王程遠(yuǎn) 李 彬 茶曉鋒 吳東海

髖關(guān)節(jié)骨折是老年患者跌倒后最易發(fā)生的骨折之一[1]。臨床上最常見(jiàn)的老年髖關(guān)節(jié)骨折為股骨粗隆間骨折和股骨頸骨折。張英澤等[2，3]報(bào)告的成人股骨粗隆間骨折占股骨近端骨折的45.26%，占全身骨折的3.13%。股骨頸骨折是一種常見(jiàn)的創(chuàng)傷性損傷，多發(fā)生于老年人，占全身骨折的3.6%[2，3]。

由于老年患者身體機(jī)能減退，運(yùn)動(dòng)遲緩，行動(dòng)不便，基礎(chǔ)疾病多，多有不同程度骨質(zhì)疏松，輕微跌倒即可導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)骨折。髖關(guān)節(jié)骨折后易并發(fā)肺部感染、下肢深靜脈血栓、褥瘡、肺栓塞、腦梗死、尿路感染、消化道出血等，常常導(dǎo)致患者預(yù)期壽命減短，甚至出現(xiàn)近期死亡。

及時(shí)有效的治療能縮短老年患者臥床時(shí)間，降低臥床相關(guān)并發(fā)癥，減少老年患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，降低圍手術(shù)期死亡率，對(duì)于老年髖部骨折患者非常重要。目前骨科臨床治療髖關(guān)節(jié)骨折通常包括外科手術(shù)治療及內(nèi)科綜合治療。外科手術(shù)治療是實(shí)現(xiàn)早期下床的前提，內(nèi)科綜合治療能顯著降低患者因病死亡率。我院骨科對(duì)老年髖部患者采取綠色通道，盡早安排手術(shù)治療。圍手術(shù)期積極采取內(nèi)科綜合治療，配合中醫(yī)辨證論治，以進(jìn)一步提高臨床療效，降低相關(guān)并發(fā)癥，取得了豐富臨床經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)將對(duì)老年髖關(guān)節(jié)骨折臨床常見(jiàn)的中醫(yī)證型進(jìn)行分析、整理如下。

1 氣血津液類

老年髖部骨折患者跌倒后局部出血較多，加之術(shù)中出血，易出現(xiàn)血虛表現(xiàn)。離經(jīng)之血即為瘀血，瘀血阻滯經(jīng)脈，導(dǎo)致經(jīng)脈不通，不通則痛，則局部疼痛、腫脹較重。久臥傷氣，氣虛則血液、津液運(yùn)行失常，分布異常，則易發(fā)生氣血津液失調(diào)。因此，在臨床中應(yīng)注意調(diào)整患者氣血津液。

1.1 氣血瘀滯證該證型為骨傷疾病最常見(jiàn)證型，兼有氣滯和血瘀兩個(gè)方面表現(xiàn)。由于氣血相互依存、相互為用的特殊關(guān)系，氣滯與血瘀既可同時(shí)出現(xiàn)，也可先后出現(xiàn)。氣病可引起血病，血病也可引起氣病。在老年髖關(guān)節(jié)骨折患者中，多由跌仆傷及氣血，進(jìn)而引起氣滯血瘀。局部瘀血形成可導(dǎo)致氣機(jī)運(yùn)行不暢，氣機(jī)運(yùn)行失常也可導(dǎo)致血循緩慢，形成瘀血。氣虛推動(dòng)無(wú)力，亦可形成血液瘀滯。

1.2 氣血虛弱證氣能生血，亦能行血，血能載氣，氣血相互為用，相互促進(jìn)。老年髖部骨折患者常常會(huì)有較多隱性失血，從而表現(xiàn)出血虛癥狀。而臥床后，氣機(jī)運(yùn)行不暢，久臥傷氣，易發(fā)生氣虛表現(xiàn)。血虛不能載氣，氣虛不能行血、生血，故形成氣血兩虛。因此，在治療氣血兩虛患者時(shí)，不但要注重補(bǔ)血，還要注重扶正益氣，方能氣血雙補(bǔ)。

2 肺病類

老年患者多有哮病、喘病、肺脹、咳嗽等肺病病史，長(zhǎng)期存在咳嗽、咯痰、氣緊、心累等癥狀。而跌倒后臥床會(huì)導(dǎo)致上述疾病復(fù)發(fā)、加重。傷后正氣虛弱，易感受外邪而發(fā)病。肺系疾病是導(dǎo)致老年髖關(guān)節(jié)骨折患者死亡的重要原因。因此，預(yù)防及治療肺系疾病能明顯降低患者死亡率。

2.1 咳嗽咳嗽是指肺失宣降，肺氣上逆而作聲，可伴咳吐痰液。通常將有聲無(wú)痰稱為咳，有痰無(wú)聲稱為嗽。由于臨床上咳與嗽多相伴出現(xiàn)，難以嚴(yán)格區(qū)分，故統(tǒng)稱為咳嗽。通常認(rèn)為咳嗽與肺關(guān)系最密切，但《素問(wèn)》中指出“五臟六腑，皆令人咳，非獨(dú)肺也”，說(shuō)明外邪可致咳，其他臟腑功能失調(diào)也可致人咳嗽。肺為“嬌臟”，易受人體內(nèi)外邪氣侵襲而宣降失調(diào)。臥床老年患者正氣逐漸衰弱，久臥更加傷氣。正氣虛弱，無(wú)以抗邪，風(fēng)寒濕等六淫之邪易乘機(jī)侵入人體，侵犯肺衛(wèi)，肺氣上逆而發(fā)病。臨床上老年臥床患者發(fā)生咳嗽多與正氣虛弱，復(fù)感外邪有關(guān)。因此，在老年髖部骨折的治療中應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，固護(hù)患者正氣。同時(shí)，注意保暖御寒，防止風(fēng)寒邪氣乘機(jī)入侵，重在預(yù)防。

2.2 哮病哮病是一種陣發(fā)性痰鳴氣喘疾病。表現(xiàn)為發(fā)作時(shí)喉中聞及哮鳴音，呼吸氣促，嚴(yán)重者不能平臥。由于臨床上哮病與喘證常常一起出現(xiàn)，故常稱之為哮喘。老年髖部骨折患者哮病的發(fā)生多因素有痰飲伏肺，傷后正氣虛弱，衛(wèi)表不固，加之外邪侵襲、飲食不當(dāng)、外傷打擊等誘因引動(dòng)內(nèi)痰，導(dǎo)致痰濁壅阻氣道，肺氣不能宣降而發(fā)病。哮病的治療可遵朱丹溪“凡久喘之證，未發(fā)宜扶正氣為主，已發(fā)用攻邪為主”[5]。老年臥床患者傷后應(yīng)注意扶正以抵抗邪氣，預(yù)防外邪引動(dòng)內(nèi)痰而發(fā)病。同時(shí)，發(fā)病后亦不可過(guò)度驅(qū)邪，以防過(guò)度傷及正氣。

3 中風(fēng)

中風(fēng)是老年患者易發(fā)生疾病，臥床患者更易發(fā)生。通常表現(xiàn)為卒然昏撲，不省人事，半身不遂，口眼歪斜，語(yǔ)言不利。根據(jù)癥狀不同，可分為中經(jīng)絡(luò)和中臟腑。前者主要表現(xiàn)為半身不遂，口眼歪斜，語(yǔ)言不利，但意識(shí)一般清楚。后者則昏不知人，或神志模糊，或伴肢體不用。圍手術(shù)期患者若出現(xiàn)精神、意識(shí)障礙，言語(yǔ)謇塞，或一側(cè)肢體癱瘓，肌力喪失，則應(yīng)高度懷疑發(fā)生中風(fēng)可能。中風(fēng)的發(fā)生多與風(fēng)、火、痰、氣、瘀相關(guān)，辨證施治時(shí)應(yīng)根據(jù)具體發(fā)病機(jī)理進(jìn)行綜合考慮，驅(qū)邪的同時(shí)注意給予扶正益氣。

4 心病類

心主血脈，藏神明。心的陰陽(yáng)氣血是心進(jìn)行生理活動(dòng)的基礎(chǔ)。心氣、心陽(yáng)可推動(dòng)血行，心陰心血可滋養(yǎng)心神。因此，心的病變主要表現(xiàn)為血脈運(yùn)行失常和情志異常。老年髖部骨折患者常見(jiàn)的心系疾病有心悸、胸痹、真心痛、不寐等。

4.1 心悸心悸指患者自覺(jué)心中悸動(dòng)，驚惕不安，甚則不能自主的一種病證[4]。心悸多呈陣發(fā)性發(fā)病，可因情志刺激、過(guò)度勞累等誘發(fā)。心悸的發(fā)生多因正氣虛弱、感受外邪、外傷勞累，導(dǎo)致氣血虛弱，陰陽(yáng)虧損，心神失養(yǎng)，或內(nèi)生痰、飲、瘀、火痹阻心脈，擾亂心神。老年髖部骨折患者則多因外傷導(dǎo)致氣血虛弱，復(fù)感外淫邪氣，虛實(shí)夾雜發(fā)病。心悸的治療應(yīng)分虛實(shí)辨證論治。虛者扶正，實(shí)者驅(qū)邪，虛實(shí)夾雜者扶正驅(qū)邪。心悸較重者，可配伍安神鎮(zhèn)心類藥物。

4.2 胸痹與真心痛胸痹以胸部悶脹疼痛，甚至胸痛徹背，喘息不得臥為主癥，是老年髖部骨折患者住院期間容易發(fā)生的疾病之一。輕者僅表現(xiàn)為胸悶，呼吸不暢。重者表現(xiàn)為胸痛，甚至心痛徹背、背痛徹心。胸痹若得不到有效緩解，部分患者可進(jìn)一步發(fā)展為真心痛。真心痛的特點(diǎn)為持久而強(qiáng)烈的胸部疼痛，主要表現(xiàn)為胸骨后的疼痛或壓榨感，可伴心悸、肢冷、喘息、大汗淋漓及面色蒼白等癥狀，甚至發(fā)生猝死。臨床上大部分發(fā)生胸痹老年患者素有胸痹，入院后因外傷、疼痛、外感六淫等誘發(fā)加重，或發(fā)展為真心痛，甚至死亡。胸痹的病機(jī)主要表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。虛者表現(xiàn)為氣血陰陽(yáng)虛弱。實(shí)者表現(xiàn)為寒凝、血瘀、痰濁、氣滯等。胸痹的治療應(yīng)遵循急者治標(biāo)，緩者治本的原則。發(fā)作期以驅(qū)邪通絡(luò)為主，緩解期以扶正通脈為主。

4.3 不寐不寐表現(xiàn)為睡眠時(shí)間、睡眠深度的不足。較輕者入睡困難，或時(shí)寐時(shí)醒，或寐后易醒，或醒后不能再寐。嚴(yán)重者表現(xiàn)為徹夜不寐或晝夜不寐。老年臥床患者還可表現(xiàn)為睡眠晝夜顛倒，甚至出現(xiàn)情志失常、健忘、心神不寧及狂躁等癥狀。不寐的發(fā)生多與陽(yáng)盛陰衰，陰陽(yáng)失調(diào)有關(guān)。老年髖部骨折患者多因睡眠環(huán)境改變，傷后疼痛，或病后體虛，引起心血不足，心失所養(yǎng)，心神不安而發(fā)為不寐。治療時(shí)應(yīng)注重調(diào)整陰陽(yáng)，補(bǔ)虛兼以適當(dāng)瀉實(shí)。因疼痛引起的失眠還因加強(qiáng)止痛治療。

5 腎病類

腎藏精，為人體生長(zhǎng)、發(fā)育及生殖之源，為先天之本。腎主水，與膀胱相表里，調(diào)節(jié)人體水液平衡。老年髖部骨折患者臥床后臟腑功能失調(diào)，腎與膀胱的氣化失司，水道失調(diào)，水液代謝失衡，可出現(xiàn)熱淋、癃閉等腎系疾病。

5.1 熱淋老年髖部骨折患者臥床后需在床上進(jìn)行小便排泄，常常由于排便習(xí)慣無(wú)法順暢排泄小便。同時(shí)，會(huì)陰部清潔護(hù)理亦會(huì)明顯減弱，外邪會(huì)乘機(jī)侵入，從而發(fā)為熱淋。熱淋通常表現(xiàn)為排尿不盡，尿道口疼痛，疼痛多為灼痛，舌質(zhì)多紅，舌苔多薄黃，可見(jiàn)數(shù)脈等脈象。因此，在臥床老年患者圍手術(shù)期應(yīng)注意預(yù)防熱淋的發(fā)生。如已發(fā)生熱淋，則應(yīng)對(duì)癥予清熱利濕通淋等辨證施治。

5.2 癃閉癃閉主要表現(xiàn)為小便量少，排尿困難，嚴(yán)重時(shí)可見(jiàn)小便閉塞不通。小便點(diǎn)滴短少，排尿不暢，病情較緩者稱為癃；小便閉塞不通，無(wú)法排尿，病情較急者稱為閉。兩者主要差別在病情嚴(yán)重程度上。癃閉多發(fā)生于老年患者及術(shù)后患者。老年髖關(guān)節(jié)骨折臥床患者發(fā)生癃閉最常見(jiàn)的原因有尿道狹窄，臥床導(dǎo)致排尿習(xí)慣改變，情志內(nèi)傷，濕熱侵襲，體虛膀胱氣化功能失調(diào)等。由于老年患者身體機(jī)能減退，入院后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者排尿情況。老年患者術(shù)后發(fā)生癃閉可能性更高。如患者尿量減少，觸及膀胱飽滿，或腹部彩超等提示膀胱尿潴留，則應(yīng)考慮患者發(fā)生癃閉。癃閉的治療以通利為原則。針對(duì)虛實(shí)、外感、情志失調(diào)等不同證候進(jìn)行辨證加減。如膀胱過(guò)度充盈，必要時(shí)行導(dǎo)尿術(shù)盡快緩解病情，然后根據(jù)不同病因辨證施治。

6 脾胃病類

老年患者素有脾胃虛弱，加之外傷耗氣傷津，復(fù)因六淫邪氣、情志不暢，易導(dǎo)致脾胃失調(diào)而發(fā)生脾胃疾病。脾胃為后天之本，老年髖關(guān)節(jié)骨折患者更應(yīng)加強(qiáng)調(diào)理脾胃，以促進(jìn)快速康復(fù)，滋養(yǎng)先天之本。

6.1 嘔吐嘔吐指胃中之物從口中吐出的疾病。有物有聲稱為嘔，有物無(wú)聲稱為吐，有聲無(wú)物稱為干嘔。嘔吐多因外感邪氣，內(nèi)傷飲食，情志失調(diào)，胃氣虛弱等使胃失和降，胃氣上逆而發(fā)生。老年髖關(guān)節(jié)骨折患者多素體脾胃虛弱，傷后正氣不足，加之情志不暢，復(fù)感六淫邪氣，合而發(fā)病。嘔吐的治療以和胃降逆為原則，根據(jù)病證虛實(shí)進(jìn)行辨證施治。正虛者，宜扶正降逆，正氣得復(fù)，則嘔吐自愈。邪實(shí)者，宜驅(qū)邪降逆，邪去嘔吐自止。虛實(shí)夾雜者，宜扶正驅(qū)邪降逆綜合施治，分主次進(jìn)行。

6.2 嘈雜嘈雜是一種胃中空虛，似饑非饑，似辣非辣，莫可名狀，時(shí)作時(shí)止的不適感。老年髖部骨折患者發(fā)生嘈雜多屬胃虛證，常常表現(xiàn)為嘈雜時(shí)作時(shí)止，口淡無(wú)味，食后脘腹脹滿，倦怠乏力，不思飲食，舌質(zhì)淡白，脈虛。嘈雜多發(fā)生于術(shù)后早期，通常給予健脾益氣和胃辨證施治后可逐漸緩解。同時(shí)，由于患者訴劍突下不適感，需和心系疾病鑒別。

6.3 便秘便秘表現(xiàn)為大便次數(shù)減少，大便干結(jié)難解。老年髖部骨折患者肝腎不足，氣血陰陽(yáng)失調(diào)，津液代謝紊亂，加之氣虛不能推動(dòng)糟粕運(yùn)行，大腸傳化不利，形成燥屎內(nèi)結(jié)，不能排出，發(fā)生便秘，辨證多屬腸燥津虧證。臥床患者發(fā)生便秘是骨科常見(jiàn)的臥床并發(fā)癥，老年患者發(fā)生率更高。因此，在圍手術(shù)期均應(yīng)注意采取中醫(yī)辨證施治來(lái)改善老年患者大便情況。針對(duì)腸燥津虧便秘，在治療時(shí)一方面要增液以行舟，另一方面要注重補(bǔ)氣加以推動(dòng)。

6.4 泄瀉泄瀉是圍手術(shù)期老年髖部骨折患者常見(jiàn)的疾病。泄瀉表現(xiàn)為排便次數(shù)增多，大便稀溏或完谷不化，甚至出現(xiàn)水樣便。泄瀉常常導(dǎo)致臥床病人病情加重，增加患者死亡率。傷后情志失調(diào)，病后體虛等病因是導(dǎo)致髖部骨折泄瀉最常見(jiàn)的原因。同時(shí)，醫(yī)師不恰當(dāng)?shù)氖褂脼a下通便藥物也可導(dǎo)致泄瀉的發(fā)生。因此，圍手術(shù)期應(yīng)加強(qiáng)健脾扶正，調(diào)理情志，以助脾氣運(yùn)化，預(yù)防泄瀉發(fā)生。

7 總結(jié)

老年髖關(guān)節(jié)骨折是老年患者死亡的重要原因之一，其治療強(qiáng)調(diào)早期治療與圍手術(shù)期的綜合治療，手術(shù)治療與中醫(yī)辨證調(diào)護(hù)相結(jié)合。中醫(yī)藥治療骨折病具有悠久歷史，歷代中醫(yī)醫(yī)家總結(jié)了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。中醫(yī)辨證論治強(qiáng)調(diào)調(diào)理正氣與祛除邪氣。在老年髖部骨折治療時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)調(diào)理脾胃，提升正氣，兼以補(bǔ)益肝腎，適當(dāng)驅(qū)邪。我院骨科在治療老年髖部骨折方面擁有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)。入院后即進(jìn)入綠色通道，積極完善術(shù)前檢查，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，做好手術(shù)準(zhǔn)備。通?；颊呷朐汉?4 h內(nèi)完成手術(shù)治療，術(shù)后早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，盡早下床進(jìn)行功能訓(xùn)練。術(shù)后配合中醫(yī)辨證治療，能明顯提高治療效果，減少患者圍手術(shù)期并發(fā)癥，降低住院死亡率。因此，建議在老年髖部骨折患者積極使用中醫(yī)藥進(jìn)行辨證治療。