張曉雨 林愛珍

作者單位：430065 湖北 武漢，湖北中醫(yī)藥大學(xué)2018級中醫(yī)臨床系(張曉雨);430061 湖北 武漢，湖北省中醫(yī)院肛腸科(林愛珍)

功能性便秘是指由胃腸功能紊亂引發(fā)的原發(fā)性、持續(xù)性便秘，主要表現(xiàn)為排便費(fèi)力、糞質(zhì)干硬、便次減少及排便不盡感等。流行病學(xué)研究顯示，近年來功能性便秘的發(fā)病率逐年升高，且女性多于男性［1］。臨床常用的結(jié)腸水療可通過反復(fù)沖洗腸道，軟化糞便，促進(jìn)腸道蠕動，以達(dá)到通便的效果［2］;乳酸菌素可調(diào)節(jié)腸道菌群，改善腸道蠕動［3］。但僅采用這些方法進(jìn)行對癥治療，雖可獲得一定的臨床療效，但卻存在易產(chǎn)生依賴性、易復(fù)發(fā)等弊端。而中醫(yī)藥可在緩解便秘癥狀的同時，針對本質(zhì)病因病機(jī)進(jìn)行對證治療。中醫(yī)理論中，便秘主要分為腸道實(shí)熱、陰虛腸燥、脾腎陽虛等證型［4］，其中脾腎陽虛型便秘患者常因腸道動力不足，導(dǎo)致常規(guī)對癥治療后復(fù)發(fā)率更高。故筆者采用湖北省中醫(yī)院治療脾腎陽虛型功能性便秘的經(jīng)驗(yàn)方益腸通秘湯與結(jié)腸水療、乳酸菌素片聯(lián)合應(yīng)用于脾腎陽虛型功能性便秘的治療，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2017年1月至2018年1月湖北省中醫(yī)院肛腸科收治的91例脾腎陽虛型功能性便秘患者作為研究對象，并按照隨機(jī)數(shù)表法將其隨機(jī)分為治療組(46例)與對照組(45例)，其中治療組男性19例、女性27例，年齡(42.1±0.9)歲，病程(19.2±2.2)個月;對照組男性17例、女性28例，年齡(42.4±0.8)歲，病程(18.9±2.6)個月。兩組患者性別分布情況對比采用四格表資料的卡方檢驗(yàn)，χ2＝0.118，P＝0.731，P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性;年齡及病程對比采用t檢驗(yàn)，t＝1.679及0.595，P＝0.097及0.553，P均＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)湖北省中醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，且所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)： (1)符合羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)中功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］者; (2)符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中脾腎陽虛型便秘的證候標(biāo)準(zhǔn)者; (3)對本研究知情，并自愿簽署知情同意書者; (4)能夠積極配合治療，并定期復(fù)查者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在腸道器質(zhì)性病變者;(2)患有嚴(yán)重心、腦、肝、腎等臟器疾病者; (3)妊娠期或哺乳期婦女。

2 方法

2.1 治療方法

治療組患者采用結(jié)腸水療聯(lián)合益腸通秘湯及乳酸菌素片治療。結(jié)腸水療：囑患者排空小便，取側(cè)臥位，用石蠟油潤滑肛門和結(jié)腸水療儀(赫爾曼科技有限公司生產(chǎn))導(dǎo)管探頭后，將探頭插入肛門約5～7 cm，打開水療儀開關(guān)，向結(jié)腸內(nèi)緩慢注水(水溫控制在36～39℃)，并囑患者逆時針方向輕揉腹部，后將注入的水排出，排水時囑患者順時針方向輕揉腹部;如此反復(fù)沖洗，直至排出清水時拔出導(dǎo)管，并囑患者平臥30 min，每周治療1次。與此同時，囑患者口服益腸通秘湯(肉蓯蓉15 g、懷牛膝10 g、當(dāng)歸10 g、升麻10 g、肉桂5 g、制首烏10 g、生白術(shù)20 g、火麻仁15 g、枳實(shí)15 g、黃芪10 g、炙甘草6 g，由湖北省中醫(yī)院制劑室水煎成湯劑，每袋150 mL)，每次1袋，每天早晚各溫服1次;乳酸菌素片(哈藥集團(tuán)制藥六廠生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H19993935)，每天3次，每次2.4 g。連續(xù)治療30 d。

對照組患者采用結(jié)腸水療聯(lián)合枸櫞酸莫沙必利片治療。結(jié)腸水療治法同治療組;同時，囑患者口服枸櫞酸莫沙必利片(江蘇豪森藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H19990315)，每天3次，每次5 mg。連續(xù)治療30 d。

2.2 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對比兩組患者治療前及治療30 d時的排便耗時、排便頻率、排便順暢度及便后不盡感評分(評分標(biāo)準(zhǔn)見表1)，以及治療30 d時的臨床療效與治療1年后的復(fù)發(fā)情況。

治療30 d時，參照文獻(xiàn)［6］評估兩組患者的臨床療效：痊愈，排便順利通暢，每天大便1次，糞便質(zhì)軟呈條狀，表面光滑;顯效，排便困難等癥狀明顯改善，每天大便1次，糞便質(zhì)軟呈條狀，表面有裂痕;有效，排便困難等癥狀有所改善，每周大便3次以上，糞便質(zhì)稍硬呈條狀，表面凹凸;無效，排便困難等癥狀無改善，仍需借助藥物或外力排便，糞便呈硬球狀。總有效率＝ (痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

表1 排便情況評分標(biāo)準(zhǔn)Table 1 Assessment standards for defecation

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示，采用卡方檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn);計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)或t＇檢驗(yàn);均以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者排便情況對比

治療前，兩組患者排便耗時、排便頻率、排便順暢度及便后不盡感評分對比，P均＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。治療30 d時，兩組患者排便耗時、排便頻率、排便順暢度及便后不盡感評分均明顯降低，與同組治療前對比，P均＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且治療組降低更為顯著，兩組患者各項(xiàng)評分組間對比，P均＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表2 兩組患者排便耗時、排便頻率、排便順暢度及便后不盡感評分對比Table 2 Comparison of scores of defecation time，defecation frequency，defecation smoothness，and feeling of incomplete defecation between the two groups

表2 兩組患者排便耗時、排便頻率、排便順暢度及便后不盡感評分對比Table 2 Comparison of scores of defecation time，defecation frequency，defecation smoothness，and feeling of incomplete defecation between the two groups

注：與同組治療前對比，a P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義Note：The indicators after treatment were compared with that before treatment within each group(a P＜0.05)and the results showed statistically significant difference

組別Group例數(shù)Number of cases排便耗時Defecation time治療前Before treatment治療后After treatment排便頻率Defecation frequency治療前Before treatment治療后After treatment排便順暢度Defecation smoothness治療前Before treatment治療后After treatment便后不盡感Feeling of incomplete defecation治療前Before treatment治療后After treatment治療組Treatment group 46 2.23±0.92 0.98±0.81a 2.71±0.93 0.80±0.73a 2.53±0.82 0.89±0.91a 2.57±0.84 0.91±0.84a對照組Control group 45 2.47±0.87 1.68±0.67a 2.58±1.01 1.57±0.82a 2.74±0.89 1.64±0.76a 2.44±0.95 1.70±0.78a t值t value 1.278 4.487 0.639 4.734 1.171 4.647 0.692 4.262 P值P value 0.246 0.003 0.512 0.004 0.282 0.004 0.481 0.008

3.2 兩組患者臨床療效對比

治療30 d時，治療組患者中痊愈32例，顯效4例，有效8例，無效2例，總有效率為95.65%;對照組患者中痊愈21例，顯效7例，有效7例，無效10例，總有效率為77.78%。兩組患者臨床療效對比，Mann-Whitney U＝766.000，Z＝-2.396，P＝0.017，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 兩組患者復(fù)發(fā)情況

治療1年后隨訪，治療組32例痊愈患者中復(fù)發(fā)2例，復(fù)發(fā)率為6.25%;對照組21例痊愈患者中復(fù)發(fā)6例，復(fù)發(fā)率為28.57%。

4 討論

相關(guān)研究顯示，功能性便秘易誘發(fā)或加重痔瘡、肛裂、肛瘺等肛腸疾病及心腦血管疾病，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，且此類疾病的治療方法雖多，但卻不甚理想，復(fù)發(fā)率較高。結(jié)腸水療可通過灌注水液或藥液軟化糞便，促進(jìn)糞便排出;同時，反復(fù)沖洗腸道可促進(jìn)結(jié)、直腸規(guī)律性收縮，刺激結(jié)腸黏膜下神經(jīng)叢，有助于腸道蠕動功能及腸黏膜分泌功能的恢復(fù)［7］。本研究中，兩組患者在治療30 d時，排便耗時、排便頻率、排便順暢度及便后不盡感評分均較治療前顯著降低(P均＜0.05)，可見結(jié)腸水療對改善便秘癥狀具有顯著效果。

腸道菌群可通過調(diào)控神經(jīng)內(nèi)分泌因子的釋放調(diào)節(jié)腸道蠕動［7］，腸道菌群失調(diào)可導(dǎo)致腸道菌群-腸-腦軸信號通路中斷使腸道蠕動改變［8-9］。乳酸菌素可通過調(diào)節(jié)血清5-羥色胺和腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子的水平，調(diào)控特定的胃腸肽通路［10］，縮短便秘患者的結(jié)腸運(yùn)轉(zhuǎn)時間，從而減少便秘患者硬便或塊狀便的產(chǎn)生，并提高糞便內(nèi)短鏈脂肪酸的水平，增加產(chǎn)丁酸細(xì)菌的數(shù)量，進(jìn)而軟化大便，改善便秘癥狀［10-11］，且在停止服用后仍可持續(xù)發(fā)揮作用［12］。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，便秘與腸腑傳輸異常及脾腎功能失調(diào)密不可分［13］，脾腎陽虛型便秘患者因陽氣不足致溫煦失職、氣化失權(quán)，寒自內(nèi)生，澀滯腸胃，使腸道傳送無力，出現(xiàn)便秘。故溫陽益氣是脾腎陽虛型便秘的主要治則［14］。湖北省中醫(yī)院通過總結(jié)大量臨床經(jīng)驗(yàn)擬出的益腸通秘湯可溫脾腎、散積冷、潤腸腑［15］，方中肉蓯蓉具有溫腰膝、強(qiáng)筋骨、養(yǎng)肝腎精血、化腸胃秘結(jié)之功，為君藥;生白術(shù)壯脾益燥、和中通便，當(dāng)歸補(bǔ)血潤腸，制首烏補(bǔ)益肝腎、潤滑燥結(jié)，可助君藥有效化解便秘癥狀，為臣藥;肉桂溫腎助陽、補(bǔ)下焦不及、療沉寒積冷，能溫補(bǔ)脾腎陽氣，化寒凝實(shí)滯，為佐藥;黃芪與升麻輕宣升陽，牛膝引藥下行，炙甘草補(bǔ)脾和胃、調(diào)和諸藥，三者配合升清降濁，為使藥;枳實(shí)可消脹滿、導(dǎo)積滯、下氣破結(jié)，火麻仁可益脾胃之陰、尤善除糟粕，兩者直擊秘結(jié)之實(shí);全方共奏暖腎陽、健脾運(yùn)、化糟粕、通腸腑之效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，肉蓯蓉中的總寡糖、半乳糖醇及去半乳糖醇總寡糖可顯著增加便秘小鼠的小腸推進(jìn)率［16］;當(dāng)歸水煎液和揮發(fā)油均可增加便秘小鼠的結(jié)腸和糞便含水量，其主要起效成分可能為當(dāng)歸多糖和揮發(fā)油［17］;何首烏中的大黃酚、大黃酸、大黃素等蒽醌類物質(zhì)可促進(jìn)動物腸道蠕動［18］，且以生品作用更強(qiáng)［19］，但這些成分具有一定的肝臟毒性，對于虛證便秘患者恐有致瀉之嫌，故本研究選用作用較柔和的制首烏;白術(shù)和枳實(shí)中含有黃酮類化合物、揮發(fā)油等成分，并且兩者配伍可通過調(diào)節(jié)腸神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)的含量、增強(qiáng)胃腸動力、調(diào)控水通道蛋白的表達(dá)等多靶點(diǎn)、多通路地促進(jìn)排便［20-21］。本研究中，治療30 d時，治療組患者的排便耗時、排便頻率、排便順暢度及便后不盡感評分顯著低于對照組(P均＜0.05)，臨床療效顯著優(yōu)于對照組(P均＜0.05)，且治療1年后的復(fù)發(fā)率較低，可見結(jié)腸水療聯(lián)合益腸通秘湯及乳酸菌素片治療脾腎陽虛型功能性便秘療效顯著且持久。而對照組患者使用的枸櫞酸莫沙必利是一種5-羥色胺受體激動劑，可通過興奮胃腸道膽堿能神經(jīng)元及5-羥色胺受體，促進(jìn)乙酰膽堿的釋放，加強(qiáng)胃腸道蠕動，促進(jìn)糞便排出［22-23］，但無法從根本上解決因脾腎功能失調(diào)而導(dǎo)致的胃腸功能紊亂，停藥后易復(fù)發(fā)，且長期服用可引發(fā)胃腸道不適、腹痛及腹瀉等不良反應(yīng)。

綜上所述，結(jié)腸水療聯(lián)合益腸通秘湯及乳酸菌素片治療脾腎陽虛型功能性便秘，可有效改善患者的便秘癥狀，降低復(fù)發(fā)率，臨床療效持久穩(wěn)定，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。