★ 徐佳楊 嚴(yán)容 彭吉新（南京市江寧區(qū)中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)科 南京 211100）

慢性心力衰竭（CHF）是心臟泵血功能持續(xù)減退的慢性進(jìn)行性疾病，好發(fā)于老年人，是由多種原因引起的心肌病變或心臟負(fù)荷過(guò)度，導(dǎo)致心肌舒縮障礙、心室射血能力下降、組織和臟器灌注減少。心力衰竭的發(fā)病率和死亡率都極高，同時(shí)消耗大量社會(huì)醫(yī)療資源。在美國(guó)，年齡超過(guò)80歲的老年人約有11%患有心力衰竭，且確診后5年死亡率超過(guò)50%［1］，2015 年美國(guó)政府用于心力衰竭的診療投入高達(dá)446 億美元。雖然近年來(lái)各國(guó)均不斷推出新的心衰治療指南，但目前CHF的總體治療效果仍不理想，且治療過(guò)程中多種藥物合用增加了不良反應(yīng)，同時(shí)多種藥物的應(yīng)用耗費(fèi)巨大，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重。益氣活血溫陽(yáng)顆粒是我院心內(nèi)科基于多年臨床治療慢性心力衰竭的經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)歸納后制定出的協(xié)定方，療效確切而安全。本研究通過(guò)觀察其對(duì)慢性心力衰竭患者血漿BNP、LVEDd、LVEF、E/A、6 分鐘步行試驗(yàn)、MLHFQ 評(píng)分的影響，希望能為心力衰竭的臨床決策制定和方案選擇提供一些成功經(jīng)驗(yàn)，更好地服務(wù)患者。

1 資料與方法

1.1 臨床資料納入標(biāo)準(zhǔn) 收集2016 年3 月—2018年9 月在我院心內(nèi)科病房住院的60 例慢性心力衰竭患者，NYHA 心功能Ⅱ-Ⅳ級(jí)，診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制定的《慢性收縮性心力衰竭的治療建議》中的標(biāo)準(zhǔn)［2］。利用隨機(jī)數(shù)字表法設(shè)計(jì)分組。具體方法如下：采用人民衛(wèi)生出版社第3 版顏虹主編的《醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)》458頁(yè)附表1 隨機(jī)數(shù)字表。根據(jù)未來(lái)病人住院時(shí)間先后順序提前設(shè)計(jì)編號(hào)01-60。從表格第17 行17 列開(kāi)始，從左往右依次讀取3 位數(shù)，組成隨機(jī)數(shù)字60 個(gè)，根據(jù)所錄取的隨機(jī)數(shù)字，按數(shù)字大小從大到小順序排列。01-30 進(jìn)入觀察組。31-60 進(jìn)入對(duì)照組。觀察組30例，男16 例，女14 例，平均年齡（69.7±6.7）歲；NYHA Ⅱ級(jí)11 例，Ⅲ級(jí)12 例，Ⅳ級(jí)7 例。對(duì)照組30 例，男17 例，女13 例，平均年齡（68.8±4.9）歲；NYHA Ⅱ級(jí)10 例，Ⅲ級(jí)12 例，Ⅳ級(jí)8 例。兩組受試者在性別、年齡、入組時(shí)心功能分級(jí)方面比較，未見(jiàn)明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

排除標(biāo)準(zhǔn)：近期發(fā)生急性冠脈綜合征、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重的肝腎功能不全。

1.2 方法 兩組患者根據(jù)心力衰竭治療指南，均根據(jù)病情予以擴(kuò)冠、利尿、抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、抑制心室重構(gòu)、醛固酮受體拮抗劑及強(qiáng)心等藥物治療。觀察組在西醫(yī)藥物治療基礎(chǔ)上，加服益氣活血溫陽(yáng)顆粒，藥品來(lái)源為江陰天江藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的中藥顆粒劑。處方如下：紅參20g、制附子10g、茯苓15g、白術(shù)10g、肉桂6g、丹參30g、檀香6g、赤芍16g、益母草30g、炒葶藶子15g、砂仁10g、大腹皮15g、大棗12g、車(chē)前子15g、澤瀉12g、豬苓12g，加沸水200mL 沖服，每天分早晚溫服。兩組療程均為4 周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血漿BNP 水平 于入院治療前、治療后第29 天分別采集所有患者靜脈血樣，用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血樣中BNP 水平，試劑盒由Alere 有限公司提供。

1.3.2 心臟超聲指標(biāo) 本院心超室同一操作人員在治療前后應(yīng)用美國(guó)GE 彩色B 超診斷儀測(cè)定并記錄LVEDd、LVEF、E/A 的數(shù)值及變化。采用R40微凸探頭，工作頻率2.5～3.5Hz。

1.3.3 6 分鐘步行試驗(yàn)（6MWT） 入院當(dāng)日及治療后第29 日，囑患者在病區(qū)60m 的長(zhǎng)廊內(nèi)來(lái)回走行，觀察并記錄6 分鐘內(nèi)行走的最大距離，每次試驗(yàn)要求重復(fù)3 次，間隔大于1 小時(shí)，最后取其平均值納入結(jié)果。若受試過(guò)程中患者出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、心悸或其他無(wú)法繼續(xù)的癥狀或者情況，應(yīng)立刻停止試驗(yàn)并進(jìn)行相應(yīng)處理。

1.3.4 生活質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量調(diào)查表（MLHFQ）評(píng)定，共21 個(gè)問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題分值0～5 分，0 分表示患者生活未受影響或因問(wèn)題不合適患者拒絕回答。1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)我科心衰病臨床路徑療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，在治療后對(duì)患者進(jìn)行療效評(píng)估。顯效：心悸、氣短、乏力等癥狀明顯減輕，NYHA 心功能提高2 級(jí)及以上；有效：心悸、氣短、乏力等癥狀有所好轉(zhuǎn)，NYHA 心功能改善1 級(jí)；無(wú)效：心悸、氣短、乏力等癥狀無(wú)改變，NYHA 心功能未提高。顯效+有效=總有效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后BNP、LVEDd、LVEF、E/A比較 兩組患者治療后BNP、LVEDd 均較治療前明顯下降（P＜0.05），LVEF、E/A 均較治療前升高（P＜0.05）。且觀察組BNP、LVEDd 較對(duì)照組下降更明顯，LVEF、E/A 升高較對(duì)照組更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后BNP、LVEDd、LVEF、E/A比較（，n=30）

表1 兩組患者治療前后BNP、LVEDd、LVEF、E/A比較（，n=30）

注：與同組治療前比較，△P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，▲P＜0.05

組別 BNP（pg/ml） LVEDd（mm） LVEF（%） E/A觀察組治療前 542.96±55.02 51.36±6.75 52.66±9.15 0.64±0.15治療后 177.20±96.05△▲ 46.80±5.32△▲ 56.33±6.02△▲ 0.91±0.21△▲對(duì)照組治療前 528.08±60.25 51.96±6.03 51.43±8.91 0.65±0.19治療后 271.46±20.83△ 49.80±5.34△ 52.86±7.24△ 0.78±0.14△

2.2 兩組患者治療前后明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量評(píng)分、6 分鐘步行試驗(yàn)比較 兩組患者治療后明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量（MLHFQ）評(píng)分較治療前均有明顯下降（P＜0.05），6 分鐘步行距離均較治療前有明顯升高。且觀察組MLHFQ 評(píng)分較對(duì)照組下降更明顯，6 分鐘步行距離較對(duì)照組升高更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表2。2.3 兩組患者療效比較 兩組患者治療后的總有效率分別為：觀察組86.7%，對(duì)照組70%，觀察組療效明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表3。

表2 兩組患者治療前后MLHFQ評(píng)分及6分鐘步行試驗(yàn)比較（，n=30）

表2 兩組患者治療前后MLHFQ評(píng)分及6分鐘步行試驗(yàn)比較（，n=30）

注：與同組治療前比較，△P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，▲P＜0.05

組別 MLHFQ 評(píng)分/分 6min 步行距離/m觀察組治療前 68.60±7.13 251.17±15.75治療后 53.33±5.83△▲ 356.80±25.32△▲對(duì)照組治療前 67.66±5.50 247.96±16.03治療后 60.60±4.96△ 325.80±21.34△

表3 兩組患者療效比較（n=30） 例

3 討論

BNP 作為心力衰竭研究領(lǐng)域近年來(lái)較為熱門(mén)的一項(xiàng)心肌生化標(biāo)志物，在心衰時(shí)心室肌張力增加而被釋放入血，其濃度水平可作為評(píng)定心衰進(jìn)程和預(yù)后的指標(biāo)。更有研究曾將BNP 值用于評(píng)估NYHA 分級(jí)［3］。Tomcsanyi J 等［4］研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)升高的血漿NT-proBNP 水平，可以作為急性心力衰竭診斷的強(qiáng)有力證據(jù)，且可認(rèn)為此類(lèi)患者病情較重，預(yù)后不佳。近年來(lái)，圍繞BNP 在心力衰竭的診斷、評(píng)估、治療等過(guò)程中的作用，開(kāi)展了大量研究，并進(jìn)一步開(kāi)發(fā)出其他心肌標(biāo)志物檢測(cè)。有研究發(fā)現(xiàn)心力衰竭患者的NT-proBNP/BNP 比值，對(duì)心臟事件的發(fā)生具有重要預(yù)測(cè)價(jià)值［5］。此外，Kawasoe S 等［6］發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合檢測(cè)紅細(xì)胞分布寬度和血漿BNP 水平，對(duì)心力衰竭患者的死亡率的評(píng)估上有更高價(jià)值。Kun Cui 等［7］研究發(fā)現(xiàn)，相較于傳統(tǒng)的NT-proBNP 或BNP，腦鈉肽家族的另一成員，MRproANP，其血漿濃度水平在正常人和不同NYHA 分級(jí)的心衰患者中差異明顯，因而在診斷和評(píng)估心力衰竭方面敏感性和特異性更高。

慢性心力衰竭的中醫(yī)診治，通常是按照其臨床表現(xiàn)，在“喘證、胸痹、心悸、水腫、痰飲”等章節(jié)內(nèi)分別論述。其發(fā)病現(xiàn)在一般認(rèn)為是心、肺、脾、腎等臟腑功能虧虛，氣虛、陽(yáng)虛、血瘀、痰濕、水停等多因素夾雜致病，多為本虛標(biāo)實(shí)。益氣活血溫陽(yáng)顆粒是我院心內(nèi)科治療心力衰竭的協(xié)定方，療效確切。方中附子辛甘大熱，其性善走，溫煦心、腎、脾三經(jīng)，能助心陽(yáng)、溫脾陽(yáng)、補(bǔ)腎陽(yáng)，散寒止痛，益火消陰；紅參味甘平微苦，主入心、肺、脾三經(jīng)，性甘溫平和，大補(bǔ)元?dú)?，為治療肺脾心腎氣虛之要藥，二者補(bǔ)氣補(bǔ)陽(yáng)，合為君藥。丹參、赤芍、益母草活血化瘀，祛瘀生新；葶藶子、大腹皮、砂仁、澤瀉、豬苓利水滲濕消腫，為臣藥。茯苓益氣健脾，淡滲利濕，白術(shù)益氣健脾燥濕，協(xié)助人參益氣；肉桂補(bǔ)火助陽(yáng)，溫經(jīng)通脈，協(xié)助附子補(bǔ)陽(yáng)，三者同為佐藥。大棗調(diào)和藥性。全方大補(bǔ)元?dú)?，溫補(bǔ)心脾腎之陽(yáng)，活血利水，標(biāo)本兼治，補(bǔ)瀉并施。

本研究顯示，在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用益氣活血溫陽(yáng)顆粒，除了能有效緩解患者呼吸困難、胸悶心悸、體力下降、水腫等不適，還能改善患者心臟結(jié)構(gòu)和功能，在一定程度上逆轉(zhuǎn)了心室重構(gòu)。持續(xù)的心功能改善延緩了心力衰竭的自然病程，提高患者的生活自理能力。中藥相對(duì)低廉的成本優(yōu)勢(shì)和較高安全性，也在一定程度上削減了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和政府支出，創(chuàng)造了社會(huì)效益，目前尚未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。在這一點(diǎn)上，與目前國(guó)內(nèi)諸多類(lèi)似的研究和報(bào)導(dǎo)是符合的。

同時(shí)，本研究也存在值得改進(jìn)之處。一是臨床資料樣本偏少，二是缺乏對(duì)益氣活血溫陽(yáng)顆粒治療慢性心力衰竭機(jī)制方面的進(jìn)一步探討。希望這些局限及不足在日后的研究中能得到完善。