林美娟，錢曉忠*，陳雄，倪衡如，陸志仁，姚云芳，施雪華

我國是出生缺陷高發(fā)國家，目前我國出生缺陷發(fā)生率約為5.6%，每年新增出生缺陷患兒約90 萬例，出生缺陷日益成為突出的公共衛(wèi)生和社會問題［1］，健康教育是孕前保健服務中最基本、最核心的內容［2］。社區(qū)作為婦幼保健三級網(wǎng)絡的網(wǎng)底，承擔著繁重而基礎的工作。上海市寶山區(qū)淞南鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心（簡稱中心）在開展“社區(qū)孕前健康教育干預及效果評價研究”的課題中，進一步探索和尋找符合區(qū)域特點的社區(qū)孕前保健管理方法，結合衛(wèi)生計生系統(tǒng)合二為一統(tǒng)一管理的有效模式優(yōu)化管理，經(jīng)實施在普及育齡夫婦孕前優(yōu)生知識、提高免費孕前優(yōu)生健康檢查率等方面取得顯著成效，現(xiàn)報道如下。

1 區(qū)域特點與目前孕前保健工作存在的問題

1.1 區(qū)域特點 中心地處上海市寶山區(qū)淞南鎮(zhèn)，區(qū)域面積13.65 平方公里，有24 個居委會，為城鄉(xiāng)接合部。從淞南鎮(zhèn)派出所索取資料：2016 年，淞南鎮(zhèn)實有人口130 835 人，戶籍人口68 988 人，人在戶在人口54 851 人，戶在人不在人口14 137 人，人在戶不在人口42 099 人，育齡婦女37 209 人，流動人口33 748 人。

1.1.1 “人戶分離”現(xiàn)象突出 淞南鎮(zhèn)有56 236 人存在人戶分離對象，由于信息交換的不暢通，對戶籍人口的孕前保健工作造成一定的工作難度。

1.1.2 外來及流動人員較多 淞南鎮(zhèn)有流動人口33 748 人，以育齡人口為主，二元結構明顯；人員的復雜性、工作的隨意性、妊娠的隱蔽性增加了孕前保健工作的難度。

1.2 目前孕前保健工作存在的問題

1.2.1 社區(qū)孕前保健與妊娠期保健割裂 淞南鎮(zhèn)社會事務受理中心人口與計劃生育管理辦公室（簡稱計生辦）具體負責孕前保健社區(qū)管理工作，居委人口與計劃生育（簡稱計生）專員通過入戶形式宣傳孕前保健的重要性及國家免費孕前優(yōu)生健康檢查的政策及流程，寶山區(qū)婦幼所及上海市第一人民醫(yī)院寶山分院承擔風險評估+免費孕前優(yōu)生健康檢查+健康指導工作。

1.2.2 孕前保健側重醫(yī)學健康檢查 社區(qū)計生網(wǎng)絡缺少專業(yè)人員進行針對性的孕前營養(yǎng)、行為習慣、健康環(huán)境等方面的指導。

1.2.3 孕前健康教育自身的特點 孕前優(yōu)生健康教育涉及內、婦、兒、口腔、遺傳等多學科，對專業(yè)知識要求較高，目前社區(qū)的全科醫(yī)生、婦幼保健醫(yī)生均不能勝任孕前健康教育 工作。

1.2.4 淞南鎮(zhèn)孕前優(yōu)生健康檢查情況 2014 年、2015 年、2016 年淞南社區(qū)共有115 對、82 對、78 對夫婦（包括戶籍與外來常住人口）接受免費孕前優(yōu)生健康檢查，同期，2014 年、2015 年、2016 年，淞南社區(qū)共有1 057（戶籍411）、1 028（戶籍350）、1 250（戶籍397）人次的妊娠建冊。

2 對象與方法

為進一步拓展孕前保健管理網(wǎng)底，夯實孕前保健管理基礎，探索符合自身區(qū)域特點有利于淞南鎮(zhèn)開展孕前優(yōu)生健康教育的方法，中心于2017 年申報寶山區(qū)科委課題：社區(qū)孕前健康教育干預及效果評價研究。具體方法如下。

2.1 研究對象

2.1.1 社區(qū)孕前保健管理隊伍 淞南鎮(zhèn)計生辦專職人員、各居委計生專員、中心全科團隊、中心婦科門診全科醫(yī)生（簡稱婦科醫(yī)生）及婦保醫(yī)生。

2.1.2 服務對象來源 2017 年10 月—2018 年10 月，通過計生網(wǎng)絡查詢：淞南鎮(zhèn)共有新婚夫婦518 對，淞南鎮(zhèn)計生辦專職人員及下屬各居委計生專員、樓組長上門調查核實聯(lián)系電話，婦科醫(yī)生電話通知孕前優(yōu)生知識講座信息。其中154 對（29.7%）夫婦因無聯(lián)系電話無法聯(lián)系，30 對（5.8%）夫婦因其他原因無法聯(lián)系，67 對（12.9%）夫婦已妊娠，35 對（6.8%）夫婦明確表示不需要孕前優(yōu)生知識宣教，21 對（4.1%）夫婦因暫不生育拒絕；電話反復通知211 對（40.7%）新婚夫婦，共74 對（14.3%）夫婦127 例（其中男62 例，女65 例）參加了孕前優(yōu)生知識講座（講座組）；居委計生專員為未出席孕前優(yōu)生知識講座的133 對（25.7%）夫婦266 例（包括128對新婚及5 對主動尋求幫助的備孕夫婦）（其中男133 例，女133 例）攜帶宣傳資料面對面或上門進行一對一宣傳優(yōu)生知識及國家免費政策（上門組），另9 對（1.7%）新婚夫婦因其他原因未上門宣教。婦科醫(yī)生為主動求助及就診的33 對（6.4%）夫婦45 例（其中男12 例，女33 例）在門診宣傳優(yōu)生知識及國家免費政策（咨詢組）。共有240 對（46.3%）夫婦438 例接受了孕前健康教育服務。

2.2 研究方法

2.2.1 創(chuàng)建社區(qū)孕前保健管理網(wǎng)絡 在淞南鎮(zhèn)政府的領導、支持下，依托現(xiàn)有的衛(wèi)生計生系統(tǒng)合二為一統(tǒng)一管理的社區(qū)孕產婦保健管理網(wǎng)絡，創(chuàng)建社區(qū)孕前保健管理網(wǎng)絡：形成樓組長、居委計生專員等社區(qū)支持組織負責孕前保健的社區(qū)宣傳動員等工作，協(xié)助辦理國家免費孕前優(yōu)生健康檢查手續(xù)，計生辦專職人員負責社區(qū)健康講座的組織發(fā)動，社區(qū)衛(wèi)生服務中心負責孕前健康教育專業(yè)講座及個性化咨詢指導；設置在中心的計生婦幼綜合辦公室負責計生辦與中心的信息交換、協(xié)調，辦理國家免費孕前優(yōu)生健康檢查手續(xù)。

2.2.2 培養(yǎng)社區(qū)孕前保健管理隊伍 上海市第一人民醫(yī)院寶山分院專家對社區(qū)孕前保健管理隊伍各成員集體進行孕前保健知識的培訓，于2018 年3 月集中培訓1 次，在現(xiàn)場于培訓前后對隊伍成員開展免費孕前檢查服務內容、預防出生缺陷開始時間、服用葉酸時間、服用葉酸原因、人工流產后適宜受孕時間知曉情況的調查。

2.2.3 開展健康教育講座，提供個性化指導 中心婦科醫(yī)生及上海市第一人民醫(yī)院寶山分院專家開展健康教育專業(yè)講座，1～2 個月1 次，提供個性化指導。于2018 年3—12 月共舉行8 次專業(yè)講座，每對夫婦均出席1 次專業(yè)講座。講座男女共室，有一般健康指導、男性健康知識教育、女性健康知識教育；個性化指導包括課堂個性化指導及一對一個性化指導，滿足不同人群個性化需求。

對服務對象開展不良孕產史、國家免費政策知曉情況、孕前優(yōu)生知識知曉情況、孕前保健知識需求情況、孕前優(yōu)生健康檢查情況的調查；孕前優(yōu)生知識包括：孕前健康準備時間、孕前不宜接觸的毒害物（吸煙、被動吸煙、飲酒、接觸有機溶劑、家禽寵物）、孕前健康準備內容（補充葉酸和復合維生素、戒煙戒酒、避免接觸有毒有害物資、慎用藥物、保持良好的心理狀態(tài)、適量運動、均衡營養(yǎng)）、開始服用葉酸時間等。

2.2.4 微信平臺 運用“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療背景概念”網(wǎng)絡管理技術員將相關知識發(fā)送至中心微信平臺，1 次/月。

2.2.5 營造社區(qū)孕前保健環(huán)境、發(fā)揮網(wǎng)絡優(yōu)勢 在小區(qū)宣傳欄張貼孕前保健相關海報及中心微信公眾號，營造社區(qū)孕前保健環(huán)境；計生辦專職人員將計生網(wǎng)絡提供的新婚信息提供給居委計生專員，1 次/月，居委計生專員將新婚夫婦作為孕前保健的社會宣傳、發(fā)動對象。

2.2.6 建立“新婚三次訪”工作模式 第一次（新婚訪）：已登記結婚者，通過樓組長協(xié)助入戶了解是否妊娠、新婚對象手機號碼，未妊娠者告知健康教育講座日期，發(fā)放國家免費孕前優(yōu)生健康檢查流程，推送中心微信公眾號；對戶在人不在者，通過戶籍警等幫助了解新婚對象手機號碼，以短信形式宣傳孕前保健相關信息，告知中心微信公眾號。

第二次（重點訪）：已舉辦婚禮儀式未出席健康教育講座者和未做免費孕前優(yōu)生健康檢查者，居委計生專員入戶了解是否妊娠，再次邀請出席健康教育知識講座、推送中心微信公眾號，發(fā)放國家免費孕前優(yōu)生健康檢查流程。第二次宣傳孕前保健知識及孕前優(yōu)生健康檢查的重要性。

第三次（催訪）：婚禮后3 個月仍未作健康檢查者，居委計生專員攜帶健康教育資料再次入戶了解是否妊娠、計劃妊娠情況，未妊娠者進行“一對一”宣傳優(yōu)生知識及國家免費政策，督促其參加免費孕前優(yōu)生健康檢查；婦科醫(yī)生電話宣傳優(yōu)生知識及國家免費政策。

2.2.7 發(fā)揮各自優(yōu)勢廣泛宣傳孕前優(yōu)生知識及國家免費政策 主動尋求居委幫助的備孕夫婦，居委計生專員進行“一對一”宣傳優(yōu)生知識及國家免費政策，發(fā)放健康教育資料，告知健康教育講座信息；婦科醫(yī)生對主動尋求門診醫(yī)生幫助及就診的備孕夫婦宣傳優(yōu)生知識及國家免費政策，告知健康教育講座信息。全科團隊成員指導有需求的備孕夫婦向婦科門診醫(yī)生尋求幫助。

2.2.8 制定獎懲制度 計生辦對下屬的24 個居委計生專員制定獎懲制度。

2.2.9 免費孕前優(yōu)生健康檢查結果隨訪 通過計生網(wǎng)絡反饋，對免費孕前優(yōu)生健康檢查結果異常者，婦保醫(yī)生逐一電話隨訪，解釋檢查結果，建議醫(yī)學?？凭驮\，跟蹤治療結果，告知適宜妊娠時機。

2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用配對χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結果

3.1 社區(qū)孕前保健管理隊伍成員孕前優(yōu)生知識知曉情況 共有3 位計生辦專職人員、24 位居委計生專員、83 位中心醫(yī)務人員接受了培訓。其中男11 例，女99 例；年齡23～64 歲，平均年齡（38.9±9.5）歲；崗位工作年限：〈1 年11 例，1～5年22 例，6～10 年20 例，〉10 年57 例；職稱：初級40 例，中級42 例，高級1 例。

宣教前后社區(qū)孕前保健管理隊伍成員預防出生缺陷開始時間知曉率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；宣教前后免費孕前檢查服務內容、服用葉酸時間、服用葉酸原因、人工流產后適宜受孕時間知曉率比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表1）。

3.2 服務對象不良孕產史 240 對夫婦中，共41 對（17.1%）有不良孕產史。講座組16 對（21.6%）夫婦有不良孕產史，上門組15 對（11.3%）夫婦有不良孕產史，咨詢組10 對（30.3%）夫婦有不良孕產史，三組不良孕產史比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=8.312，P=0.016）。

3.3 服務對象國家免費政策知曉情況 438 例服務對象均接受了國家免費孕前優(yōu)生健康檢查政策的知曉調查。宣教前，359 例（82.0%）知曉國家免費政策，79 例（18.0%）不知曉；宣教后，438 例（100.0%）均知曉國家免費政策。宣教前后知曉率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=86.831，P＜0.001）。

3.4 服務對象孕前優(yōu)生知識知曉情況 438 例服務對象均接受了孕前優(yōu)生知識調查。宣教后，服務對象孕前健康準備時間、孕前不宜接觸的毒害物、孕前健康準備內容、開始服用葉酸時間知曉情況均高于宣教前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表2）。

3.5 服務對象孕前保健知識需求情況 在宣教前對服務對象進行了孕前保健知識需求情況調查，詳見表3。

3.6 服務對象宣教后孕前優(yōu)生健康檢查情況 宣教后，服務對象中有96 對（40.0%）夫婦已作或已預約孕前優(yōu)生健康檢查。其中87 對夫婦參與免費孕前優(yōu)生健康檢查；另外，有8 對夫婦通過小區(qū)宣傳欄、中心微信公眾號及朋友介紹，了解了國家免費政策，直接進行了免費孕前優(yōu)生健康檢查。服務對象孕前優(yōu)生健康檢查情況見表4。

3.7 免費孕前優(yōu)生健康檢查完成情況 寶山區(qū)衛(wèi)生健康委員會按上一年淞南鎮(zhèn)滬籍人口出生數(shù)的10%作為當年的免費孕前優(yōu)生健康檢查的目標任務。2017 年按原來的工作模式，免費孕前優(yōu)生健康檢查數(shù)未完成目標任務，目標任務83 對，實際完成76 對；2018 年按新的孕前保健工作模式，免費孕前優(yōu)生健康檢查數(shù)超額完成目標任務，目標任務75 對，實際完成95 對。

3.8 免費孕前優(yōu)生健康檢查結果 95 對（79 對+8 對+8 對）夫婦中（其中男95 例，女95 例），11 對夫婦為二胎生育，21 例女性有不良孕產史，9 例男性和12 例女性有基礎疾病史；78 例（166 例次）男性檢查異常，76 例（119 例次）女性檢查異常，同時檢出罕見RH（-）血型1 例。檢查異常結果詳見表5。

4 討論

4.1 研究體會 本研究提示：通過健康教育，社區(qū)孕前保健隊伍各成員孕前優(yōu)生知識水平明顯提高，但健康教育仍需進一步加強。不良孕產史是備孕夫婦主動尋求專業(yè)人員幫助、接受孕前健康教育與檢查的重要影響因素；“人戶分離”人群是社區(qū)健康教育的難點，及時掌握再生育夫婦的生育計劃是薄弱點，仍有部分人群不重視孕前健康教育與優(yōu)生檢查，故在今后的工作中，進一步豐富健康教育內容、形式與方法，提高健康教育質量，增強備孕夫婦依從性是努力的方向；同時建議電視、電臺等社會媒體及單位工會等部門能廣泛宣傳孕前優(yōu)生知識及國家免費政策，提高社會人群對優(yōu)生知識及國家免費政策的知曉率。由于流動人口自身的特點，在新的孕前保健管理網(wǎng)絡下，流動人口仍是社區(qū)孕前保健全覆蓋的難點，上級主管部門也未將流動人口的免費孕前優(yōu)生健康檢查數(shù)納入考核范疇，在流動人口中普及優(yōu)生知識及國家免費政策任重道遠。

表3 服務對象孕前保健知識需求情況〔n（%）〕Table 3 Demand of prenatal knowledge in service recipients

表1 社區(qū)孕前保健管理隊伍成員宣教前和宣教后孕前優(yōu)生知識知曉率比較〔n（%），n=110〕Table 1 Pre- and post-training awareness levels of eugenic knowledge among community-based prepregnancy health management team members

表2 438 例服務對象宣教前和宣教后孕前優(yōu)生知識知曉情況比較〔n（%），n=110〕Table 2 Pre- and post-education awareness levels of eugenic knowledge among 438 service recipients

表4 服務對象宣教后孕前優(yōu)生健康檢查情況〔n（%）〕Table 4 Post-education rate of undergoing free eugenics prenatal testing in service recipients

孕前適宜的避孕方法需要廣泛宣傳：男用避孕套普遍被大家接受，知曉率達96.6%，正確而又持續(xù)使用是關鍵；復方短效口服避孕藥及宮內節(jié)育器是高效的避孕方法，推薦使用；安全期避孕及體外排精的避孕方法容易失敗，緊急避孕則是一種臨時性措施，不推薦使用［3］。備孕夫婦對營養(yǎng)知識、醫(yī)學檢查知識、遺傳知識、避孕知識、生活環(huán)境知識均有需求，尤其對營養(yǎng)知識、遺傳知識、醫(yī)學檢查知識需求率較高；外來人口占比最高的咨詢組對遺傳知識需求率最低，對生活環(huán)境知識需求率最高，可能與人群的文化程度、生活環(huán)境有關。

4.2 創(chuàng)建新的社區(qū)孕前保健管理網(wǎng)絡，通過分級診療、上下聯(lián)動的醫(yī)療模式拓展社區(qū)孕前保健服務內涵 目前，我國的孕前保健服務主要通過計生網(wǎng)絡和婦幼保健院等機構來提供［4］，單一的服務渠道不能覆蓋所有適齡人群。因此，利用當下衛(wèi)生計生系統(tǒng)合二為一統(tǒng)一管理的有效模式，將衛(wèi)生服務、計生指導與管理整合后的社區(qū)孕產期保健管理網(wǎng)絡為基礎，創(chuàng)建社區(qū)孕前保健管理網(wǎng)絡：計生辦為社會宣傳、組織發(fā)動主體，中心為健康教育主體，形成融社會宣傳、健康教育為一體的社區(qū)孕前保健管理網(wǎng)絡；上級醫(yī)院專家與社區(qū)全科醫(yī)師共同提供健康教育專業(yè)服務，以提升夫婦孕前保健知識、養(yǎng)成良好習慣、重視醫(yī)學健康檢查為目的，上級醫(yī)院自身承擔著風險評估+免費優(yōu)生健康檢查+健康指導工作，形成分級診療、上下聯(lián)動的醫(yī)療模式，有利于居民得到有效、公益、方便、綜合、可及的孕前保健服務。社區(qū)婦幼計生網(wǎng)絡有面向社區(qū)、接近育齡群眾的優(yōu)勢，但從業(yè)人員缺少專業(yè)知識或知識不全面，適齡人群對社區(qū)服務團隊的信任度較低［5］；依托上級醫(yī)療單位的技術力量培養(yǎng)社區(qū)孕前保健管理隊伍，提升了社區(qū)婦幼計生網(wǎng)絡的孕前保健服務能力。本課題研究提示：新的社區(qū)孕前保健管理網(wǎng)絡拓寬了社區(qū)孕前保健服務提供渠道，加強了社區(qū)孕前保健網(wǎng)底建設，加大了社區(qū)孕前保健宣傳力度，最大限度滿足了適齡人群需求。

表5 95 對夫婦免費孕前優(yōu)生健康檢查異常結果〔n（%）〕Table 5 Prevalence of abnormal result of free eugenics prenatal testing in 95 couples

4.3 “新婚三次訪”工作模式的建立 “新婚三次訪”作為一種創(chuàng)新工作模式，首次運用于孕前保健。我國孕前保健起步較晚，許多家庭并不知曉國家免費政策，通過對新婚夫婦反復入戶宣傳，讓家庭成員知曉孕前優(yōu)生知識和國家免費政策，有利于家庭成員對備孕夫婦理解、關心、支持；“知-信-行”是一個逐步遞進的過程，通過對新婚夫婦不同時期反復宣傳孕前優(yōu)生知識，使新婚夫婦充分認識到孕前保健的重要性，樹立健康飲食、健康行為、健康環(huán)境、健康父母、健康嬰兒的觀念，提高孕前優(yōu)生健康檢查率。

4.4 形成孕前-妊娠期-分娩后全程服務模式 出生缺陷干預模式從產前優(yōu)生服務向孕前保健模式過渡符合出生缺陷一級預防策略，這種服務模式在歐美國家實行了近20 年時間，取得了良好的效果［6］。2017 年2 月原國家衛(wèi)生計生委印發(fā)的《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（第三版）》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2017〕13 號）中將孕前保健納入基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范［7］。由于傳統(tǒng)的婦幼保健三級管理模式，目前我國大部分社區(qū)衛(wèi)生服務中心孕產期保健工作的主要職責是：妊娠期和分娩后的服務及相關統(tǒng)計工作，孕前保健工作未納入社區(qū)衛(wèi)生服務中心基本公共衛(wèi)生服務范疇［7］。吸收國內外先進經(jīng)驗，根據(jù)自身特點，在社區(qū)將孕前保健服務與孕產期保健服務相整合，形成孕前-妊娠期-分娩后全程服務模式，提高了衛(wèi)生資源利用效率，增加了醫(yī)患之間的情感與信任。

5 結論

新創(chuàng)建的社區(qū)孕前保健管理網(wǎng)絡具有較強的管理能力和專業(yè)優(yōu)勢，又具有成熟的社會宣傳和政策執(zhí)行能力，通過分級診療、上下聯(lián)動的醫(yī)療模式拓展了社區(qū)孕前保健服務內涵，此模式運用前景廣闊；對育齡夫婦進行一級干預，符合我國當下的形勢需求，其簡單易行、操作性較高、經(jīng)濟成本低、作用范圍廣，值得推廣。

作者貢獻：林美娟進行文章的構思與設計，整理數(shù)據(jù)與分析，結果解釋，撰寫論文；錢曉忠對文章整體負責，監(jiān)督管理；陳雄負責文章的質量控制及審效；倪衡如、陸志仁進行文章可行性分析；姚云芳、施雪華負責資料收集、數(shù)據(jù)庫建立。

本文無利益沖突。