng)力，在肢體肌肉收縮及舒張的伸屈活動(dòng)時(shí)，杉樹(shù)皮夾板能夠適應(yīng)人體肢體內(nèi)部壓力的變化和產(chǎn)生相應(yīng)的彈性形變，使得骨折端具有一定的彈性微動(dòng)，對(duì)骨折端產(chǎn)生生理性的應(yīng)力刺激，有利于骨痂的生長(zhǎng)；另一方面，夾板的固定特點(diǎn)是靜中有動(dòng)，骨折端不容易出現(xiàn)骨量丟失及骨萎縮現(xiàn)象，從而促進(jìn)骨折端的骨性愈合。針對(duì)傳統(tǒng)夾板的可塑性較差、與肢體貼服度不高的不足，黃楓老師結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念，引入數(shù)字化夾板設(shè)計(jì)方法［4-5］，對(duì)傷肢進(jìn)行CT掃描、提取數(shù)據(jù)及有限元分析，然后應(yīng)用3D 打印技術(shù)進(jìn)行夾板設(shè)計(jì)制作。通過(guò)個(gè)性化設(shè)計(jì)，制作的夾板具有更好的貼服性及均勻的壓力分布，符合生物力學(xué)的要求，并廣泛運(yùn)用在兒童、老年骨折等，有效提高了臨床療效。

每個(gè)人的肢體個(gè)體大小形狀各異，對(duì)于一些四肢關(guān)節(jié)部位的骨折，黃楓教授因人制宜地對(duì)每個(gè)傷者的肢體進(jìn)行個(gè)性化石膏的可塑性固定。因此在運(yùn)用石膏固定肢體時(shí)，黃楓老師非常注意所固定的石膏在肢體的舒適性，常常要根據(jù)個(gè)體進(jìn)行石膏的量身制作、裁剪；在石膏經(jīng)過(guò)塑形穩(wěn)定后，修剪壓迫骨突處的石膏，充分鋪好棉墊，患者石膏固定后無(wú)不適感，防止骨突處的皮膚受壓出現(xiàn)壓瘡等并發(fā)癥。

4 強(qiáng)調(diào)動(dòng)靜結(jié)合的功能鍛煉

黃楓老師作為第三批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，其繼承了嶺南骨傷名醫(yī)陳基長(zhǎng)教授中醫(yī)正骨學(xué)術(shù)理念［6］。在肢體損傷后，黃楓老師非常重視指導(dǎo)肢體的功能鍛煉。強(qiáng)調(diào)骨肉相連，筋能束骨；“筋”的動(dòng)力恢復(fù)是防止骨關(guān)節(jié)僵硬的重要措施，促進(jìn)肢體功能完全恢復(fù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。黃楓老師臨證中，在不影響骨折或脫位愈合的前提下，及早地指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體關(guān)節(jié)鄰近的“筋”活動(dòng)，功能鍛煉一般在未消腫時(shí)就要開(kāi)始進(jìn)行，以自主活動(dòng)為主，嚴(yán)禁被動(dòng)暴力強(qiáng)行運(yùn)動(dòng)，活動(dòng)量和范圍逐漸遞增，功能鍛煉以不再出現(xiàn)局部紅、腫、灼熱疼痛為度。通過(guò)肢體的主動(dòng)功能鍛煉可以改善肢體血運(yùn)循環(huán)，加速了傷肢的腫脹消退及骨折的愈合，有利于逐漸恢復(fù)人體的骨正筋順?lè)€(wěn)定與平衡狀態(tài)［7］。

黃楓老師在長(zhǎng)期的診療工作中形成了以整復(fù)、固定、練功為一體的治療方法，符合中醫(yī)骨傷的整體觀、動(dòng)靜結(jié)合理念［8］。

5 用藥先筋后骨，內(nèi)外結(jié)合

急則治其標(biāo)，緩則治其本。黃楓老師對(duì)于骨傷科疾病的病機(jī)尤重視“瘀”與“虛”的關(guān)系。其臨床應(yīng)用中藥中亦非常重視“筋骨并重”，在傷科的早期，傷肢主要以瘀、腫為主，宜治筋為重，運(yùn)用三七、丹參、赤芍、澤蘭、桃仁等活血祛瘀；獨(dú)活、桂枝、雞血藤、寬筋藤等舒經(jīng)通絡(luò)；薏苡仁、玉米須、澤瀉、扁豆、車(chē)前草等利水消腫。在傷科的后期治療中，傷肢主要以虛為主，黃楓老師強(qiáng)調(diào)養(yǎng)骨為主，輔以柔筋，常用石斛、生地黃、山茱萸、枸杞子養(yǎng)陰柔筋；杜仲、續(xù)斷、骨碎補(bǔ)、狗脊、懷牛膝補(bǔ)益肝腎；兼有脾虛氣血不足則運(yùn)用黃芪、黨參、當(dāng)歸、熟地黃，何首烏補(bǔ)益氣血。

“名藥驗(yàn)方”亦是嶺南骨傷科特色“三絕”之一［9］，廣東省名老中醫(yī)黃耀粲先生的驗(yàn)方雙柏散中含有側(cè)柏葉、大黃及黃柏等具有涼血祛瘀、消腫止痛功效的藥物，黃楓老師非常重視對(duì)這些效方、名藥的學(xué)習(xí)傳承、創(chuàng)新，其通過(guò)臨床實(shí)踐將驗(yàn)方雙柏散進(jìn)行劑型改革為“雙柏油膏”。在四肢骨折的治療中，黃楓老師除了予內(nèi)服中藥外，在早期四肢骨折的夾板固定同時(shí)，經(jīng)常選擇外用“雙柏油膏”外敷傷肢局部［10］，起到延長(zhǎng)該藥劑作用時(shí)間的功效，同時(shí)減少了外用散劑藥物引起的皮疹以及瘙癢不適感；在骨折的后期功能恢復(fù)階段，通過(guò)辨證應(yīng)用由法半夏、制川烏、制天南星等藥組成“祛風(fēng)通絡(luò)散”“療筋膏”等外用中藥制劑以舒筋通絡(luò)，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。

在傷科治療早期，黃楓老師還強(qiáng)調(diào)注意護(hù)脾胃，禁忌生冷飲食。因生冷飲食多為寒涼之品，一方面寒涼之品容易敗壞胃氣，有損脾陽(yáng)運(yùn)化，氣血生化乏力，不利于筋骨的愈合；另一方面因傷病本屬氣滯血瘀之癥，若繼續(xù)以寒涼之品，則會(huì)使氣滯瘀血之證加重。

6 典型病例

患者，女，42 歲，因“外傷致左肘關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限5天”于2019年12月17日來(lái)就診?；颊咴V5天前不慎跌倒致左肘、腕關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限，伴乏力，無(wú)頭暈頭痛、惡心嘔吐等不適，當(dāng)時(shí)未予重視，后疼痛伴活動(dòng)受限未見(jiàn)改善，遂來(lái)我院門(mén)診就診。查體：左肘關(guān)節(jié)輕度腫脹，外側(cè)環(huán)形壓痛明顯，叩擊痛明顯，可觸及骨擦感及異?；顒?dòng)，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)稍受限，上肢感覺(jué)無(wú)異常，橈動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，左上肢肌力4 級(jí)，舌質(zhì)淡紅邊有瘀斑，苔薄白，脈弦?；颊哂?019年12月12日在門(mén)診拍攝X 線片提示：左橈骨小頭骨折，橈骨頭部分塌陷。西醫(yī)診斷：橈骨頭骨折（左側(cè)）；中醫(yī)診斷：骨折病（氣滯血瘀證）。

黃楓老師認(rèn)為，患者摔倒暴力致左肘關(guān)節(jié)受傷，外傷處環(huán)形壓痛、軸向叩擊痛，活動(dòng)受限，此為骨折征象。骨斷而失支撐，故不能自主運(yùn)動(dòng)。骨折經(jīng)脈亦損，致氣滯血瘀，氣滯而為痛，血瘀則為腫，故見(jiàn)局部腫脹、疼痛，痛處拒按；舌邊有瘀斑，苔薄白、脈弦，為氣滯血瘀之征候。四診合參，當(dāng)為骨折的早期，在中醫(yī)用藥方面宜行活血化瘀、消腫止痛治療為主，此外結(jié)合骨折的影像顯示橈骨頭骨折的關(guān)節(jié)面凹陷部分小于2 mm，首診予屈肘90°，雙柏油膏外敷傷肢的肘部局部，石膏外固定3周處理，指導(dǎo)患者行患肢指端伸屈活動(dòng)；內(nèi)服方藥予骨一方煎服，擬方：三七10 g，丹參15 g，桑枝15 g，茯苓15 g，生地黃20 g，赤芍10 g，寬筋藤20 g，甘草5 g，延胡索10 g，7 劑，每日1 劑，水煎服。2019年12月24日次診：患者左肘部腫痛已減輕，舌質(zhì)暗，苔薄白、脈弦。繼續(xù)雙柏油膏外敷傷肢的肘部局部，屈肘90°石膏外固定制動(dòng)，囑患者行患肢的肌肉收縮及遠(yuǎn)端指端伸屈活動(dòng)；內(nèi)服方藥在骨一方原方基礎(chǔ)上加續(xù)斷10 g、骨碎補(bǔ)15 g 以續(xù)筋接骨。7 劑，每日1劑，水煎服。患者傷后3 周后復(fù)診：左肘部腫脹消退，疼痛已明顯減輕，肘部無(wú)壓痛，舌質(zhì)淡紅，苔薄白、脈弦。門(mén)診復(fù)查X 片提示：左橈骨小頭骨折同前片比較無(wú)移位。故拆除石膏，予外用藥?kù)铒L(fēng)通絡(luò)散局部外洗，囑患者逐漸行患肢肘部伸屈活動(dòng)鍛煉。傷后6 周后復(fù)診：患者左肘部已無(wú)腫痛不適，肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)明顯改善，舌質(zhì)淡紅，苔薄白、脈弦。門(mén)診復(fù)查X 片提示：患者左橈骨小頭骨折線模糊，并有骨痂生長(zhǎng)。繼續(xù)予外用藥?kù)铒L(fēng)通絡(luò)散局部外洗，囑患者繼續(xù)加強(qiáng)患肢肘部伸屈活動(dòng)鍛煉。3個(gè)月后隨訪患者橈骨頭骨折端已愈合，肘部活動(dòng)恢復(fù)正常。