陳 博，張 憲，孫旭芳

0 引言

2019-12下旬，湖北省武漢市出現(xiàn)了不明原因的肺炎病例[1]。后來(lái)經(jīng)證實(shí)這是一種新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)感染所導(dǎo)致的肺炎。在2020-01-30，世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)宣布在中國(guó)爆發(fā)的SARS-CoV-2感染為“國(guó)際關(guān)注公共衛(wèi)生緊急事件”[2-3]。目前SARS-CoV-2感染的疫情進(jìn)入了一個(gè)關(guān)鍵期，由于眼科醫(yī)務(wù)人員容易近距離接觸患者，極易造成職業(yè)暴露以及交叉感染。同時(shí)與SARS-CoV-2感染防控一線科室相比，眼科醫(yī)務(wù)人員可能存在著防范意識(shí)不夠、防護(hù)措施不到位、防護(hù)流程不規(guī)范等潛在問題。因此，如何降低眼科醫(yī)務(wù)人員的感染，成為目前疫情中需要解決的問題。我院眼科有醫(yī)務(wù)人員百余人，醫(yī)院處于疫情爆發(fā)中心地——武漢。由于武漢疫情爆發(fā)以及限行等原因，雖然我院眼科目前以急診工作為主，但眼科醫(yī)務(wù)人員在疫情爆發(fā)期間尚無(wú)因工作原因?qū)е耂ARS-CoV-2感染，現(xiàn)就我院眼科醫(yī)務(wù)人員預(yù)防感染的策略、措施和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。

1 SARS-CoV-2感染的特點(diǎn)

SARS-CoV-2是一種單股正鏈RNA病毒，顆粒呈圓形或橢圓形，直徑約60～140nm，與SARS-CoV同屬于β屬的新型冠狀病毒[1]。目前研究顯示SARS-CoV-2與蝙蝠SARS樣冠狀病毒(bat-SL-CoVZC45)同源性達(dá)85%[1]。一般認(rèn)為宿主是菊頭蝠，但是否存在中間宿主尚未確認(rèn)[2]。當(dāng)前傳染源主要是SARS-CoV-2感染的肺炎患者，無(wú)癥狀感染者也可以成為傳染源[1]。

對(duì)SARS-CoV-2的理化特征多來(lái)自SARS-CoV和MERS-CoV的研究，該病毒具有熱敏感性，暴露在紫外線下或處于56℃ 30min可達(dá)到滅活效果。同時(shí)，利用乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒，氯己定不能有效滅活病毒[1]。

SARS-CoV-2被認(rèn)為對(duì)人群普遍易感[1]，具有人傳人的能力，包括：呼吸道飛沫傳播及接觸，糞口傳播或可通過直接接觸帶有病毒的分泌物傳染[3-4]。淚液和眼分泌物同樣也是身體分泌物的一部分，可能成為另一種潛在的傳播途徑。SARS-CoV-2可能通過眼部黏膜組織進(jìn)行傳播，有少部分感染患者首發(fā)的癥狀可能就是結(jié)膜炎[5]。SARS-CoV-2感染潛伏期是1～14d，多為3～7d[1]。老年人及有基礎(chǔ)疾病者感染后病情較重，兒童及嬰幼兒也有發(fā)病，但癥狀相對(duì)較輕[4]。SARS-CoV-2感染后常見的癥狀是發(fā)熱、干咳、肌肉酸痛或乏力[6]。但有一部分患者僅表現(xiàn)為低熱、輕微乏力，甚至無(wú)發(fā)熱、肺炎等任何臨床表現(xiàn)[4]。

2 眼科醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)

由于新型冠狀病毒肺炎經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播是主要傳播途徑，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，根據(jù)醫(yī)療操作可能的傳播風(fēng)險(xiǎn)，做好個(gè)人防護(hù)，手衛(wèi)生、環(huán)境管理、物體表面清潔消毒和醫(yī)療廢物管理等醫(yī)院感染控制工作，降低醫(yī)院感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]。同時(shí)由于病毒感染跟機(jī)體免疫力下降有一定的關(guān)系，為避免一線眼科醫(yī)務(wù)人員過度疲勞，建議定時(shí)換崗。目前把經(jīng)空氣傳播疾病需要進(jìn)行的防護(hù)的標(biāo)準(zhǔn)分為：一般防護(hù)：穿戴工作服，一次性外科口罩，必要時(shí)戴乳膠手套；一級(jí)防護(hù)：穿工作服、一次性工作帽、一次性外科口罩、一次性隔離衣和一次性乳膠手套；二級(jí)防護(hù)：穿戴一次性工作帽、醫(yī)用防護(hù)口罩(N95)、防護(hù)眼鏡、防護(hù)服或防護(hù)面屏、工作服外套一次性防護(hù)服或一次性防滲透隔離衣，一次性乳膠手套，必要時(shí)穿一次性長(zhǎng)筒鞋套；三級(jí)防護(hù)：在二級(jí)防護(hù)的基礎(chǔ)上使用全面型防護(hù)面罩、全面型呼吸防護(hù)器或正壓式頭套[8-9]。眼科醫(yī)務(wù)工作人員，需要根據(jù)不同暴露風(fēng)險(xiǎn)，采用適宜的個(gè)人防護(hù)。

3 診療區(qū)域防控及眼科器械清潔消毒

門診診療區(qū)域需要進(jìn)行體溫檢測(cè)，隔離候診區(qū)域與診療區(qū)域，并保持良好的通風(fēng)條件。病房同樣需要檢測(cè)體溫，執(zhí)行發(fā)熱患者報(bào)告制度。同時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行探視制度，減少人員流動(dòng)，原則上不設(shè)陪護(hù)，并督促教育做好手消毒。門診及病房所有診療區(qū)域內(nèi)需要嚴(yán)格執(zhí)行垃圾分類管理，保持環(huán)境清潔，并對(duì)所有診療環(huán)境，包括空氣、地面、物體表面，進(jìn)行每日消毒。根據(jù)前文所述的病毒理化性質(zhì)特點(diǎn)[1],我們認(rèn)為絕大部分眼科器械可用75%乙醇進(jìn)行擦拭消毒，一些特殊器材(如三面鏡等)可用3%過氧化氫溶液浸泡消毒。對(duì)于醫(yī)療場(chǎng)所可用紫外線持續(xù)照射30～60min進(jìn)行消毒。

4 眼科門診的防控

首要一點(diǎn)是對(duì)于就診患者進(jìn)行衛(wèi)生防護(hù)宣教，建議所有就診的患者配戴口罩，減少交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)橹挥星袛嘁磺锌梢蓚魅驹?，才能阻斷傳播。同時(shí)需加強(qiáng)眼科常見疾病的網(wǎng)絡(luò)科普宣教，緩解恐慌情緒。對(duì)于不需緊急處理的眼科疾病(如結(jié)膜下出血等)，不建議患者到疫區(qū)眼科就診。但對(duì)于就診的患者，我們將其分為以下四類。

4.1無(wú)發(fā)熱患者的醫(yī)務(wù)防護(hù)超過80%的SARS-CoV-2肺炎患者伴有發(fā)熱[6,10]。但SARS-CoV-2感染平均潛伏期是5.2d，最長(zhǎng)潛伏期可達(dá)14d以上[3]。潛伏期內(nèi)患者沒有任何癥狀，但仍具有傳染性，并成為重要的病毒傳染源[1]。在SARS爆發(fā)感染期間，有文章報(bào)道在淚液中SARS-CoV核酸檢測(cè)陽(yáng)性[11]。由于SARS-CoV-2與SARS-CoV同源性高達(dá)85%，而且它們同為呼吸道傳播病毒，因此SARS-CoV-2感染潛伏期患者的淚液同樣可能具有傳染性。鑒于SARS-CoV-2感染疫情的形勢(shì)嚴(yán)峻，對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)應(yīng)鼓勵(lì)所有眼科門診醫(yī)務(wù)人員遵守二級(jí)防護(hù)，對(duì)于有噴濺風(fēng)險(xiǎn)患者建議酌情考慮三級(jí)防護(hù)。

4.2發(fā)熱患者的醫(yī)務(wù)防護(hù)鑒于目前嚴(yán)峻形勢(shì)下，各醫(yī)院會(huì)將發(fā)熱患者分流到發(fā)熱門診，一旦患者在發(fā)熱門診排除SARS-CoV-2感染，這類患者可能再次前往眼科就診。但是由于SARS-CoV-2感染核酸檢測(cè)的存在比較高的假陰性率，同時(shí)這些患者可能由于防護(hù)不到位，在發(fā)熱門診就診時(shí)會(huì)導(dǎo)致身上(皮膚或者衣物)攜帶SARS-CoV-2。因此，對(duì)于發(fā)熱患者，眼科醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)該做好防護(hù)。推薦在新型冠狀病毒流行地區(qū)，對(duì)于發(fā)熱患者建議以二級(jí)防護(hù)為基準(zhǔn)，必要時(shí)可使用三級(jí)防護(hù)。

4.3結(jié)膜炎患者的醫(yī)務(wù)防護(hù)SARS-CoV-2可能通過眼部黏膜組織進(jìn)行傳播。2020-01-22全國(guó)肺炎專家組成員王廣發(fā)報(bào)告稱，他在武漢的檢查中感染了SARS-CoV-2。他強(qiáng)調(diào)自己曾出現(xiàn)過眼紅的癥狀，因此懷疑自己是通過無(wú)保護(hù)措施的眼睛接觸感染的SARS-CoV-2[5]。甚至可能有少數(shù)患者首發(fā)癥狀就是結(jié)膜炎。因此對(duì)于此類患者，需要詳細(xì)詢問是否存在接觸史，近期是否存在發(fā)熱病史。此種患者防護(hù)建議以二級(jí)防護(hù)為基準(zhǔn)，必要時(shí)需做好三級(jí)防護(hù)。

4.4針對(duì)新型冠狀病毒感染患者的醫(yī)務(wù)防護(hù)如患者已經(jīng)確診SARS-CoV-2感染，醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行相關(guān)體格檢查時(shí)，稍有防護(hù)不當(dāng)極易感染，屬于高風(fēng)險(xiǎn)暴露。因此需減少相關(guān)體格檢查，對(duì)于必須檢查的新型冠狀病毒感染患者以二級(jí)防護(hù)為基準(zhǔn)，而對(duì)于存在噴濺風(fēng)險(xiǎn)操作，如：淚道沖洗等，應(yīng)做到三級(jí)防護(hù)。

5 眼科病房的防控

5.1針對(duì)無(wú)發(fā)熱患者的術(shù)前新型冠狀病毒感染的排查及醫(yī)務(wù)防護(hù)首先，流行病史是診斷的重要環(huán)節(jié)，任何可能接觸史都必須警惕。對(duì)于存在相應(yīng)流行病史的患者，并伴有典型的血常規(guī)(發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档突蛄馨图?xì)胞計(jì)數(shù)減少)及胸部CT表現(xiàn)(早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯。進(jìn)而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤(rùn)影，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實(shí)變，胸腔積液少見)可視為疑似病例[1]。

由于部分SARS-CoV-2感染患者僅表現(xiàn)為低熱、輕微乏力，甚至無(wú)發(fā)熱及肺炎表現(xiàn)。因此，無(wú)發(fā)熱并不能排除新型冠狀病毒感染，也不能排除這類患者的傳染性[1]。典型的血常規(guī)和胸部CT表現(xiàn)有助于甄別潛在的SARS-CoV-2肺炎患者[1]。但有文獻(xiàn)報(bào)道SARS-CoV-2感染后96h才可看到典型的病理學(xué)改變[7]，而由于感染的潛伏期多為3～7d[1]，患者很可能沒有任何胸部CT表現(xiàn)但仍具有傳染性。同時(shí)亦有文獻(xiàn)報(bào)道感染患者無(wú)任何癥狀且血象完全正常[4]，提示血象正常也不能完全排除新型冠狀病毒感染。

因此，鑒于目前術(shù)前無(wú)法完全排除SARS-CoV-2感染患者，且存在醫(yī)務(wù)人員交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)，并且對(duì)于所有手術(shù)均采用三級(jí)防護(hù)難以開展，建議對(duì)于處于疫區(qū)的眼科盡可能不做擇期手術(shù)。對(duì)于必須進(jìn)行的急診手術(shù)，應(yīng)在做好妥善防護(hù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行開展。

5.2針對(duì)新型冠狀病毒感染患者手術(shù)的醫(yī)務(wù)防護(hù)對(duì)于確診SARS-CoV-2感染且必須進(jìn)行急診手術(shù)的患者，需提前通知手術(shù)室[12]。首先需要選擇負(fù)壓手術(shù)室或隔離手術(shù)室，盡量減少手術(shù)間內(nèi)不必要的物品，加強(qiáng)消毒隔離措施，準(zhǔn)備隔離防護(hù)用品[13]。由于眼科手術(shù)的特殊性，如能夠使用局部麻醉的患者，盡量使用局部麻醉進(jìn)行手術(shù)；但必須使用全身麻醉時(shí)，氣管插管應(yīng)使用標(biāo)準(zhǔn)快速順序誘導(dǎo)插管，盡可能使用肌松藥物，最大程度避免患者嗆咳引起飛沫傳播[12]。所有手術(shù)相關(guān)人員建議采用三級(jí)防護(hù)。手術(shù)結(jié)束后通知院感進(jìn)行終末消毒。術(shù)后送入隔離病房，體溫恢復(fù)正常3d以上，呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)肺部影像學(xué)炎癥明顯吸收，且連續(xù)兩次呼道病原核酸檢測(cè)陰性(采樣時(shí)間隔至少1d)，可解除隔離[12]。

6 小結(jié)

本文的總體建議是：(1)SARS-CoV-2可能通過眼部黏膜組織進(jìn)行傳播，鑒于眼科醫(yī)務(wù)人員屬于高危暴露人群，對(duì)于疫區(qū)門診醫(yī)務(wù)人員建議行二級(jí)防護(hù)，必要時(shí)采用三級(jí)防護(hù)，手術(shù)人員建議采取三級(jí)防護(hù)；(2)對(duì)所有診療區(qū)域進(jìn)行相應(yīng)的疫情防控，并進(jìn)行器械消毒；同時(shí)應(yīng)盡可能減少非急危重癥的常規(guī)門診及病房工作，以配合國(guó)家的疫情防控；(3)對(duì)于潛伏期或無(wú)癥狀帶病毒者，目前缺乏有效甄別手段，需要隨時(shí)保持警惕。