鄒 磊

作者單位：464099 河南 信陽，信陽市中心醫(yī)院麻醉科

燒傷是常見的意外傷害之一，大面積燒傷早期易出現(xiàn)血容量快速下降、體液嚴(yán)重丟失而引發(fā)內(nèi)環(huán)境失衡，甚至導(dǎo)致內(nèi)臟功能衰竭而危及患者生命［1］。自1985年在Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)條件下對(duì)1例大面積燒傷患者成功實(shí)施切痂植皮術(shù)以來，大張皮片移植、郵票皮片移植、皮瓣移植、微粒皮+異體皮復(fù)合移植等方法被廣泛應(yīng)用于重度燒傷創(chuàng)面的臨床治療，但手術(shù)全身麻醉效果不佳時(shí)可導(dǎo)致患者心率增快、血壓及血糖升高，甚至誘發(fā)腎上腺素、去甲腎上腺素及皮質(zhì)醇等應(yīng)激激素的大量釋放，進(jìn)而影響手術(shù)效果［2］。部分研究顯示，右美托咪定具有良好的鎮(zhèn)定作用，在外科手術(shù)中應(yīng)用廣泛，但其對(duì)燒傷患者切痂植皮術(shù)中麻醉效果影響的研究卻較少，遂筆者于本研究中探討了其對(duì)大面積燒傷切痂植皮患者麻醉效果及應(yīng)激反應(yīng)的影響，以期為右美托咪定在大面積燒傷患者切痂植皮術(shù)中的應(yīng)用提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2016年1月至2018年12月信陽市中心醫(yī)院收治的接受切痂植皮術(shù)治療的60例大面積燒傷患者作為研究對(duì)象，并按照隨機(jī)數(shù)表法將其隨機(jī)分為試驗(yàn)組(30例)和對(duì)照組(30例)，其中試驗(yàn)組男性17例、女性13例，年齡(46.20±12.10)歲，燒傷面積(63.50±18.90)%TBSA，燒傷深度均為Ⅰ～Ⅲ度混合燒傷;對(duì)照組男性21例、女性9例，年齡(49.20±13.50)歲，燒傷面積(58.50±20.20)%TBSA，燒傷深度均為Ⅰ～Ⅲ度混合燒傷。兩組患者性別分布情況對(duì)比采用四格表資料的卡方檢驗(yàn)，χ2＝1.148，P＝0.284，P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性;年齡及燒傷面積對(duì)比采用t檢驗(yàn)，t＝0.906、0.990，P＝0.369、0.326，P均＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)信陽市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)： (1)接受植皮術(shù)治療的大面積熱力燒傷者;(2)年齡在18～65歲之間者;(3)Ⅲ度燒傷面積＜50%TBSA者;(4)對(duì)本研究知情，并自愿簽署知情同意書者。

排除標(biāo)準(zhǔn)： (1)合并重度吸入性損傷、急性心功能不全及多器官功能衰竭者; (2)患有嚴(yán)重心、腦、肝、腎等重要器官疾病者; (3)患有精神疾病及神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。

2 方法

2.1 麻醉方法

所有患者均于術(shù)前12 h禁食、4 h禁飲，進(jìn)入手術(shù)室后，動(dòng)態(tài)監(jiān)測心率、呼吸、血壓、血氧飽和度等生命體征，建立外周靜脈通道。麻醉誘導(dǎo)前10 min，試驗(yàn)組患者靜脈注射1.0μg/kg右美托咪定，并于麻醉誘導(dǎo)后以0.5μg·kg-1·h-1的速度與麻醉維持藥物一起靜脈泵注至手術(shù)結(jié)束前30 min;對(duì)照組患者于同一時(shí)間點(diǎn)靜脈注射及泵注相同劑量的生理鹽水。兩組患者均依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚2.0 mg/kg、芬太尼4.0μg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg予以麻醉誘導(dǎo)，3 min后行氣管插管，并連接麻醉機(jī)進(jìn)行間歇正壓通氣;術(shù)中持續(xù)靜脈泵注瑞芬太尼0.15～0.20μg·kg-1·min-1、丙泊酚4.0～6.0 mg·kg-1·h-1、順式阿曲庫銨0.10～0.15 mg·kg-1·h-1維持麻醉深度及肌肉松弛，將患者腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)控制在46～55之間;手術(shù)結(jié)束前30 min停止泵注順式阿曲庫銨，手術(shù)結(jié)束后停止泵注丙泊酚及瑞芬太尼，將患者送入麻醉恢復(fù)室監(jiān)護(hù)，待其自主呼吸恢復(fù)、血氧飽和度達(dá)到95%以上、呼之可睜眼時(shí)拔除氣管導(dǎo)管。

2.2 觀察指標(biāo)

對(duì)比觀察兩組患者植皮面積、術(shù)中失血量、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、喚醒時(shí)間(手術(shù)結(jié)束至呼之睜眼時(shí)間)、拔管時(shí)間(手術(shù)結(jié)束至意識(shí)、自主呼吸和肌力恢復(fù)時(shí)間)等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，以及麻醉誘導(dǎo)前(T0)、麻醉誘導(dǎo)后(T1)、削痂(T2)、取皮(T3)、植皮(T4)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T5)的心率及動(dòng)脈血壓，并抽取5 mL靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測腎上腺素、去甲腎上腺素及皮質(zhì)醇水平，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測血糖水平。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示，采用卡方檢驗(yàn);計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn);均以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

兩組患者植皮面積、術(shù)中失血量、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、喚醒時(shí)間及拔管時(shí)間對(duì)比，P均＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

3.2 兩組患者心率及動(dòng)脈血壓對(duì)比

麻醉誘導(dǎo)前，兩組患者心率及動(dòng)脈血壓對(duì)比，P均＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。麻醉誘導(dǎo)后、削痂、取皮、植皮、手術(shù)結(jié)束時(shí)，兩組患者心率及動(dòng)脈血壓均呈先升高后降低的趨勢(P均＜0.05)，且除麻醉誘導(dǎo)后兩組患者動(dòng)脈血壓無明顯差異(P＞0.05)外，其他各時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組患者心率及動(dòng)脈血壓均明顯高于試驗(yàn)組，兩組對(duì)比，P均＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比Table 1 Comparison of operation indicators between the two groups

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比Table 1 Comparison of operation indicators between the two groups

組別Group例數(shù)Number of cases植皮面積(%TBSA)Graft area(%TBSA)術(shù)中失血量(mL)Blood loss in operation(mL)手術(shù)持續(xù)時(shí)間(min)Duration of operation(min)喚醒時(shí)間(min)Wake-up time(min)拔管時(shí)間(min)Extubation time(min)試驗(yàn)組Experiment group 30 13.83±3.68 515.60±70.30 148.60±60.40 12.30±3.85 16.28±3.75對(duì)照組Control group 30 12.32±4.01 495.60±68.80 155.60±56.10 11.54±3.92 15.77±3.80 t值t value 1.520 1.114 0.465 0.758 0.523 P值P value 0.134 0.270 0.644 0.451 0.603

表2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)心率及動(dòng)脈血壓對(duì)比Table 2 Comparison of heart rate and arterial blood pressure at each time point between two groups

表2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)心率及動(dòng)脈血壓對(duì)比Table 2 Comparison of heart rate and arterial blood pressure at each time point between two groups

注：兩組患者心率及動(dòng)脈血壓組內(nèi)兩兩對(duì)比，其中與麻醉誘導(dǎo)前對(duì)比，a P＜0.05;與麻醉誘導(dǎo)后對(duì)比，b P＜0.05;與削痂時(shí)對(duì)比，c P＜0.05;與取皮時(shí)對(duì)比，d P＜0.05;與植皮時(shí)對(duì)比，e P＜0.05Note：The heart rate and arterial blood pressure were compared within each group：comparison with that before anesthesia induction showed a P＜0.05;comparison with that after anesthesia induction showed b P＜0.05;comparison with that at the end of escharectomy showed c P＜0.05;comparison with that at the end of skin removal showed d P＜0.05;comparison with that at the end of skin grafting showed e P＜0.05

組別Group例數(shù)Number of cases心率(次/min)Heart rate(time/min)T0 T1 T2 T3 T4 T5 F值F value P值P value試驗(yàn)組Experiment group 30 76.6±8.4 78.2±9.1 82.1±11.2 88.3±6.7ab 91.3±9.8abc 88.5±8.5ab 13.450 0.000對(duì)照組Control group 30 75.9±9.7 94.1±11.7a 111.3±12.2ab 115.6±14.2ab 110.5±10.2ab 104.3±13.5abd 45.330 0.000 t值t value 0.299 5.875 9.657 9.523 7.435 5.425 - -P值P value 0.766 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 - -組別Group例數(shù)Number of cases動(dòng)脈血壓(mmHg)Arterial blood pressure(mmHg)T0 T1 T2 T3 T4 T5 F值F value P值P value試驗(yàn)組Experiment group 30 105.0±8.3 89.1±3.2a 91.3±2.5a 92.5±9.4a 94.6±9.8a 89.9±8.4a 18.120 0.000對(duì)照組Control group 30 107.3±7.3 92.4±9.4a 113.2±9.2b 120.4±10.2abc 124.2±9.2abc 102.2±8.3bcde 51.930 0.000 t值t value 1.140 1.820 12.582 11.017 12.061 5.705 - -P值P value 0.259 0.074 0.000 0.000 0.000 0.000 - -

3.3 兩組患者應(yīng)激激素及血糖水平對(duì)比

麻醉誘導(dǎo)前，兩組患者腎上腺素、去甲腎上腺素、皮質(zhì)醇及血糖水平對(duì)比，P均＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。麻醉誘導(dǎo)后、削痂、取皮、植皮、手術(shù)結(jié)束時(shí)，試驗(yàn)組患者血糖水平及對(duì)照組患者腎上腺素、去甲腎上腺素、皮質(zhì)醇、血糖水平均呈先升高后降低的趨勢(P均＜0.05)，且除麻醉誘導(dǎo)后兩組患者去甲腎上腺素、皮質(zhì)醇、血糖水平及手術(shù)結(jié)束時(shí)去甲腎上腺素水平無明顯差異外(P均＞0.05)，其他各時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組患者腎上腺素、去甲腎上腺素、皮質(zhì)醇及血糖水平均明顯高于試驗(yàn)組，兩組對(duì)比，P均＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

4 討論

相關(guān)研究顯示，大張皮片移植、皮瓣移植、微粒皮種植等是目前臨床治療大面積燒傷的常用方法［3-4］，但全身麻醉可使患者心率、血壓等在植皮手術(shù)過程中出現(xiàn)不同程度的波動(dòng)［4］，特別是麻醉效果較差的患者心率和血壓會(huì)明顯升高，進(jìn)而興奮交感神經(jīng)，增高腎上腺素、去甲腎上腺素等應(yīng)激激素及血糖水平，影響植皮手術(shù)的效果［5-6］。因此，減輕大面積燒傷患者全身麻醉期的應(yīng)激反應(yīng)，維持麻醉期的平穩(wěn)對(duì)患者的預(yù)后尤為重要。

近年來部分研究學(xué)者發(fā)現(xiàn)，右美托咪定可通過興奮腦干藍(lán)斑核內(nèi)的α2A腎上腺素能受體［7-8］而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮等作用［9］，興奮脊髓及外周神經(jīng)的α2A及α2C腎上腺素能受體而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用［10］，且有研究顯示該藥對(duì)腎功能具有保護(hù)作用，可降低腎功能衰竭的發(fā)生率，能夠維持血壓、心率和呼吸的平穩(wěn)［11］。本研究中，筆者將其應(yīng)用于大面積燒傷患者切痂植皮術(shù)中的輔助麻醉，并探討了其對(duì)大面積燒傷切痂植皮患者麻醉效果及應(yīng)激反應(yīng)的影響。結(jié)果顯示，兩組患者植皮面積、術(shù)中失血量、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、喚醒時(shí)間及拔管時(shí)間均無明顯差異(P均＞0.05);麻醉誘導(dǎo)后、削痂、取皮、植皮、手術(shù)結(jié)束時(shí)，兩組患者心率及動(dòng)脈血壓均呈先升高后降低的趨勢(P均＜0.05)，且除麻醉誘導(dǎo)后兩組患者動(dòng)脈血壓無明顯差異(P＞0.05)外，其他各時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組患者心率及動(dòng)脈血壓均明顯高于試驗(yàn)組(P均＜0.05);麻醉誘導(dǎo)后、削痂、取皮、植皮、手術(shù)結(jié)束時(shí)，兩組患者血糖水平及對(duì)照組患者腎上腺素、去甲腎上腺素、皮質(zhì)醇水平均呈先升高后降低的趨勢(P均＜0.05)，且除麻醉誘導(dǎo)后兩組患者去甲腎上腺素、皮質(zhì)醇、血糖水平及手術(shù)結(jié)束時(shí)去甲腎上腺素水平無明顯差異(P均＞0.05)外，其他各時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組患者腎上腺素、去甲腎上腺素、皮質(zhì)醇及血糖水平均明顯高于試驗(yàn)組(P均＜0.05)?？梢?，在排除手術(shù)時(shí)間、喚醒時(shí)間及拔管時(shí)間對(duì)患者應(yīng)激反應(yīng)影響的情況下，與常規(guī)全身麻醉相比，增加右美托咪定的使用可降低患者腎上腺素、去甲腎上腺素、皮質(zhì)醇、血糖以及心率與動(dòng)脈血壓的升高水平。麻醉藥物可通過增加交感神經(jīng)的興奮性而增高腎上腺素、去甲腎上腺素的釋放量，進(jìn)而導(dǎo)致患者心率加快、血壓升高［12］，而右美托咪定可通過興奮腎上腺素能受體，降低交感神經(jīng)的興奮性而抑制患者腎上腺素、去甲腎上腺素、皮質(zhì)醇、血糖以及心率與動(dòng)脈血壓的升高，減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)程度。而本研究中，手術(shù)結(jié)束時(shí)兩組患者去甲腎上腺素水平無明顯差異可能與本研究樣本量較少有關(guān)，需進(jìn)一步進(jìn)行大樣本多中心研究予以驗(yàn)證。

表3 兩組患者應(yīng)激激素及血糖水平對(duì)比Table 3 Comparison of levels of stress hormone and blood glucose between the two groups of patients

表3 兩組患者應(yīng)激激素及血糖水平對(duì)比Table 3 Comparison of levels of stress hormone and blood glucose between the two groups of patients

注：兩組患者腎上腺素、去甲腎上腺素、皮質(zhì)醇及血糖水平組內(nèi)兩兩對(duì)比，其中與麻醉誘導(dǎo)前對(duì)比，a P＜0.05;與麻醉誘導(dǎo)后對(duì)比，b P＜0.05;與削痂時(shí)對(duì)比，c P＜0.05;與取皮時(shí)對(duì)比，d P＜0.05;與植皮時(shí)對(duì)比，e P＜0.05Note：Levels of epinephrine，norepinephrine，cortisol and blood glucose were compared within each group：comparison with their levels before anesthesia induction showed a P＜0.05;comparison with their levels after anesthesia induction showed b P＜0.05;comparison with their levels at the end of escharectomy showed c P＜0.05;comparison with their levels at the end of skin removal showed d P＜0.05;comparison with their levels at the end of skin grafting showed e P＜0.05

組別Group例數(shù)Number of cases腎上腺素(ng/L)Epinephrine(ng/L)T0 T1 T2 T3 T4 T5 F值F value P值P value試驗(yàn)組Experiment group 30 34.1±12.2 35.2±9.2 36.2±7.2 38.3±8.3 37.3±8.3 36.8±9.3 0.799 0.552對(duì)照組Control group 30 34.4±14.1 46.1±8.7a 58.3±11.5ab 62.6±15.2ab 67.5±13.6abc 59.3±8.3ab 30.140 0.000 t值t value 0.088 4.715 8.921 7.685 10.382 9.887 - -P值P value 0.930 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 - -組別Group例數(shù)Number of cases去甲腎上腺素(ng/L)Norepinephrine(ng/L)T0 T1 T2 T3 T4 T5 F值F value P值P value試驗(yàn)組Experiment group 30 158.3±45.6 165.3±44.2 169.5±57.2 170.4±34.1 163.2±38.3 160.6±48.2 0.340 0.888對(duì)照組Control group 30 163.2±42.5 167.4±47.1 203.2±50.3a 195.3±58.2 190.4±46.2 184.2±56.6 2.934 0.014 t值t value 0.431 0.178 2.423 2.022 2.483 1.739 - -P值P value 0.668 0.859 0.018 0.048 0.016 0.087 - -組別Group例數(shù)Number of cases皮質(zhì)醇(μg/dL)Cortisol(μg/dL)T0 T1 T2 T3 T4 T5 F值F value P值P value試驗(yàn)組Experiment group 30 9.8±6.3 10.2±8.4 12.6±4.6 12.2±6.3 11.6±6.2 10.6±4.9 0.992 0.424對(duì)照組Control group 30 10.1±5.8 12.1±4.8 25.3±7.3ab 23.6±9.3ab 20.4±6.8ab 19.8±8.3abc 21.840 0.000 t值t value 0.192 1.076 8.062 5.559 5.238 5.228 - -P值P value 0.848 0.287 0.000 0.000 0.000 0.000 - -組別Group例數(shù)Number of cases血糖(mmol/L)Blood glucose(mmol/L)T0 T1 T2 T3 T4 T5 F值F value P值P value試驗(yàn)組Experiment group 30 4.8±1.3 4.9±1.2 5.9±2.5 6.9±4.1 7.0±4.8a 6.9±1.4 3.694 0.003對(duì)照組Control group 30 4.7±0.9 5.0±0.4 13.2±4.2ab 12.4±3.4ab 12.2±2.2ab 10.1±1.3abcde 71.590 0.000 t值t value 0.346 0.433 8.180 5.656 5.394 9.174 - -P值P value 0.731 0.667 0.000 0.000 0.000 0.000 - -

綜上所述，接受切痂植皮術(shù)治療的大面積燒傷患者在全身麻醉過程中加用右美托咪定，可有效抑制交感神經(jīng)興奮，降低患者的應(yīng)激反應(yīng)程度，值得臨床深入研究探討。