張曉艷

骨性關(guān)節(jié)炎，又名退行性關(guān)節(jié)病、增生性關(guān)節(jié)炎，是一種以關(guān)節(jié)軟骨完整性破壞及關(guān)節(jié)邊緣軟骨下骨板病變?yōu)樘卣鞯穆躁P(guān)節(jié)病，其主要表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)的疼痛、僵硬、腫脹、積液、活動障礙等。隨著社會老齡化的到來及社會的迅猛發(fā)展，人們工作方式和生活方式的改變，致使頸椎病、腰椎間盤突出癥等現(xiàn)代疾病日益增多，已成為臨床上最常見的關(guān)節(jié)病。對于此類病證西醫(yī)尚無特異性藥物，多采用口服非甾體類抗炎藥、糖皮質(zhì)激素和關(guān)節(jié)軟骨營養(yǎng)藥物來改善癥狀，但只能治標不治本，并可引發(fā)藥物依賴及諸多不良作用，而中醫(yī)采用辨證論治的方法，遵循疾病發(fā)展的特點組方用藥，可確切地緩解疼痛，減少痛苦，預防骨性關(guān)節(jié)炎的進一步發(fā)展。

呂國泰教授為首批山西省名老中醫(yī)，首批山西省老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，第六批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師。曾師從丁光迪、干祖望、徐景藩等教授學習，從事中醫(yī)臨床醫(yī)療和研究工作50余載，在應(yīng)用中醫(yī)藥治療骨性關(guān)節(jié)炎方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗，并形成了獨特的辨治經(jīng)驗，臨床應(yīng)用每獲良效。余有幸侍診其旁，獲益匪淺，茲將呂教授治療骨性關(guān)節(jié)炎之經(jīng)驗淺述一二，以饗同道。

1 詳審病因 謹守病機

骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病與高齡、遺傳、肥胖、吸煙、性激素、骨密度、過度運動等因素相關(guān)。目前對其發(fā)病機制的了解還不十分充分，現(xiàn)認為本病是多種因素綜合作用的結(jié)果，主要由軟骨基質(zhì)的合成和分解代謝失調(diào)、軟骨下骨板損害使軟骨失去緩沖作用及關(guān)節(jié)內(nèi)的局灶性炎癥。據(jù)臨床表現(xiàn)其屬于中醫(yī)學“痹病”范疇?！端貑枴け哉摗吩唬骸帮L寒濕三氣雜至，合而為痹也?！薄端貑枴ぴu熱病論》謂：“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛?！奔幢圆《酁轱L寒濕三氣，乘虛侵襲人體，導致經(jīng)絡(luò)痹阻、氣血凝滯所致。由此可見，風寒濕三氣為導致痹病發(fā)生的基本病因，而體虛衛(wèi)表不固則是痹病發(fā)生的內(nèi)在因素。本病的基本病機為正虛邪侵、氣血凝滯。病性則屬本虛標實。呂教授根據(jù)多年的臨證經(jīng)驗認為本虛以肝腎虧損、氣血兩虛為主。肝藏血，腎藏精，乙癸同源，精血互化，同時又基于精能化氣、氣能生血的關(guān)系，肝腎虧虛必然會出現(xiàn)氣血不足，故本虛尤以肝腎虧虛為主。肝主筋，腎主骨，故筋骨的病變責之于肝腎，肝腎的虛衰則決定關(guān)節(jié)、筋骨的強健與柔韌；標實則為風、寒、濕、熱、痰、瘀。虛實之間的關(guān)系?？杀憩F(xiàn)為虛實錯雜、虛實轉(zhuǎn)化、虛實真假等，故臨證須以辨證為要，行審機定治之法。

2 衷中參西 病證相合

對于骨性關(guān)節(jié)炎的診治，呂老師認為應(yīng)中西匯通，辨病與辨證相結(jié)合。借助現(xiàn)代科學技術(shù)手段，以區(qū)別其他表現(xiàn)為痹證的風濕、類風濕關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎等疾病而助明確診斷，并且可以評估病情輕重、治療效果以及監(jiān)測病情變化等。而辨證則注重個體差異，做到因人而異，因證不同，靈活選方。

3 以位定方 隨證加減

骨性關(guān)節(jié)炎可發(fā)生于人體的不同部位，不同部位有各自的發(fā)病特點，如頸、腰椎的病變是由脊柱椎體、椎間盤、骨突關(guān)節(jié)的退行病變引起，表現(xiàn)為局部的疼痛、僵硬、前后部位的功能活動受限，嚴重者因椎體緣的唇樣增生和骨贅壓迫局部神經(jīng)根、脊髓或局部血管而出現(xiàn)各種放射性痛或神經(jīng)系癥狀。膝、跟骨骨性關(guān)節(jié)炎則是由骨質(zhì)、關(guān)節(jié)、滑囊、筋膜等處病變引起的疾病，主要表現(xiàn)為負重活動時關(guān)節(jié)部位的疼痛，如上下樓梯、久立、久行等。治療時應(yīng)予以區(qū)別。

3.1 病在項者 葛根湯加減葛根湯出自《傷寒論》，具有發(fā)汗解表，升津舒筋之功，主治“太陽病，項背強幾幾，無汗惡風”，是治療外感病的代表方之一。研究顯示[1]，葛根湯具有很好的抗炎作用。鄒斌杰等[2]采用Meta分析法研究葛根湯對比非甾體類抗炎藥治療頸椎病效果，結(jié)果顯示葛根湯治療的有效率、治愈率均優(yōu)于非甾體抗炎藥。臨床研究顯示[3-5]，葛根湯對頸型、神經(jīng)根型、椎動脈型頸椎病治療效果顯著。故臨床凡辨證屬風寒濕閉阻經(jīng)脈所致的頸椎病，均可選用葛根湯加減治療。加減變化：兼有上肢病變者，加羌活、桑枝、片姜黃，或(和)合用指迷茯苓丸；風勝者，加羌活、防風、白花蛇；寒勝者，加附片、肉桂、細辛；痛甚者，加川烏、徐長卿。

3.2 病在腰者 獨活寄生湯加減獨活寄生湯出自孫思邈《備急千金要方·卷八》，該方具有祛風濕、止痹痛、益肝腎、補氣血之功，用于治療痹證日久、肝腎兩虛、氣血不足之證。研究顯示[6]，獨活寄生湯能夠降低LPS誘導的軟骨細胞炎癥反應(yīng)，維持軟骨基質(zhì)降解與合成平衡，延緩軟骨退變。程維等[7]發(fā)現(xiàn)獨活寄生湯能降低炎性細胞因子TNF-α 和IL-6 水平，抑制炎癥反應(yīng)，治療肝腎虧虛型腰椎間盤突出癥療效顯著。故臨床凡辨證屬肝腎兩虛、氣血不足所致的腰椎病變，均可選用獨活寄生湯加減治療。加減變化：肝腎陰虛甚者，加生地黃、女貞子、墨旱蓮、枸杞子；腎陽不足者，加川續(xù)斷、狗脊、骨碎補；氣血虛甚者，加紫河車、黃芪、白術(shù)；兼有下肢病變者，加川牛膝、川萆薢、木瓜等。

3.3 病在膝者 桂枝芍藥知母湯加減桂枝芍藥知母湯出自《金匱要略》，具有祛風除濕、溫經(jīng)散寒、滋陰清熱之功，主治“諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐”，乃治療肢節(jié)痹病之名方。研究發(fā)現(xiàn)[8]，桂枝芍藥知母湯通過多靶點、多途徑、相互協(xié)調(diào)、相互影響來治療骨性關(guān)節(jié)炎, 主要體現(xiàn)在促進關(guān)節(jié)軟骨生長、修復、代謝，參與細胞增殖、分化、凋亡和抵抗氧化應(yīng)激、抗炎及調(diào)節(jié)全身其他免疫系統(tǒng)來干預關(guān)節(jié)軟骨-骨的動態(tài)平衡。李鳳等[9]采用針刺聯(lián)合桂枝芍藥知母湯治療膝骨關(guān)節(jié)炎，發(fā)現(xiàn)其可有效緩解患者的疼痛，并能改善膝關(guān)節(jié)的功能，且改善程度優(yōu)于止痛藥。臨床凡辨證屬風寒濕有化熱之象的膝骨性關(guān)節(jié)炎，均可選用桂枝芍藥知母湯加減治療。加減變化：濕勝者，加薏苡仁、木瓜、萆薢、防己、蒼術(shù)；熱象明顯者，加石膏或(和)忍冬藤、絡(luò)石藤、豨薟草。

3.4 病在跟骨者 金匱腎氣丸加減金匱腎氣丸出自《金匱要略》，具有補腎助陽、化生腎氣之功，主治腰痛腳軟等腎陽氣不足之證。研究顯示[10],金匱腎氣丸有抗炎、增強免疫等作用。李文江[11]用金匱腎氣丸聯(lián)合物理療法治療跟骨骨質(zhì)增生，結(jié)果顯示可顯著改善患者足跟部疼痛的癥狀, 且治療的安全性較高。漆繼聰?shù)萚12]應(yīng)用金匱腎氣丸聯(lián)合物理療法治療足跟骨質(zhì)增生，結(jié)果顯示療效優(yōu)于單純物理療法。臨床凡辨證屬腎陽不足的跟骨骨質(zhì)增生，均可選用金匱腎氣丸加減治療。加減變化：腎陽虛甚者，加淫羊藿、燙狗脊、桑寄生；寒勝者，加細辛、肉桂；濕濁甚者，加薏苡仁、萆薢、土茯苓、炒白術(shù)；有瘀者，加丹參、延胡索、川牛膝等；疼痛劇者加金鈴子、延胡索、徐長卿等。

4 通治之法 化瘀通絡(luò)

基于對痹病有久痹多瘀、久痹入絡(luò)的特點認識，呂教授認為活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)為治療痹病的通治之法，常用的活血化瘀藥為當歸、延胡索、川芎、赤芍、沒藥、土鱉蟲、片姜黃、川牛膝等，因“氣運乎血，血本隨氣以周流”，故呂教授尤喜用具有行氣作用的活血藥，如片姜黃、川芎、延胡索、郁金等；常用的通經(jīng)活絡(luò)藥為伸筋草、尋骨風、透骨草、威靈仙、雞血藤、絲瓜絡(luò)、路路通、白花蛇、地龍、全蝎、蜈蚣、穿山甲等。

5 固護正氣 未病先防

治療中呂教授謹遵“未病先防，已病防變”的古訓，在應(yīng)用藥物扶助正氣，提高機體抗病能力的同時，囑患者進行生活調(diào)攝，如戒煙酒、避風寒、節(jié)飲食、減體質(zhì)量、暢情志，避免超強勞動或運動，但也要適度運動以保持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性、提升患者的體質(zhì)，且在運動中要注意選擇合理的運動方式以提高生活質(zhì)量。

6 驗案舉隅

6.1 頸椎骨質(zhì)增生患者陳某，女，55歲，會計。2019年1月13日初診。病史：1個月前伏案工作時出現(xiàn)頸項僵困，伴上肢指端麻木，右側(cè)甚，主要是無名指、小指側(cè)，腰困，納可，難入眠，眠中易醒，二便調(diào)。舌紫暗，有裂紋及齒痕，苔薄黃，脈沉細。輔助檢查：2018年12月29日省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院頸椎CT：頸椎骨質(zhì)增生(C3-7椎體前緣唇樣骨質(zhì)增生，C6-7椎間隙狹窄)。診斷：項痹。辨證：風寒濕閉阻經(jīng)脈。治法：祛風除濕、散寒止痛、化瘀通絡(luò)。處方：葛根湯合指迷茯苓丸加減。方藥如下：葛根15 g，炙麻黃10 g，桂枝10 g，細辛3 g，白芍15 g，茯苓15 g，芒硝(烊化)3 g，羌活10 g，伸筋草10 g，土鱉蟲10 g，路路通10 g，王不留行10 g，尋骨風10 g。3劑，水煎服，日1劑，早晚分服。并建議適當活動，如頸椎操，避免長時間的伏案，避免頸部受涼。2019年1月18日二診：藥后頸項僵困、指端麻木減輕，于原方中加桑寄生15 g，合歡皮15 g，夜交藤15 g。5劑，水煎服。2019年1月26日三診：諸癥悉除，繼服上方5劑調(diào)治，鞏固療效。

6.2 腰椎間盤突出癥患者崔某，女，63歲，農(nóng)民。2018年12月1日初診。病史：10年前患者出現(xiàn)腰痛，伴左下肢脹痛，于當?shù)蒯t(yī)院行腰椎CT：腰椎退行性變、腰椎間盤突出癥。予外用膏藥及口服中成藥治療，腰腿痛可減輕，但勞累或久坐后易反復?？滔乱姡貉窗樽笙轮浲?，視物模糊，左眼干澀、易流淚，納眠可，二便調(diào)。舌暗紅，有齒痕，苔薄黃，脈沉細。診斷：腰痹。辨證：肝腎兩虛，寒濕浸注，經(jīng)絡(luò)痹阻。治法：補肝腎、強筋骨、益氣血、通經(jīng)絡(luò)、祛風濕、止痹痛。處方：獨活寄生湯加味。方藥如下：獨活10 g，秦艽15 g，桑寄生15 g，防風10 g，細辛3 g，川芎10 g，當歸15 g，熟地黃15 g，白芍15 g，桂枝10 g，茯苓15 g，杜仲15 g，川牛膝10 g，人參10 g，醋延胡索30 g，川楝子15 g，徐長卿10 g，伸筋草10 g，透骨草10 g。5劑，水煎服，日1劑，早晚分服。2019年2月9日二診：腰腿痛、眼不適減輕，繼續(xù)守方服用5劑。2019年2月16日三診：痛止，予改服丸劑月余，并囑注意休息，勞逸結(jié)合。隨訪3月腰痛未發(fā)作。

6.3 膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者王某，男，55歲，農(nóng)民。2019年3月28日初診。病史：患者1年前出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)腫痛，負重時痛甚，爬坡、上樓費力，右臂無力，眠食可，二便調(diào)。舌紅，齒痕明顯，苔薄黃，脈細弦。查體：右膝關(guān)節(jié)腫大。輔助檢查：血細胞分析、尿液分析、血沉、C反應(yīng)蛋白、類風濕因子均正常。右側(cè)肘膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片：右肘關(guān)節(jié)骨質(zhì)未見明顯異常；右膝關(guān)節(jié)間隙不等高，關(guān)節(jié)緣有唇樣增生。右膝關(guān)節(jié)MRI：①右膝關(guān)節(jié)股骨及脛骨近關(guān)節(jié)面骨髓水腫；②右膝關(guān)節(jié)髕上囊及關(guān)節(jié)腔積液；③右膝關(guān)節(jié)周圍軟組織水腫。診斷：膝痹。辨證：風寒濕兼郁熱。治法：祛風除濕，溫陽清熱，通絡(luò)止痛。處方：桂枝芍藥知母湯加減。方藥如下：桂枝10 g，白芍15 g，細辛3 g，附片10 g(先煎)，知母10 g，炙麻黃10 g，生薏苡仁30 g，川牛膝10 g，蒼術(shù)15 g，水八角10 g，絡(luò)石藤10 g，海風藤10 g，醋延胡索30 g，金鈴子15 g。6劑，水煎服，日1劑，早晚分服。并建議臥床靜養(yǎng)，制動患肢，注意局部防寒保暖。2019年4月11日二診：藥后右膝關(guān)節(jié)疼痛稍減輕，負重時仍痛甚，伴右臂無力。舌紅，齒痕明顯，苔薄黃膩，脈沉弦。予在原方基礎(chǔ)上加葛根15 g，羌活10 g。6劑，水煎服。2019年4月19日三診：藥后右膝關(guān)節(jié)腫消痛減，舌紅，苔薄黃，脈滑。于4月11日的處方中加徐長卿10 g。10劑，水煎服。1個月后隨訪關(guān)節(jié)痛消，右臂復常。

6.4 跟骨骨質(zhì)增生患者王某，男，45歲，銷售人員。2019年8月15日初診。病史：2個月前出現(xiàn)雙足跟骨痛，遇陰雨天或寒冷疼痛加重，重時行走困難，得溫痛減，伴腰困、早泄、肢冷，眠食可，二便調(diào)。舌淡胖，苔薄膩，脈細弦。查體：足跟有壓痛。輔助檢查：X線：雙足跟骨結(jié)節(jié)處骨質(zhì)增生。診斷：足跟痹。辨證：腎陽虧虛，寒濕侵襲。治法：溫補腎陽，散寒除濕，行氣活血，通絡(luò)止痛。處方：金匱腎氣丸加減。方藥如下：附片(先煎)10 g，桂枝10 g，細辛3 g，生地黃10 g，熟地10 g，山萸肉15 g，山藥15 g，土茯苓30 g，澤瀉10 g，炒白術(shù)15 g，丹參30 g，地龍10 g，徐長卿10 g，醋延胡索30 g，金鈴子15 g，淫羊藿10 g。5劑，水煎服，日1劑，早晚分服。并建議選擇寬松、厚軟的鞋子，溫熱水泡腳，治療期間臥床休息。 2019年8月23日二診：藥后跟骨痛減，舌淡胖，苔薄膩，脈沉細。將細辛調(diào)整為4 g，加尋骨風10 g。5劑，水煎服。2019年8月30日三診：藥后諸癥悉除，予繼服5劑鞏固治療。