劉 瀟，蔣 濤，李 敏，張繼洋

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院放射科，北京 100020)

自發(fā)性頭頸動(dòng)脈夾層(spontaneous cervicoce-rebral artery dissection， SCAD)是引起缺血性卒中的原因之一，占卒中病因的1%～2%，發(fā)生率約1.5/100 000～3.0/100 000[1-2]。高分辨率MRI(high-resolution magnetic resonance imaging， HR-MRI)可明確顯示SCAD病變血管狹窄程度及血管壁情況，如內(nèi)膜瓣、夾層動(dòng)脈瘤等，對(duì)診斷、治療SCAD及評(píng)估預(yù)后均具有重要價(jià)值[3-6]。本研究采用HR-MRI觀察SCAD影像學(xué)表現(xiàn)，并分析其與急性缺血性卒中的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年1月—2018年12月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院確診的23例SCAD患者，男17例，女6例，年齡25～87歲，平均(52.1±16.1)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①DSA檢查發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜瓣或雙腔征；②MRI/MRA顯示內(nèi)膜瓣或雙腔征，且超聲聲像圖或CTA斷面可見(jiàn)明確的內(nèi)膜瓣及雙腔征；③DSA檢查提示SCAD的非特異性征象，包括串珠征、線狀征或錐形狹窄，并于隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)明確改變；④排除其他疾病。符合①～③中的一項(xiàng)及④即可確診為SCAD[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心源性栓塞；②MR檢查禁忌證或?qū)Ρ葎┻^(guò)敏史；③圖像質(zhì)量不能滿足診斷。根據(jù)SCAD所在血管節(jié)段供血區(qū)是否發(fā)生急性缺血性卒中，將27個(gè)SCAD血管節(jié)段分為卒中組(發(fā)生急性缺血性卒中)和非卒中組(未發(fā)生急性缺血性卒中)。對(duì)急性缺血性卒中患者于發(fā)病3天內(nèi)采集HR-MRI。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Prisma 3.0T MR掃描儀，64通道頭頸聯(lián)合線圈。采用優(yōu)化的三維可變翻轉(zhuǎn)角度快速自旋回波T1加權(quán)(three dimensional-T1 weighted sampling perfection with application of optimized contrasts using different flip angle evolution， 3D-T1W SPACE)序列，掃描參數(shù)：TR 900 ms，TE 15 ms，F(xiàn)OV 172 mm×230 mm，矩陣 320×320，層厚 0.55 mm，帶寬521 HZ，采集時(shí)間 8 min；以流率3.0 mL/s、劑量0.2 mL/kg體質(zhì)量注射釓噴酸葡胺對(duì)比劑5 min后重復(fù)進(jìn)行掃描，采集時(shí)間共21 min。所有患者于HR-MRI檢查前均接受擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging, DWI)及三維時(shí)間飛躍法磁共振血管成像(three-dimensional time-of-flight magnetic resonance angiography, 3D-TOF-MRA)。

1.3 圖像分析 由2名具有5年以上神經(jīng)影像診斷經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師采用雙盲法獨(dú)立評(píng)估HR-MRI，將每例SCAD患者頭頸部血管分為頸動(dòng)脈系統(tǒng)及椎動(dòng)脈系統(tǒng)4個(gè)血管節(jié)段，觀察其內(nèi)膜瓣、壁間血腫、夾層動(dòng)脈瘤等征象，意見(jiàn)不一致時(shí)與另一名高職稱醫(yī)師協(xié)商后達(dá)成一致。內(nèi)膜瓣定義為黑血序列MRI血管腔中可見(jiàn)高信號(hào)的瓣?duì)罱Y(jié)構(gòu)；壁內(nèi)血腫為MRI顯示受累動(dòng)脈管壁增厚，管壁邊緣光滑，外管徑擴(kuò)張，且信號(hào)隨時(shí)間變化；夾層動(dòng)脈瘤為管腔局部擴(kuò)張，管腔直徑較正常管腔直徑增加≥2 mm，管腔狹窄≥25%。由另外2名具有5年以上神經(jīng)影像學(xué)診斷經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師在雙盲情況下閱讀DWI，評(píng)價(jià)SCAD所在血管節(jié)段供血區(qū)是否發(fā)生急性缺血性卒中。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以百分比表達(dá)計(jì)數(shù)資料，±s表示計(jì)量資料，以組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intraclass correlation coefficient， ICC)檢驗(yàn)評(píng)估2名醫(yī)師結(jié)果的一致性：ICC≤0.2為一致性較差，0.2

2 結(jié)果

23例接受HR-MRI的SCAD患者中，1例心源性栓塞及1例圖像質(zhì)量欠佳被剔除，最終將21例SCAD、共84支血管節(jié)段納入研究。醫(yī)師評(píng)估HR-MRI和DWI結(jié)果的一致性均很強(qiáng)，ICC分別為0.95、0.961。

21例、84個(gè)血管節(jié)段中，共27個(gè)存在SCAD，其中11個(gè)血管節(jié)段(11/27，40.74%)累及頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)、16個(gè)(16/27，59.26%)累及椎動(dòng)脈系統(tǒng)節(jié)段；20個(gè)血管節(jié)段見(jiàn)管腔狹窄，其中7個(gè)(7/20，35.00%)累及頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)、13個(gè)(13/20，65.00%)累及椎動(dòng)脈系統(tǒng)；13個(gè)血管節(jié)段見(jiàn)內(nèi)膜瓣，其中5個(gè)(5/13，38.46%)累及頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)、8個(gè)(8/13，61.54%)累及椎動(dòng)脈系統(tǒng)；9個(gè)血管節(jié)段見(jiàn)壁內(nèi)血腫，其中3個(gè)(3/9，33.33%)累及頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)、6個(gè)(6/9，66.67%)累及椎動(dòng)脈系統(tǒng)；4個(gè)血管節(jié)段見(jiàn)夾層動(dòng)脈瘤，其中1個(gè)(1/4，25.00%)累及頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)、3個(gè)(3/4，75.00%)累及椎動(dòng)脈系統(tǒng)。27個(gè)存在SCAD的血管節(jié)段中，11個(gè)發(fā)生供血節(jié)段急性缺血性卒(卒中組，圖1)，其中6個(gè)血管節(jié)段管腔狹窄，3個(gè)見(jiàn)內(nèi)膜瓣，8個(gè)見(jiàn)壁內(nèi)血腫，1個(gè)見(jiàn)夾層動(dòng)脈瘤。17個(gè)血管節(jié)段未見(jiàn)急性缺血性卒(非卒中組)，其中14個(gè)血管節(jié)段見(jiàn)管腔狹窄，10個(gè)見(jiàn)內(nèi)膜瓣，1個(gè)見(jiàn)壁內(nèi)血腫，3個(gè)見(jiàn)夾層動(dòng)脈瘤。卒中組管腔狹窄及壁內(nèi)血腫占比[54.55%(6/11)及72.73%(8/11)]均大于非卒中組[19.18%(14/73)及1.37%(1/73)]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.32及50.88，P均<0.05)；2組夾層動(dòng)脈瘤及內(nèi)膜瓣差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.52及1.35，P>0.05)。SCAD的HR-MRI表現(xiàn)中，管腔狹窄及壁內(nèi)血腫均與急性缺血性卒中有關(guān)(OR分別為4.82及3.75，P均<0.05，表1)。

圖1 患者男，25歲，右椎動(dòng)脈SCAD A.3D-TOF MRA圖像示右側(cè)椎動(dòng)脈呈線狀(箭)； B.軸位HR-MRI示右椎動(dòng)脈內(nèi)高信號(hào)壁內(nèi)血腫(箭)； C.冠狀位HR-MRI示右椎動(dòng)脈內(nèi)高信號(hào)壁內(nèi)血腫(箭)； D.DWI示右側(cè)小腦半球急性腦梗死(箭)

表1 HR-MRI表現(xiàn)與缺血性卒中的關(guān)系

3 討論

HR-MRI通過(guò)抑制動(dòng)脈血和腦脊液信號(hào)評(píng)估血管壁特征，具有較高的分辨率及組織對(duì)比度，可顯示管腔異常，觀察血管壁及周圍結(jié)構(gòu)的形態(tài)；其容積效應(yīng)小，可清晰顯示流速慢的病變動(dòng)脈或細(xì)小動(dòng)脈的管壁。既往研究[8-9]表明，HR-MRI對(duì)于血管腔成像較DSA、CTA和MRA更為可靠，常用于評(píng)估顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄程度。本研究采用3.0T MR儀及SPACE序列分析SCAD的HR-MRI表現(xiàn)，圖像信噪比及空間分辨率高[10]，且無(wú)輻射。

SCAD系動(dòng)脈管壁內(nèi)膜“撕裂”、致血液堆積于血管壁而形成血管假腔動(dòng)脈疾病，病因尚不清楚。既往相關(guān)研究[11-12]多采用HR-MRI診斷SCAD。KIM等[1]評(píng)價(jià)17例SCAD的HR-MRI，發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜瓣為其最常見(jiàn)的影像學(xué)表現(xiàn)，認(rèn)為內(nèi)膜瓣為診斷SCAD的有力證據(jù)。本研究中，管腔狹窄為SCAD最常見(jiàn)的HR-MRI表現(xiàn)。YAMADA等[12]發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈系統(tǒng)SCAD較頸動(dòng)脈系統(tǒng)更常見(jiàn)，本研究結(jié)果與之相符。本研究通過(guò)分析SCAD的HR-MRI表現(xiàn)及其與急性缺血性卒中的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)管腔狹窄及壁內(nèi)血腫可能是發(fā)生缺血性卒中的危險(xiǎn)因素。既往研究[13]指出，遺傳因素如先天性動(dòng)脈內(nèi)膜發(fā)育不良及環(huán)境因素如按摩、劇烈活動(dòng)等均可導(dǎo)致動(dòng)脈夾層。MCNALLY 等[14]探究SCAD導(dǎo)致缺血性卒中的機(jī)制，認(rèn)為內(nèi)膜損傷和血栓形成及栓塞可能是發(fā)生缺血性卒中的重要原因。管腔狹窄可導(dǎo)致供血區(qū)局部腦實(shí)質(zhì)的血流灌注減低。HR-MRI發(fā)現(xiàn)壁內(nèi)血腫可能意味著血栓形成，引起局部管腔阻塞，或血栓脫落致遠(yuǎn)端血管栓塞。COPPENRATH等[15]發(fā)現(xiàn)SCAD血管壁內(nèi)膜層分離可致內(nèi)皮損傷和激活血液凝固而最終形成血栓，認(rèn)為這可能是引發(fā)缺血性卒中的重要原因。動(dòng)脈夾層大多發(fā)生在內(nèi)皮，血液進(jìn)入內(nèi)膜和介質(zhì)之間并迅速凝固，致管腔不同程度狹窄甚至閉塞，可能與發(fā)生缺血性卒中相關(guān)[16]。本研究所獲結(jié)果與上述研究相符。

本研究的主要局限性：①樣本量??；②單中心研究，且無(wú)法提供患者治療和預(yù)后資料；③無(wú)病理學(xué)資料，無(wú)法證明壁內(nèi)血腫代表血栓形成。

綜上所述，SCAD最常見(jiàn)HR-MRI表現(xiàn)為受累動(dòng)脈節(jié)段管腔狹窄和/或壁內(nèi)血腫，二者均為缺血性卒中的危險(xiǎn)因素。HR-MRI對(duì)早期診斷、診療SCAD及評(píng)估預(yù)后有重要價(jià)值。