王 飛 謝宜靜 章 瑩

胡珂教授為江西省名中醫(yī)，江西省中醫(yī)院主任醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師，第五、六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，從事臨床工作30余年，中醫(yī)理論嫻熟，擅用經(jīng)典方劑化裁治療內(nèi)科疑難雜癥。筆者有幸隨師侍診，現(xiàn)將胡珂教授臨床辨治咳嗽的驗案分享如下，以饗同道。

咳嗽，是臨床常見癥狀，可見于肺系或其他系的多種病證。此病名始見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，且以《素問·咳論》論述最詳，對后世影響最深。張從正云：“嗽與咳，一證也。”《黃帝內(nèi)經(jīng)》多言咳，偶有嗽或咳嗽并稱。盡管如此，其實咳、嗽與咳嗽有區(qū)別，有聲無痰謂之咳，多因肺氣傷而不清或肺由火爍；有痰無聲謂之嗽，多因脾濕動而為痰；有聲有痰謂咳嗽，多因肺氣傷而脾濕動?，F(xiàn)今多并舉不分。

1 理論探討

1.1 五藏六府皆令人咳 非獨肺也咳嗽的發(fā)生與肺的關(guān)系最為密切，乃肺氣上逆所致?！端貑枴た日摗分^：“皮毛者肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺，則肺寒，肺寒則內(nèi)外合邪，因而客之，則為肺咳。”說明寒邪襲肺，肺失宣降，發(fā)生咳嗽。但《素問·咳論》接著寫道：“五藏各以其時受病，非其時各傳以與之?！闭f明不同季節(jié)的異常氣候首先影響該時令所主臟腑的病變，進而波及至肺，產(chǎn)生咳嗽。更深層次的理解則是，在一定條件下，其他臟腑的病變能影響肺系而致咳嗽。誠如《素問·咳論》所言：“五藏六府皆令人咳，非獨肺也。”肝火上沖，木火刑金，肝逆犯肺，癥見肝與肺病的表現(xiàn)；腎虛水泛，寒飲射肺，癥見腎與肺病的表現(xiàn)；脾濕不運，水津失布，痰濕漬肺，癥見脾與肺病的表現(xiàn)。考慮肺為臟之長，肺朝百脈，五臟六腑發(fā)生病變均可波及于肺，導(dǎo)致肺氣上逆而發(fā)生咳嗽[1]?！端貑枴た日摗犯窍到y(tǒng)討論了以臟腑病位為依據(jù)的咳嗽的分類與癥狀，分為五臟咳和六腑咳。心咳是由肺咳及心或心病傳肺所致，其癥狀特點為“咳則心痛，喉中介介如梗狀，甚則咽腫喉痹”；肝咳是由肺咳及肝或肝病傳肺所致，其癥狀特點為“咳則兩脅下痛，甚則不可以轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)則兩胠下滿”；脾咳是由肺咳及脾或脾病傳肺所致，其癥狀特點為“咳則右脅下痛，陰陰引肩背，甚則不可以動，動則咳劇”；腎咳是由肺咳及腎或腎病傳肺所致，其癥狀特點為“咳則腰背相引而痛，甚則咳涎”。五臟與六腑通過經(jīng)脈相互聯(lián)絡(luò)成為表里關(guān)系，因此成為“五藏之久咳，乃移于六府”的可能。六腑咳除了相應(yīng)的六腑癥狀外，還伴見明顯的氣虛之象，說明咳嗽的傳變是由臟及腑，病情轉(zhuǎn)重的特殊傳變規(guī)律。這與通常臟病傳腑為病輕的一般規(guī)律明顯不同。

1.2 聚于胃 關(guān)于肺《素問·咳論》提出“聚于胃，關(guān)于肺”，此特別強調(diào)咳嗽與肺胃之間關(guān)系密切,更反映了《黃帝內(nèi)經(jīng)》在治療咳嗽時對肺胃的高度重視。其一，《靈樞·經(jīng)脈》描述“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺”，說明肺與中焦脾胃通過經(jīng)脈相互聯(lián)絡(luò)；《素問·咳論》進一步寫道：“其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺則肺寒”，證實寒邪可以通過經(jīng)脈從胃傳導(dǎo)至肺，從而引起咳嗽。其二，《靈樞·營衛(wèi)生會》曰：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五藏六府，皆以受氣”，說明水谷精氣的運化實則由肺脾胃共同參與[2]；且肺脾二經(jīng)同屬太陰，肺脾二臟亦是母子關(guān)系，二者無論在生理上還是病理上關(guān)系極為密切。姚菲[3]指出中醫(yī)脾胃功能與壯醫(yī)理論之“谷道”相合，肺主治節(jié)功能與壯醫(yī)理論之“氣道”相一致，“氣道”與“谷道”在生理病理上有密切關(guān)系。其三，《素問·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行”，水飲入胃，其水中之精由脾氣轉(zhuǎn)輸至肺，經(jīng)肺的宣發(fā)肅降作用，將水液敷布全身。脾失輸布，水津不運則可為痰為飲，痰飲上逆于肺，亦為咳嗽。由此，臨床上提出“肺為貯痰之器，脾為生痰之源”之說，并據(jù)此治療咳嗽收到良好療效[4]?！端貑枴た日摗穼τ诳茸C還有“使人多涕唾，而面浮腫氣逆也”的癥狀描述，說明咳病日久可見浮腫之象。脾胃為五臟六腑之本，肺為皮毛之合，足陽明胃起于鼻會于面，出于口，肺脾調(diào)節(jié)水津輸布障礙，故見涕唾而面浮腫；肺主氣失于肅降，故見氣逆而咳喘。此與《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》所述“咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫”的支飲病證相似，張仲景善用小半夏湯、射干麻黃湯、葶藶大棗瀉肺湯、小青龍湯等治療，從此類方劑的配伍不難看出治療該病證應(yīng)從肺、胃著手[5]。另外，此浮腫、痰涕也應(yīng)考慮與三焦氣化失司有關(guān)?！端貑枴た日摗芬嘣疲骸熬每炔灰?，則三焦受之，三焦咳狀，咳而腹?jié)M，不欲食飲。”三焦總司一身氣化，臟腑久咳則三焦之氣壅閉不通，水液不得氣化，留于胸腹，溢于頭面，故見咳嗽、腹脹、不欲食，甚則面目浮腫、漉漉痰涎。誠如《圣濟總錄》中記載：“若三焦氣塞，脈道壅閉，則水飲停積，不能宣行，聚成痰飲?！比箽鈾C調(diào)暢，則水液不能聚以為痰，朱丹溪曰:“善治痰者,不治痰而治氣。氣順則一身之津液亦隨氣而順矣?！睔忭樚祷耐瑫r全身氣機的條暢也有利于肺之宣發(fā)肅降功能的正常，使不止咳而咳自止[6]。《傷寒論》230 條曰：“陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。”張仲景用小柴胡湯調(diào)和三焦之氣，則上焦得通而白苔去，下焦津液得下而大便利，中焦胃氣因和而嘔止。結(jié)果便是：“三焦通暢，氣機旋轉(zhuǎn)，身濈然汗出而解也”(《傷寒直解》)。由此不難得知咳嗽亦可從少陽論治的結(jié)論[7]。

2 驗案舉隅

2.1 驗案1患者張某，女，40歲。2014年1月8日就診。主訴：咳嗽咯痰3周?？滔拢嚎人裕劝咨菽?，無喉中痰鳴，胸中窒塞感，無發(fā)熱汗出，納呆，口黏，口干渴不欲飲，寐尚可，大便日行1次，質(zhì)稀溏掛廁，小便不黃。舌體偏胖，舌淡紅，苔白偏膩，脈沉軟，右關(guān)稍弱。證屬脾虛濕困，痰濁阻肺。方以參苓白術(shù)散合二陳湯加減：黨參15 g，茯苓10 g，白術(shù)10 g，陳皮12 g，白扁豆10 g，砂仁(后下)6 g，法半夏10 g，桔梗20 g，白前15 g，炙甘草3 g。每日 1 劑，水煎服。服藥5劑后，患者諸癥改善，守方繼服半月善后。

按：本案患者素體脾虛，失于健運，聚濕生痰；痰濕阻肺，失于宣降，故見咳嗽痰多色白；脾虛為濕困，故見舌體偏胖，納呆、大便稀溏、脈右關(guān)弱，口黏、口干不欲飲、舌苔白膩、脈軟均為痰濕內(nèi)阻之征?！捌樯抵矗螢橘A痰之器”，因此治療上宜采用培土生金、健脾化飲之法。方中黨參、茯苓、白術(shù)益氣健脾；白扁豆?jié)B濕化痰；砂仁行氣化滯；桔梗開宣肺氣，配合法半夏、白前降氣化痰，一宣一降，以助肺的功能恢復(fù)。

2.2 驗案2患者唐某，女，48歲。2014年8月6日初診。主訴：咳嗽4 d?？淘\：咽部異物感，咽癢致咳，咯痰，痰色白稍黃而黏，食欲不佳，時有口苦，夜寐不佳，睡眠較淺，大便日行1次，初頭硬后質(zhì)軟，自覺胸骨后灼熱感。舌偏紅，苔薄黃膩，脈左弦滑，右沉細(xì)寸浮。既往使用抗生素治療均無效。貧血病史。證屬痰氣阻肺，樞機不利。方以小柴胡湯加減：柴胡10 g，黃芩6 g，法半夏10 g，太子參10 g，防風(fēng)10 g，荊芥6 g，桔梗10 g，白前10 g，竹茹10 g，甘草5 g，生姜2片。水煎服，每日1劑。服藥5劑后，患者咽癢、咳嗽明顯減輕，痰質(zhì)變稀易咳出，食欲轉(zhuǎn)佳，胸骨后已無灼熱感。繼服5劑后咳平。

按：此患者外感風(fēng)寒，少陽樞機不利，痰氣阻肺，故見咳嗽咯痰，痰色白稍黃而黏；肺病及脾，子病及母，脾失健運，故見食欲不佳、大便初硬后軟；少陽膽經(jīng)郁而化熱，熱擾心神，故見口苦、夜寐不佳、胸骨后灼熱感。小柴胡湯中之柴胡直入少陽并引氣上升，法半夏既可開結(jié)氣又能降逆氣，此一升一降有助于樞利全身氣機。黃芩助柴胡清解少陽經(jīng)腑邪熱并樞利肝膽，太子參、炙甘草溫補脾氣，此乃培土生金之意。防風(fēng)、荊芥微溫不烈，功善祛風(fēng)止癢；桔梗宣肺配以白前清降肺氣，以助恢復(fù)肺的宣肅功能；《醫(yī)方集解》云：“氣有余則為火，液有余則為痰，故治痰者必先降其火，治火者必順其氣也”，故配以竹茹清痰熱、除心煩。全方以和為法，一方面助正以驅(qū)邪，一方面給邪以出路，最終使痰化氣順而咳止。