張 真 王保和

肝為人體重要臟器，中醫(yī)理論認(rèn)為：肝藏血，主疏泄，主筋，開(kāi)竅于目。肝系之為病，多與氣機(jī)失于調(diào)暢、血液貯藏調(diào)節(jié)失常有關(guān)，多表現(xiàn)為氣血、經(jīng)絡(luò)、情志方面的病證，如郁證、厥證、痙證、顫證等。肝之為病最根本病機(jī)是疏泄不及或太過(guò)，疏泄不及，氣機(jī)不暢，則為肝氣郁結(jié)；氣郁日久化火，則為肝火上炎；疏泄太過(guò)，氣盛陽(yáng)亢則為肝陽(yáng)上亢；陽(yáng)亢化風(fēng)或熱極生風(fēng)則為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。這幾種主要證型在臨床上多兼夾或相互轉(zhuǎn)化，表現(xiàn)為不同證候。導(dǎo)師王保和教授認(rèn)為，中醫(yī)肝之概念并不同于西醫(yī)，除解剖概念外，更重視其功能概念，肝體陰用陽(yáng)，即以藏血為體，以疏泄為用，疏泄功能至關(guān)重要，疏泄失機(jī)直接導(dǎo)致氣血津液運(yùn)行失常，影響相關(guān)臟腑功能，進(jìn)而出現(xiàn)各種疾病。導(dǎo)師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于從肝論治內(nèi)科疾病，有豐富的經(jīng)驗(yàn)和見(jiàn)解，本文意在對(duì)其臨床思想做一總結(jié)概述。

1 從肝論治高血壓

1.1 從肝論治不同年齡階段之高血壓王師認(rèn)為，高血壓之為病，雖多從肝腎論治，然從其發(fā)病年齡及進(jìn)展過(guò)程來(lái)看，肝失疏泄應(yīng)在病機(jī)中占主要地位，在疾病發(fā)展過(guò)程上要經(jīng)歷氣盛、氣虛、氣衰3個(gè)階段，發(fā)病之初主要為肝氣盛，此時(shí)肝氣亢盛，不得條達(dá)，既可表現(xiàn)為氣郁滯留肝經(jīng)，也可以是氣郁化火生風(fēng)[1]。高血壓病常見(jiàn)證型如肝氣郁結(jié)、肝火上炎、肝陽(yáng)上亢、氣滯血瘀等，多以肝氣盛為根本，再加氣、火、痰、瘀、風(fēng)等病理因素合而為病，此時(shí)治則應(yīng)以平肝為主，輔以熄風(fēng)、降火、化痰、祛瘀等治療；隨著年齡增長(zhǎng)，肝疏泄功能下降，氣血運(yùn)行減慢，氣郁證型愈發(fā)明顯，血瘀證及痰瘀證亦多見(jiàn)，此時(shí)治療不能獨(dú)以血壓是否正常作為療效指標(biāo)，應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者臟腑陰陽(yáng)氣血的狀態(tài)，順應(yīng)機(jī)體生理變化，以維護(hù)疏泄功能為首要目的，輔以活血、化痰等治療；高齡患者肝本體功能進(jìn)一步弱化，或經(jīng)歷大病久病，肝氣虛損更為明顯，最終發(fā)為肝氣衰，王師認(rèn)為,此時(shí)肝疏泄功能已所剩無(wú)幾，此時(shí)治療更應(yīng)注重顧護(hù)機(jī)體陽(yáng)氣，宜采用補(bǔ)肝法，輔以補(bǔ)益氣血、溫補(bǔ)脾腎、化瘀通絡(luò)等法則，陰陽(yáng)并調(diào)，改善生活質(zhì)量。

1.2 從肝論治女性更年期高血壓更年期高血壓屬于神經(jīng)性高血壓，臨床上女性患者多見(jiàn)，常與情志因素有關(guān)，屬于中醫(yī)“郁證”范疇。該類(lèi)患者往往在規(guī)范用藥后血壓仍難以控制，并出現(xiàn)一系列非特異性癥狀如頭昏、心悸、胸悶、惡心等表現(xiàn)，情緒易波動(dòng)，出現(xiàn)驚恐焦慮、惴惴不安、失眠善憂(yōu)等表現(xiàn)，該類(lèi)患者僅憑常規(guī)降壓藥物很難控制血壓，或雖能控制血壓但不能控制其癥狀。中醫(yī)對(duì)本病有豐富的理論記載及臨床經(jīng)驗(yàn)，在降壓的基礎(chǔ)上同時(shí)能有效緩解癥狀。王師結(jié)合歷代醫(yī)家對(duì)本病的病因、病機(jī)、治法方藥的論述，認(rèn)為肝郁血虛是其主要病機(jī)，提出應(yīng)從肝論治，重視疏泄氣機(jī)，方可達(dá)到解郁之效[2]。臨證上以平肝潛陽(yáng)、疏肝解郁、滋補(bǔ)肝腎三法并用，多用天麻鉤藤飲、逍遙散、百合地黃湯三方靈活化裁，不僅能夠降低血壓，而且能明顯改善更年期癥狀，收效頗佳。但王師亦指出，本病雖然預(yù)后良好，但遷延難愈，容易復(fù)發(fā)，必須在平日重視情志調(diào)護(hù)，避免精神刺激。

1.3 從藏血疏泄理論出發(fā)，改善高血壓患者舌象舌與臟腑氣血有著密切關(guān)系，舌體賴(lài)全身氣血充養(yǎng)，故舌象可反映氣血盛衰和臟腑病變;同時(shí)，不同臟腑為病也投射在舌體的不同區(qū)域，如舌尖多反映心肺病變，舌中反映脾胃病變，舌兩側(cè)反映肝膽病變，因此舌診對(duì)疾病的診斷有重要的指導(dǎo)意義。王師認(rèn)為，末梢微循環(huán)狀態(tài)直接反映藏血疏泄功能，因此舌象是觀察藏血疏泄?fàn)顟B(tài)的理想窗口，通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)[3]，肝火上炎型高血壓患者黃苔顯著多于肝氣郁結(jié)型，王師指出該病機(jī)乃是肝失藏血、疏泄太過(guò)，肝陰不能制陽(yáng)，致肝氣化火，熏灼于舌所致，利用清肝降火方劑三草芍甘湯干預(yù)后，患者苔質(zhì)明顯改善。而肝氣郁結(jié)證多呈現(xiàn)舌暗苔薄白，伴或不伴有瘀斑，王師指出此因肝疏泄不及，氣機(jī)不暢，氣血壅滯所致，從藏血角度分析，肝調(diào)節(jié)局部血量功能失常，更易在末梢循環(huán)出現(xiàn)瘀血之象。以柴胡疏肝散加減予之，不但緩解患者癥狀，更顯著改善舌象。

2 從藏血疏泄理論闡述肝開(kāi)竅于目

肝開(kāi)竅于目是中醫(yī)經(jīng)典理論，《素問(wèn)·金匱真言論》載:“東方色青，入通于肝，開(kāi)竅于目”，《圣濟(jì)總錄·眼目門(mén)·眼目統(tǒng)論》亦云: “論曰內(nèi)經(jīng)曰肝主目，又曰在臟為肝，在竅為目”。王師認(rèn)為，肝開(kāi)竅于目，即肝通過(guò)足厥陰肝經(jīng)連接目系，三者形成一個(gè)統(tǒng)一的整體。因此肝血、肝氣、臟腑盛衰變化皆可通過(guò)足厥陰肝經(jīng)上達(dá)于目，此時(shí)目系與舌相似，不僅是一個(gè)感覺(jué)器官，更相當(dāng)于從微循環(huán)水平觀察肝藏血疏泄功能的窗口，結(jié)膜與視網(wǎng)膜血管形態(tài)以及視覺(jué)功能的變化，都反映了肝氣血運(yùn)化的狀態(tài)，這對(duì)于臨床辨證施治有重要意義。王師提出，肝開(kāi)竅于目的基礎(chǔ)一是肝氣上通于目，二是肝血上榮于目，兩者共同作用，維護(hù)正常視覺(jué)功能，一旦肝氣失和，或肝血失養(yǎng)，不能上榮于目，都會(huì)造成目疾發(fā)作，故臨證上既可借目之疾患一窺肝氣血狀態(tài)，又可借目之神態(tài)觀臟腑精氣，結(jié)合辨證用藥，達(dá)到治本之效[4]。通過(guò)對(duì)肝氣郁結(jié)和肝火上炎型高血壓患者的視網(wǎng)膜血管造影和眼底成像研究發(fā)現(xiàn)，肝疏泄太過(guò)或不及，在視網(wǎng)膜微循環(huán)水平上存在差異，疏泄太過(guò)者，視網(wǎng)膜血管充盈時(shí)間輕度延長(zhǎng)，動(dòng)靜脈交叉征增多、血管滲出多見(jiàn)，血管形態(tài)改變多為平直或成角；而疏泄不及者，視網(wǎng)膜血管充盈時(shí)間顯著延長(zhǎng)，血管滲出少，血管形態(tài)易出現(xiàn)迂曲、盤(pán)旋甚至打結(jié)樣改變；可見(jiàn)不同的視網(wǎng)膜血管病變，實(shí)際從微循環(huán)水平體現(xiàn)了肝疏泄的不同狀態(tài)[5,6]。

3 從肝腎論治心悸

心悸病名首見(jiàn)于《傷寒論》和《金匱要略》，稱(chēng)為“心動(dòng)悸”“驚悸”“心下悸”等,包括常見(jiàn)的心律失常如心動(dòng)過(guò)緩、心動(dòng)過(guò)速、早搏、房顫與房撲等，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雖然對(duì)各型心律失常的病理生理機(jī)制研究日臻完善，但仍存在心律失常難以消除，或雖得到緩解、但患者癥狀仍持續(xù)存在的情況。中醫(yī)學(xué)憑借整體觀念，在治療心悸上具有獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)，不但能減少各型心律失常的發(fā)作，還能顯著控制癥狀。王師認(rèn)為，心悸之病位雖然在心，但肝腎在病機(jī)中起重要作用，若單純用治心或歸心經(jīng)的方藥治療，有時(shí)恐難奏效。肝屬木，心屬火，若肝陰血不足，肝木不榮，無(wú)以生火，火勢(shì)衰微則易導(dǎo)致心脈失養(yǎng)，發(fā)為心悸，此即母病及子。心為火，腎為水，若腎水不足難以上濟(jì)于心，致心火獨(dú)亢，則出現(xiàn)心腎不交。若腎水既不涵肝木，又不能上濟(jì)于心，而致肝腎陰虧，陰虛火旺，出現(xiàn)心悸、胸悶等一系列癥狀。因此王師提出，宜從補(bǔ)益肝腎出發(fā)治療心悸，依“虛則補(bǔ)其母”的治則重用二至丸，其中墨旱蓮味甘性寒，歸肝、腎經(jīng)，具有涼血止血、滋補(bǔ)肝腎的功效。女貞子味甘苦性涼，亦歸肝、腎經(jīng)，滋補(bǔ)肝腎，烏須明目。臨證中結(jié)合證候變化，配合其他治法，如合并氣虛血瘀可加用黨參、黃精、丹參黃等; 合并肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)加用生龍骨、生牡蠣、生磁石等; 陰虛血虧加用當(dāng)歸、白芍、生地黃等; 心神不寧加用酸棗仁、首烏藤、遠(yuǎn)志等，取得良好效果[7]。

4 溫陽(yáng)活血疏肝法治療寒厥

寒厥之名最早出現(xiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問(wèn)·厥論》曰：“陽(yáng)氣衰于下，則為寒厥……寒厥之為寒也，必從五指而上于膝者……陰氣起于五指之里，集于膝下而聚于膝上，故陰氣勝則從五指至膝上寒，其寒也，不從外，皆從內(nèi)也”。其病機(jī)多由于陽(yáng)氣衰弱，不能溫煦于四肢所致，癥見(jiàn)四肢由手足冷至肘、膝，冷至腕踝，或手足清冷、得溫不減，多見(jiàn)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之雷諾病、多發(fā)性末梢神經(jīng)炎及血管閉塞性脈管炎等?；颊甙Y狀明顯，病情纏綿難愈，苦不堪言。后世醫(yī)家將寒厥總結(jié)為陽(yáng)虛腎寒、肝氣郁結(jié)證、血虛寒凝證、熱邪閉遏證等4種，王師認(rèn)為，臨床上單一證型少見(jiàn)，而兩種甚至多種病證夾雜更為常見(jiàn)，特別是在平素體質(zhì)較弱、情緒易抑郁的中年女性患者中，陽(yáng)虛腎寒證、肝氣郁結(jié)證、血虛寒凝證三證常夾雜，治則若僅以溫陽(yáng)為主，則陽(yáng)氣雖有補(bǔ)充，但肝氣未舒，氣不能行血，血滯未除，亦難以達(dá)到效果，需在溫陽(yáng)基礎(chǔ)之上，輔以疏肝活血之法，方可使陽(yáng)氣達(dá)于四末。臨證中王師常用桂枝附子湯佐以川芎為基本方靈活化裁，若肝郁明顯，配合逍遙散、四逆散疏肝活血；若血虛象明顯，配用當(dāng)歸四逆湯溫經(jīng)補(bǔ)血；若寒凝明顯，合用當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯養(yǎng)血散寒；伴有血痹證者，添加黃芪桂枝五物湯和血通痹，收效顯著[8]。

5 益氣平肝活血法治療眩暈

眩暈是臨床常見(jiàn)的癥狀，病位在頭部，但病因多涉及肝脾腎等臟腑，其中又以肝為主，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中除高血壓以外，頸椎疾患，椎-基底動(dòng)脈供血不足及內(nèi)耳眩暈癥等亦可導(dǎo)致眩暈。

王師指出，肝為風(fēng)木之臟,體陰用陽(yáng),其性剛,喜條達(dá),主動(dòng)主升,風(fēng)因木旺而煽動(dòng),故五臟之中肝最易生風(fēng)，木生火,風(fēng)火二邪皆為陽(yáng)邪，頭為諸陽(yáng)之會(huì), 故風(fēng)火相搏后終不免上擾頭目，導(dǎo)致頭暈?zāi)垦?。若肝失疏泄，氣機(jī)不暢，肝之陽(yáng)氣亢逆，上沖清竅，亦可發(fā)作頭暈?，F(xiàn)代人多進(jìn)食肥甘厚膩，素有內(nèi)熱，兼有痰濕，極易阻滯氣機(jī)，導(dǎo)致疏泄功能障礙，故中青年患者眩暈癥發(fā)作，多以肝失疏泄為主，從肝論治應(yīng)為主要治則；而老年患者除肝失疏泄之外，陽(yáng)氣亦日漸虛衰，氣虛不能行血，故血瘀證更為明顯，此時(shí)眩暈發(fā)作不單以肝系病機(jī)為主，應(yīng)在平肝、調(diào)肝、養(yǎng)肝、疏肝基礎(chǔ)上，針對(duì)不同病機(jī)，輔以益氣、活血、通絡(luò)等治法靈活施治，“謹(jǐn)察陰陽(yáng)所在而調(diào)之，以平為期”[9]。

6 小結(jié)

總體而言，王師認(rèn)為肝系之為病，終歸離不開(kāi)藏血與疏泄功能的失調(diào)，藏血疏泄兩者互根互用，藏血維持穩(wěn)態(tài)有賴(lài)于疏泄有序推動(dòng)，疏泄不及或疏泄太過(guò)，最終都不可避免地影響藏血功能，體現(xiàn)為各臟腑、氣血津液失調(diào)證候。因此臨床辨證時(shí)不應(yīng)忽略其根本病機(jī)而過(guò)分關(guān)注局部證候。故王師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，強(qiáng)調(diào)肝作為一個(gè)功能體的存在，要重視其在各臟腑病證和氣血津液運(yùn)行中的角色，重視疏泄功能的維護(hù)，治病求本，故收桴鼓之效。