彭 譽 陽惠湘 吳 宇 劉小偉

2020年1月21日，國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布1號公告，將新型冠狀病毒肺炎(下文簡稱“新冠肺炎”)納入《中國人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，采取甲類傳染病的預防、控制措施[1]。全國各省市陸續(xù)啟動重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件Ⅰ級響應，限制人員流動，同時全國各大醫(yī)院也面臨收治或篩查新冠肺炎患者的艱巨任務，這給需要及時到醫(yī)院救治的其他疾病患者帶來了諸多不便。炎癥性腸病(IBD)包括克羅恩病(CD)和潰瘍性結(jié)腸炎(UC)，是原因不明的慢性非特異性腸道疾病。生物制劑是治療IBD的一種重要手段。接受生物制劑治療的患者需要定期住院治療，在中南大學湘雅醫(yī)院，一般安排入住IBD日間病房，即從入院到出院(包括檢查及治療)控制在24 h內(nèi)。然而在接受生物制劑治療后，部分IBD患者的免疫功能可能降低，容易被新型冠狀病毒感染。針對這一問題，中南大學湘雅醫(yī)院消化內(nèi)科作為IBD區(qū)域診療中心，通過優(yōu)化IBD日間病房的管理，保證患者在接受及時有效治療的同時，最大程度降低或規(guī)避被感染的風險，現(xiàn)整理分享如下。

1 落實人員環(huán)境管理

1.1 人員管理

人員管理包括疫情排查、體溫監(jiān)測、標準預防、人員培訓及流動人員管控5個方面。

日間病房專職護士提前1 d電話聯(lián)系患者，排除是否有疫區(qū)居住史、新冠肺炎患者接觸史、疑似患者接觸史，有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀。為避免人員聚集，根據(jù)預約情況，按時段通知患者分批辦理入院手續(xù)。所有醫(yī)護人員通過醫(yī)院制定的網(wǎng)絡鏈接每日上報健康監(jiān)測情況，其他后勤服務人員也必須每日上報有無異常情況，有特殊情況的必須隔離?？剖壹搬t(yī)院設有每日督導機制。醫(yī)護人員及其他后勤服務人員在上班前先居家自測體溫，所有進入院區(qū)的人員在入口處再次測量體溫，體溫正常者通過人臉識別系統(tǒng)進入院區(qū)。嚴格按照1例患者固定1位陪同人員的原則，其他無關(guān)人員不得進入。入院時醫(yī)護人員必須再次進行核實和排查，詢問患者有無上述呼吸道癥狀以及有無其他非呼吸系統(tǒng)癥狀，包括精神差、乏力、腹瀉等。進入病區(qū)后，患者、患者家屬、醫(yī)護人員及后勤服務人員需每日測量2次體溫，若發(fā)現(xiàn)體溫異常要及時上報并按規(guī)定實施干預處理。對進入病區(qū)的患者及其家屬均要求佩戴口罩，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。

醫(yī)院成立疫情防控全員培訓工作小組，利用微信平臺，組織全體醫(yī)護人員加強對新冠肺炎相關(guān)知識的理論培訓，并通過反復考核，確保全員有效掌握。醫(yī)院感染控制中心對后勤服務人員進行點對點消毒方法的培訓，確保消毒劑的配制以及各區(qū)域的消毒符合要求。

1.2 環(huán)境管理

環(huán)境管理包括空氣消毒、物體表面消毒及醫(yī)護人員消毒防護3個方面。

病區(qū)加強開窗通風，不得使用空調(diào)系統(tǒng)，同時減少人員走動，必要時可采取定向通風式空氣消毒。如需對病房進行終末消毒，則密閉門窗，采用30 g/L過氧化氫水溶液或2 000 mg/L 過氧乙酸溶液按10 mL/m3進行氣溶膠噴霧消毒，60 min后開窗通風[2]。由外向內(nèi)采用1 000 mg/L 過氧乙酸溶液或500～1 000 mg/L有效氯溶液對地面進行噴灑或擦拭消毒。室內(nèi)消毒完后，再由內(nèi)向外消毒，每日1～2次，有污染時隨時消毒[2]。專人負責每日采用1 000～2 000 mg/L有效氯溶液對使用過的病床、醫(yī)療設備等物體表面進行消毒，消毒后進行記錄并做好標識。有血漬、嘔吐物、分泌物等污染物時先用消毒濕紙巾清除，再用2 000 mg/L有效氯溶液進行終末消毒[3]。醫(yī)護人員嚴格遵照《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》(WS/T311-2009)、《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》、《新型冠狀病毒感染的肺炎防控中常見醫(yī)用防護用品使用范圍指引(試行)》和《新冠肺炎疫情期間醫(yī)務人員防護技術(shù)指南(試行)》進行醫(yī)院內(nèi)感染防控，嚴格執(zhí)行個人防護用品穿脫程序。

2 嚴格控制入院收治標準

以腫瘤壞死因子-α(TNF-α)為靶點的生物制劑(包括英夫利西單抗和阿達木單抗)與機會性感染和潛伏性感染的關(guān)系較密切[4]，尤其是呼吸系統(tǒng)感染的風險較高。鑒于目前新冠肺炎疫情，建議生物制劑維持緩解期的患者盡量避免到醫(yī)院就診，可利用中南大學湘雅醫(yī)院“智醫(yī)在線”等網(wǎng)絡就醫(yī)平臺咨詢專業(yè)醫(yī)生，結(jié)合患者本人病情及所處地區(qū)疫情的具體情況，考慮是否調(diào)整治療方案改為口服藥物(包括激素、免疫抑制劑、水楊酸制劑等)治療，并根據(jù)病情所處階段，間隔半個月或1個月于當?shù)蒯t(yī)院復查血常規(guī)、血沉、C反應蛋白、糞鈣衛(wèi)蛋白及腸鏡等檢查。生物制劑誘導緩解期的患者建議通過中南大學湘雅醫(yī)院的全病程管理平臺或院前準備中心提前3 d預約住院，并告知IBD日間病房專職醫(yī)生進行登記。

3 優(yōu)化入出院流程

IBD日間病房專職醫(yī)生通過登記網(wǎng)絡預約的患者，提前報送計劃入院人數(shù)，與中南大學湘雅醫(yī)院門診部及院前準備中心溝通，安排預約患者在入院前3 d通過網(wǎng)絡掛號于門診就診，并由專職醫(yī)生開具血常規(guī)、胸部CT等檢查申請，完成新冠肺炎篩查(必要時需進行新冠肺炎核酸檢測)，并及時追蹤預約患者的檢查結(jié)果。在排除新冠肺炎感染的可能性之后，將患者的住院信息同時告知住院結(jié)算中心及患者。

患者于當日早晨空腹到達醫(yī)院，按照日間病房專職護士的通知，分時段辦理入院手續(xù)后，嚴格執(zhí)行防護隔離要求，保持單人單間住院，完成血常規(guī)等血液檢查，無明顯禁忌證者可行生物制劑輸注治療，治療結(jié)束后觀察30 min，無明顯不良反應者可辦理出院。住院期間患者不得在各病房間串門，公共區(qū)域禁止逗留。治療期間若患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等疑似癥狀，參照新冠肺炎疑似患者啟動篩查程序，詳見下文。出院后，通過中南大學湘雅醫(yī)院的全病程管理系統(tǒng)及時追蹤患者入院治療至出院后14 d內(nèi)的身體情況，一旦發(fā)現(xiàn)疑似情況，有密切接觸史的醫(yī)護人員就近隔離，并上報衛(wèi)生行政管理部門。

4 制定周密的轉(zhuǎn)運隔離預案

發(fā)現(xiàn)入院患者為疑似新冠肺炎感染患者時，立即啟動新冠肺炎疑似患者轉(zhuǎn)運隔離預案：當事醫(yī)生、護士立即上報科主任及護士長，并逐級上報醫(yī)院醫(yī)務部、主管院領導等。同時，按《新冠肺炎疫情期間醫(yī)務人員防護技術(shù)指南(試行)》進行三級防護，給疑似患者佩戴口罩，聯(lián)系專用轉(zhuǎn)運電梯工作人員及疑似隔離病房接收人員做好人員轉(zhuǎn)運準備。確保轉(zhuǎn)運路線上無其他無關(guān)人員逗留后，根據(jù)先前醫(yī)院確定的轉(zhuǎn)運路線，快速轉(zhuǎn)運患者至疑似患者隔離病房實施單間隔離，密切接觸的醫(yī)護人員就近隔離。同時，追溯疑似患者入院前后的活動軌跡，排查密切接觸者，必要時至指定隔離地點實施隔離。疑似患者所住病房及活動區(qū)域嚴格遵照《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》(WS/T311-2009)及《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》進行消殺。

5 全面觀察監(jiān)測病情

IBD患者容易出現(xiàn)發(fā)熱癥狀[5]，且在生物制劑治療過程中可能因為輸液反應出現(xiàn)一過性發(fā)熱，日間病房專職醫(yī)生應注意仔細詢問病史，并密切觀察患者的體溫變化及有無其他合并癥狀。同時，新型冠狀病毒感染常伴有消化道癥狀[6]，可能加重IBD患者的病情，甚至可能以IBD復發(fā)或加重為主要或首要表現(xiàn)。因此，日間病房專職醫(yī)生在患者入院詢問病史時應重視IBD患者病情復發(fā)或者加重的情況。此外，有部分新冠肺炎患者無發(fā)熱癥狀，且以非呼吸道癥狀為首發(fā)癥狀，目前已發(fā)現(xiàn)無癥狀的病毒攜帶者[5]。由于接受生物制劑治療的IBD患者更容易感染以呼吸道傳播為主的新冠肺炎，因此日間病房專職醫(yī)生在患者入院詢問病史時應詳細追溯患者入院前14 d的活動軌跡。

6 加強對患者的溝通宣教

由于新冠肺炎疫情屬乙類傳染病，按甲類傳染病管理，目前醫(yī)院嚴格控制入院患者標準，減少人員聚集帶來的潛在交叉感染。通過病友微信群、科室微信公眾號等平臺宣教醫(yī)院及科室的相關(guān)入院政策，取得患者的理解和支持，對于確實需要入院治療的患者，合理有序安排入院。一方面，利用病房日常配備的紙質(zhì)版宣傳資料、微信公眾平臺對患者及家屬進行新冠肺炎的知識宣教，包括如何正確佩戴口罩、洗手方法、咳嗽咳痰的注意事項以及如何進行科學防護等，指導患者做好居家隔離，盡量避免外出，嚴禁去疫情暴露的地區(qū)，杜絕已確診患者或有密切接觸史的人員來訪。室內(nèi)定時通風，注意生活飲食規(guī)律，充分休息。另一方面，針對IBD患者本身的病情變化以及在生物制劑治療期間出現(xiàn)的不同情況，進行個體化的健康指導，發(fā)放疾病宣教知識手冊，利用科室微信公眾號平臺推送包括飲食指導、活動與休息、生物制劑不良反應的應對策略等信息。通過中南大學湘雅醫(yī)院的“智醫(yī)在線”網(wǎng)絡就醫(yī)平臺，及時回復患者的咨詢，定期對患者進行電話隨訪。

7 重視醫(yī)護患的心理健康

IBD患者在反復治療過程中常常無法輕松自在地應對日常生活，并由于疾病本身對家庭生活等的影響，患者會出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒，加之疫情的出現(xiàn)，患者擔心免疫力低下或到醫(yī)院治療會感染新冠肺炎，心理壓力較大，更容易導致病情加重或復發(fā)，出現(xiàn)如腹痛、腹瀉等不適癥狀。醫(yī)護人員應通過全病程管理系統(tǒng)或微信群等方式，及時了解患者的心理變化，有針對性地進行心理疏導，教導患者在科學防疫的前提下，如何應對不良反應，積極配合治療。作為救治主體的醫(yī)護人員在參與突發(fā)公共事件時，承受了較大的心理挑戰(zhàn)。有研究報道，約70%參與者在重大應激事件后心理創(chuàng)傷可自行修復、痊愈，但其余30%則會出現(xiàn)包括睡眠障礙、焦慮、抑郁等一系列生理、心理癥狀，嚴重者需依賴藥物治療[7]。因此，中南大學湘雅醫(yī)院在疫情防控期間建立了針對醫(yī)護人員的專業(yè)心理咨詢及心理疏導，并保證足夠的休息時間，確保所有醫(yī)務人員的生理、心理健康。

8 結(jié)語

目前，新冠肺炎疫情形勢仍十分嚴峻[8]。中南大學湘雅醫(yī)院消化內(nèi)科通過落實人員環(huán)境管理，嚴格控制入院收治標準，優(yōu)化入出院流程，制定周密的轉(zhuǎn)運隔離預案，全面觀察監(jiān)測病情，加強對患者的溝通宣教，重視醫(yī)護患的心理健康等措施，為患者提供了更安全、便捷的治療。本文總結(jié)的大部分運行管理策略是基于目前面臨的情況所得到的經(jīng)驗以及國家制定的相關(guān)指南，應根據(jù)不斷收集到的新的臨床證據(jù)及經(jīng)驗來持續(xù)更新。