王瑩瑩 薛曉靜 吉 佳 王 兵 韓 穎 楊金洪

楊金洪(1960—)，主任醫(yī)師，第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事針灸臨床科研工作30余年，臨床上擅長(zhǎng)神經(jīng)內(nèi)科疑難雜病的針灸治療，尤其對(duì)頑固性面癱、帕金森病以及其他神經(jīng)系統(tǒng)病變引起的震顫麻痹、疼痛等研究較多。對(duì)于神經(jīng)系統(tǒng)一些頑固性病癥的治療，楊老師主張辨證宜審慎、用穴宜精專、多法協(xié)同使用，方能促進(jìn)康復(fù)。楊老師對(duì)于頑固性面癱有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和獨(dú)到的見解，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

面癱是針灸科的常見病，多數(shù)可以完全治愈，若面神經(jīng)損傷較為嚴(yán)重，或早中期未得到及時(shí)的治療，造成一些患者恢復(fù)緩慢，超過一定的時(shí)期就成為頑固性面癱。但對(duì)頑固性面癱診斷的時(shí)間節(jié)點(diǎn)尚無定論，近年文獻(xiàn)報(bào)道有將頑固性面癱界定為面癱發(fā)病的1個(gè)月[1]、2個(gè)月[2]、3個(gè)月[3]，6個(gè)月[4]甚至一年以上[5]。楊老師認(rèn)為將超過3個(gè)月還未痊愈的面癱診斷為頑固性面癱更為合適。其臨床表現(xiàn)除了基本的口角歪斜、額紋淺或消失、面部肌肉松弛、口角下垂、眼瞼閉合不全等癥狀外，并逐漸出現(xiàn)了鱷魚淚、面肌僵硬或痙攣、聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)、面肌萎縮、倒錯(cuò)等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。

1 謹(jǐn)守病機(jī) 痰瘀并治

楊老師認(rèn)為，面癱初期多為風(fēng)寒或風(fēng)熱之邪侵入人體，傷及陽明、少陽筋脈，致使經(jīng)脈組滯，筋脈失養(yǎng)，面部肌肉遲緩而致口眼歪斜。病程遷延不愈，邪氣羈留日久，則氣血愈虛，氣虛推動(dòng)無力，致血瘀，津液滯留不行，停留為痰，痰瘀互結(jié)，閉阻經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)愈盛，久之則發(fā)展為頑固性面癱?？梢钥闯?，痰瘀互結(jié)，正虛邪戀是頑固性面癱的主要病機(jī)，益氣養(yǎng)血、化痰祛瘀通絡(luò)是頑固性面癱的主要治則，使面部諸經(jīng)經(jīng)氣互相流通灌注，以促進(jìn)面部經(jīng)筋功能恢復(fù)。

因此，楊老師認(rèn)為經(jīng)絡(luò)瘀滯型、痰濕阻滯型的頑固性面癱在臨床中最為常見。其中經(jīng)絡(luò)瘀滯型辨證要點(diǎn)：面部無冷熱感，久治不愈，或有局部肌肉癱瘓，或“倒錯(cuò)”現(xiàn)象，或單獨(dú)殘留部分肌肉癱瘓(如眼瞼不能閉合，或人中溝偏斜，或下頜歪斜)，舌正常或有瘀點(diǎn)；痰濕阻滯型辨證要點(diǎn)：面肌痙攣、聯(lián)動(dòng)運(yùn)動(dòng)、鱷魚淚，可伴有聽覺改變，舌前2/3的味覺減退及唾液分泌障礙等，起病初外耳道出現(xiàn)皰疹，舌質(zhì)淡，舌白膩，邊有齒痕，脈滑或沉細(xì)。

2 多用巨刺與透刺針法 局部與遠(yuǎn)端腧穴相配

在治療頑固性面癱的過程中，楊老師擅用透刺與巨刺，透刺常選地倉(cāng)向頰車或下關(guān)透刺4 mm、陽白透魚腰3 mm、迎香向上透刺3 mm。頭面部經(jīng)絡(luò)分布豐富，透刺可一針貫多經(jīng)、通多穴，以加強(qiáng)針感，充分發(fā)揮多經(jīng)、多穴的綜合療效，且通過透刺進(jìn)可刺激相應(yīng)的肌肉與神經(jīng)，提高其興奮性，促進(jìn)面神經(jīng)與表情肌的恢復(fù)。具體應(yīng)用還可根據(jù)病情選用，若鼻唇溝平坦，地倉(cāng)透迎香；頦唇溝歪斜者，承漿透地倉(cāng)；目不能合，陽白透魚腰或攢竹等。針刺的方向應(yīng)與下垂和歪斜的方向相反，通過透刺對(duì)患側(cè)肌肉形成的提拉力來牽動(dòng)面部的肌肉，促進(jìn)面肌力量的恢復(fù)。手法上順時(shí)針拈轉(zhuǎn)針柄180°，并向上提起針柄，使針體上提，產(chǎn)生斜向提拉力而牽動(dòng)患側(cè)面肌的活動(dòng)，從而被動(dòng)運(yùn)動(dòng)周圍嘴角和眼部肌肉，逐漸增強(qiáng)口輪匝肌、提口角肌、眼輪匝肌等面肌力量，在施針后可即刻改善患者嘴角下垂和眼瞼閉合不全的癥狀。有研究發(fā)現(xiàn)：利用激光散斑對(duì)比分析技術(shù)，長(zhǎng)期失神經(jīng)支配的面肌組織的微血管顯著減少，而血液循環(huán)的改善,可減緩面肌萎縮的發(fā)生時(shí)間，而透刺法能夠有效地增加局部血液灌注量、促進(jìn)面神經(jīng)功能恢復(fù)、改善患者的臨床癥狀[8]。

巨刺也是楊老師常用的針刺方法之一，通過巨刺法針刺健側(cè)，更容易激發(fā)經(jīng)氣，促進(jìn)氣血的運(yùn)行，增加健側(cè)血流量，建立豐富的側(cè)枝循環(huán)，達(dá)到通經(jīng)絡(luò)、調(diào)陰陽的效果，以此提高療效縮短病程，減少后遺癥[9]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，面癱初期面神經(jīng)發(fā)生缺血、水腫的炎性反應(yīng)時(shí)，骨性面神經(jīng)管無法相應(yīng)的擴(kuò)張，造成了面神經(jīng)受壓，臨床表現(xiàn)為面部表情肌的癱瘓[10]。到了后期，面部水腫減退，炎癥反應(yīng)減輕，面神經(jīng)開始啟動(dòng)自我修復(fù)功能，此時(shí)若單純針刺患側(cè)，可能會(huì)使面神經(jīng)產(chǎn)生激惹而出現(xiàn)面肌痙攣，受損組織產(chǎn)生粘連，受損的面神經(jīng)、組織等受到二次損害從而使面癱纏綿難愈或者加重病情等不良反應(yīng)，此時(shí)應(yīng)該以保護(hù)性治療為主。

此外，由于患者病情與體質(zhì)的差異，也應(yīng)根據(jù)其病情辨證論治，在主穴的基礎(chǔ)上，若屬于經(jīng)絡(luò)瘀滯證，加曲池、血海、膈俞，痰濕阻滯證型可加足三里、豐隆等穴位。并結(jié)合電針治療，采用疏密波,有研究表明疏密波有利于消除炎癥水腫，修復(fù)和再生受損的神經(jīng)與肌肉[11]，強(qiáng)度以患者能忍受并可見肌肉收縮為度，防止出現(xiàn)面部肌肉痙攣與聯(lián)動(dòng)。腦血管意外出現(xiàn)的面癱，除局部和遠(yuǎn)端取穴外，還應(yīng)加頭針運(yùn)動(dòng)區(qū)或者感覺區(qū)。同時(shí)需要注意電針刺激量不宜過大，防止面肌痙攣和聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)。

3 善用灸法 扶正祛邪

楊老師認(rèn)為頑固性面癱的患者有聯(lián)動(dòng)、肌肉萎縮情況時(shí)選擇隔姜灸效果較好。觸診患側(cè)面肌時(shí)醫(yī)者手下有凹陷、空虛感，或者患者有不受按、面部癱軟無力的感覺，即“陷下”的癥狀，是由于經(jīng)脈陷下，氣血不足以濡養(yǎng)經(jīng)筋及絡(luò)脈所致。根據(jù)“虛則補(bǔ)之”及“陷下則灸之”的理論，楊老師認(rèn)為此時(shí)應(yīng)多選擇艾灸療法，尤其是隔姜灸法?！夺t(yī)學(xué)入門》曰：“虛者灸之使隨火氣以助元?dú)庖病呔闹蛊錃鈴?fù)溫也”。楊老師對(duì)于針刺效果不明顯，或兼虛寒癥狀的患者，常重用灸法，尤以隔姜灸為主，即“針?biāo)粸?，灸之所宜”。艾葉具有溫通經(jīng)絡(luò)、行氣活血之功，生姜味辛性溫，具有溫中回陽，散寒化飲之功，用隔姜灸使艾火的溫?zé)嶙饔弥苯幼饔糜诿娌垦ㄎ?，起到增?qiáng)調(diào)和患部經(jīng)絡(luò)氣血，溫經(jīng)通絡(luò)，扶正祛邪的作用。系統(tǒng)評(píng)價(jià)也顯示灸法治療頑固性面癱具有更好的療效，能有效改善House-Brackmann 面神經(jīng)功能分級(jí)，降低面癱后遺癥發(fā)病率[12]。

所需藥物：清艾條，或者艾絨、蘄艾；鮮生姜。具體做法是：①針刺后，鮮生姜切片, 厚2～3 mm, 艾柱如蓮子大小；②用針將姜片扎穿數(shù)次，放置艾柱點(diǎn)燃后置于施術(shù)穴位上(陽白、地倉(cāng)、迎香、頰車、下關(guān)等),每次取3個(gè)穴，每個(gè)穴位燃燒4～6壯，大約40 min。當(dāng)患者感到灼熱或灼痛時(shí)挪動(dòng)姜片，挪動(dòng)姜片時(shí)要按壓皮膚，使熱度透下去，以局部皮膚潮紅為度。隔日1次，直至痊愈。此外，頑固面癱應(yīng)多灸百會(huì)穴，使清陽得升，濁陰得降，氣血得行，腦海得充，從而貫通面部的陽氣，促進(jìn)疾病的恢復(fù)。

現(xiàn)代研究表明面癱病理變化早期主要是面神經(jīng)水腫、髓鞘與軸突有不同程度的變性，后期呈現(xiàn)纖維化，在治療上后期主張改善組織營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，調(diào)節(jié)機(jī)體防御抗病能力，提高神經(jīng)肌肉組織興奮性，加速神經(jīng)再生過程[13]。目前研究已經(jīng)表明，艾灸干預(yù)能夠調(diào)節(jié)局部穴區(qū)組織紊亂的神經(jīng)遞質(zhì)，能夠影響局部組織的能量代謝，增加內(nèi)皮組織一氧化氮、前列環(huán)素、內(nèi)皮源性超極化因子含量，調(diào)節(jié)局部微小血管舒張功能，促進(jìn)局部血液循環(huán)[14]，進(jìn)而改善局部缺血缺氧狀態(tài)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[15]，而且療效與灸量具有相關(guān)性[16]。楊老師主張隔姜灸常規(guī)為3壯，頑固性面癱者建議加為4～6壯。

4 辨證論治 針?biāo)幗Y(jié)合

楊老師在臨證時(shí)擅長(zhǎng)針?biāo)幗Y(jié)合，針對(duì)一些頑固性面癱采用針灸與藥物結(jié)合的方法。在中藥治療方面，楊老師常在牽正散的基礎(chǔ)上，根據(jù)頑固性面癱“痰瘀互結(jié)，正虛邪戀”的病機(jī)特點(diǎn)，加減用藥：白附子10 g，僵蠶9 g，全蝎6 g，荊芥12 g，防風(fēng)12 g，蜈蚣2條，板藍(lán)根15 g，白芍10 g，當(dāng)歸10 g，川芎12 g，桃仁10 g，紅花10 g，炙甘草6 g。用法用量：水煎，200 ml，早晚溫服，每日1劑。在臨證過程中，根據(jù)患者的病情進(jìn)行加減，若血瘀甚者，加三七塊；若痰濕甚者，加半夏、陳皮；若風(fēng)甚者，加蟬蛻以祛風(fēng)解痙。若伴有面部緊兼痙攣者予以白芍、甘草，酸甘化陰，養(yǎng)陰柔筋；面肌無力較甚者，加黃芪、白術(shù)以健脾益氣。

此外，楊老師還常配合使用穴位注射法治療頑固性面癱，常用的注射藥物有復(fù)方樟柳堿注射液、甲鈷胺注射液，選穴分為3組：患側(cè)地倉(cāng)、承漿、頰車；下關(guān)、顴髎、四白；攢竹、陽白、絲竹空。3組穴位交替使用，每周2～3次，10次為一個(gè)療程。在多年的臨證中，楊老師強(qiáng)調(diào)根據(jù)不同的面癱類型選用不同的注射藥物，認(rèn)為復(fù)方樟柳堿穴位注射對(duì)于松弛型的頑固性面癱效果比較好，對(duì)于面癱面部肌肉萎縮型則較差。若出現(xiàn)面肌痙攣、倒錯(cuò)的建議進(jìn)行遠(yuǎn)端穴位注射。

5 典型病例

患者，男，61歲。2018年3月1日來診，患者自訴2017年6月12日出現(xiàn)右側(cè)口眼歪斜5個(gè)月，曾在外院藥物、針灸、埋線等對(duì)癥治療，病情好轉(zhuǎn)。刻下癥見：右眼瞼閉合不全、露白1 mm，漱口時(shí)右口角漏水，笑時(shí)口角歪向左側(cè)，右側(cè)鼻唇溝加深，右側(cè)口角稍高于左側(cè)(倒錯(cuò))，右側(cè)口眼聯(lián)動(dòng)。入睡困難，易醒，醒后難以再眠，心煩易怒，思慮多，焦慮。查體：舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。診斷：頑固性面癱(經(jīng)絡(luò)瘀滯證)，治療以行氣活血，祛風(fēng)通絡(luò)為主。針灸處方：百會(huì)、印堂、安眠、睛明、承泣、下關(guān)、大椎、心俞、膈俞、肝俞、脾俞、腎俞，風(fēng)池透刺風(fēng)府、合谷透刺勞宮、太沖透刺涌泉。頭面部以患測(cè)取穴為主，四肢及背部均取雙側(cè),一周3次。足三里穴采用甲鈷胺注射液穴位注射，一周2次。中藥處方：白附子10 g，僵蠶9 g，全蝎6 g，荊芥12 g，防風(fēng)12 g，蜈蚣2條，板藍(lán)根15 g，白芍10 g，當(dāng)歸10 g，川芎12 g，桃仁10 g，紅花10 g，炙甘草6 g，三七塊10 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g。日1劑，水煎早晚分服。針灸10次為一個(gè)療程，治療10次后患者睡眠較好，右眼瞼已可完全閉合，效不更方，停服中藥，在右側(cè)承泣、下關(guān)穴處加隔姜灸。3個(gè)療程后患者面部癥狀已基本消失，精神睡眠可，納食佳，二便調(diào)，告愈。

按：《素問·評(píng)熱病論》云：“邪之所湊，其氣必虛”，又云：“正氣存內(nèi)，邪不可干”，本病案病程較久，屬于虛實(shí)加雜，治療以扶正祛邪為根本原則，背俞穴是調(diào)整臟腑機(jī)能的要穴，故選大椎、心俞、膈俞、肝俞、脾俞、胃俞、腎俞穴，其中大椎為督脈要穴，通督以振奮陽氣，膈俞活血祛風(fēng)，肝俞補(bǔ)益肝血、息風(fēng)止痙，改善面肌痙攣，脾俞、胃俞健脾益胃補(bǔ)益后天，化生氣血，腎俞以補(bǔ)腎精，強(qiáng)健先天。睛明、承泣、下關(guān)為局部取穴，直達(dá)病所，因患者已出現(xiàn)聯(lián)動(dòng)、倒錯(cuò)，故面部選穴宜少，手法宜輕，百會(huì)、印堂、安眠養(yǎng)心安神，治療失眠同時(shí)，以“靜”制動(dòng)，通過針刺安神的穴位改善局部痙攣的癥狀。其中采用透刺的針刺方法加強(qiáng)活血通絡(luò)的效果，諸穴、諸法合用共奏行氣血、化瘀滯、通絡(luò)止痙的功效。由于該病的患處在面部，容易給患者帶來較大程度的心理負(fù)擔(dān)，會(huì)產(chǎn)生焦慮、抑郁等情緒而影響工作和社會(huì)交往。因此，在治療頑固性面癱時(shí)，楊老師強(qiáng)調(diào)配穴用藥應(yīng)重視安神，并重心理疏導(dǎo)。

總之，頑固性面癱的治療，楊老師主張多法協(xié)同應(yīng)用，針對(duì)其病機(jī)辨證用藥和歸經(jīng)取穴，根據(jù)面肌狀態(tài)選用穴位注射和隔姜灸。關(guān)于頑固性面癱針刺頻次，楊師認(rèn)為以一周2～3次為佳，防止因刺激過多引發(fā)面肌痙攣及聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)等后遺癥。該病久病多虛，輕手法為補(bǔ)，不僅面癱初期刺激不宜太重，起效慢的恢復(fù)期也不應(yīng)刺激太重，否則后期容易出現(xiàn)萎縮和聯(lián)動(dòng)。楊老師認(rèn)為頑固性面癱的治療，需謹(jǐn)守病機(jī)效不更方，醫(yī)患互相配合，長(zhǎng)期堅(jiān)持方能取得滿意效果。