★ 張全輝 鄧永文 喻文球 葉菁

（1.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 南昌 330004）

嵌頓痔作為肛腸科的急癥之一,是由于痔核脫出肛外不能還納且合并括約肌持續(xù)痙攣，導(dǎo)致劇烈疼痛、水腫、血栓形成甚至缺血壞死等癥狀［1-2］。若痔核嵌頓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，易致痔核壞死甚至發(fā)生菌血癥或膿毒血癥等，給患者帶來(lái)了極大的痛苦。目前手術(shù)是治療本病的主要方法［3］，本研究認(rèn)為雖然手術(shù)具有及時(shí)解決病灶、快速康復(fù)的優(yōu)勢(shì)，但與保守治療相比，其存在手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后并發(fā)癥、治療費(fèi)用高等問(wèn)題。特別是對(duì)于老年患者來(lái)說(shuō)，很多患者因存在基礎(chǔ)疾病不能耐受手術(shù)或暫時(shí)不宜接受手術(shù)。喻文球教授是江西省國(guó)醫(yī)名師，全國(guó)第三、第四、第五、第六批全國(guó)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人指導(dǎo)老師。國(guó)家臨床重點(diǎn)專科學(xué)術(shù)帶頭人、國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)學(xué)科學(xué)術(shù)帶頭人，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)外科分會(huì)顧問(wèn)、世界中醫(yī)藥聯(lián)合會(huì)外科專業(yè)委員會(huì)副理事長(zhǎng)，從事中醫(yī)外科臨床、教學(xué)、科研工作40 余載，其發(fā)揮中醫(yī)藥特色在治療老年嵌頓痔方面有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者有幸跟師臨證?，F(xiàn)將臨床研究報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇符合診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入標(biāo)準(zhǔn)的老年嵌頓痔患者共60 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為觀察組（經(jīng)驗(yàn)方組）和對(duì)照組（地奧司明片組）各30例。觀察組中女性17例，男性13例；平均年齡（60.27±8.81）歲；平均病程（15.874.23）年。對(duì)照組中女性15 例，男性15 例；平均年齡(60.39±9.72)歲，平均病程（16.243.08）年。兩組患者的性別、年齡、病程等方面資料比較，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參考《痔臨床診治指南（2006 年版）》中嵌頓痔的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［5］。癥狀：①間歇性便血：便時(shí)為手紙帶血、滴血、或射血，色鮮紅、量多，血不與糞便相混淆。②脫垂：便后顆粒狀腫物脫出肛外，初期可自行還納，后期需用手托回或臥床休息才可復(fù)位，嚴(yán)重者下蹲、步行、咳嗽或噴嚏時(shí)都可能脫出。③肛門(mén)不適感：包括肛門(mén)墜脹、異物感、瘙癢或疼痛，可伴有粘液溢出。體征：肛門(mén)部檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，齒狀線上下在同一方位的粘膜皮膚隆起并連成一體，質(zhì)柔軟，多位于截石位3、7、11 點(diǎn)母痔好發(fā)區(qū)。具備以上體征且癥狀中的①或②項(xiàng)，診斷即可成立。中醫(yī)辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考全國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十三五”規(guī)劃教材《中醫(yī)外科學(xué)》中痔的中醫(yī)辨證［6］。濕熱下注證：便后肛門(mén)腫物脫出，便紙染血、便后滴血或射血，色鮮紅，肛門(mén)腫脹，疼痛，舌質(zhì)紅，苔薄黃或黃膩，脈弦滑或滑數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合濕熱下注型老年嵌頓痔診斷標(biāo)準(zhǔn)者；年齡在60 歲以上；病人愿意配合課題組治療且簽署知情同意書(shū)者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 肛門(mén)有其他疾病者；合并有內(nèi)科基礎(chǔ)疾病者；妊娠或哺乳期婦女；惡性腫瘤者；精神病者；過(guò)敏體質(zhì)。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn) 發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)事件、依從性差或自動(dòng)退出者。

2 治療方法

觀察組：根據(jù)喻文球教授提供的經(jīng)驗(yàn)方：厚樸10g，枳實(shí)15g，虎杖15g，蒼術(shù)10g，陳皮10g，甘草6g，赤芍10g，生槐花30g，地榆15g，杏仁10g，黃芩10g，制乳香6g，制沒(méi)藥10g，蒲公英20g，白花蛇舌草20g，柴胡10g。1 劑/日，水煎，早、晚餐后1h 溫服，7 日為一個(gè)療程，共2 個(gè)療程。

對(duì)照組：口服地奧司明片（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20066737,馬應(yīng)龍藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司），1片/次，2 次/日，于午餐和晚餐時(shí)服用，7 日為一個(gè)療程，治療2 個(gè)療程。

3 觀察指標(biāo)

3.1 觀察指標(biāo) 兩組治療前、治療第1、3、7、14天后肛門(mén)疼痛、肛緣水腫及便血情況。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

3.2.1 療效指數(shù)=（治療前總積分-治療后總積分）/治療前總積分×100%。①痊愈：癥狀消失，無(wú)疼痛、便血，無(wú)水腫，脫出痔核能自行回納肛門(mén)內(nèi)，療效指數(shù)≥95%。②顯效：疼痛明顯減輕，無(wú)明顯出血，水腫明顯改善，痔核大部分萎縮，脫出痔核大部分能回納入肛門(mén)內(nèi)，70%≤療效指數(shù)＜95%。③有效：疼痛減輕，少許出血，水腫改善，痔核萎縮不明顯，脫出痔核部分能回納入肛門(mén)內(nèi)，30%≤療效指數(shù)＜70%。④無(wú)效：體征、癥狀無(wú)明顯變化，或進(jìn)一步加重，療效指數(shù)＜30%［7］。

3.2.2 癥狀評(píng)分［8-9］水腫：0 分，無(wú)明顯痔核脫出；1 分，局部輕度痔核脫出，脫出范圍長(zhǎng)徑≤0.5cm，皮紋明顯；2 分，局部有明顯痔核脫出，0.5cm ＜脫出范圍長(zhǎng)徑≤1cm，皮紋不明顯；3 分，局部痔核脫出嚴(yán)重，脫出范圍長(zhǎng)徑＞1cm，皮膚發(fā)亮。疼痛：應(yīng)用視覺(jué)疼痛模擬評(píng)分法 （VAS）：0 為無(wú)痛；1～3 分為輕度疼痛；4～6 分為中度疼痛；7～10 分為重度疼痛；10 為劇痛。便血：無(wú)（0 分）:無(wú)明顯出血或少量出血，主要表現(xiàn)為便后紙巾帶血；輕度（2 分）:輕度出血，主要表現(xiàn)為便時(shí)滴鮮紅色血液，少于10滴；中度（4 分）:中度出血，主要表現(xiàn)為點(diǎn)滴出血，滴血速度快，出血量為10 滴以上；重度（6 分）：重度出血，主要表現(xiàn)為出血呈噴射狀，出血量大，嚴(yán)重者伴頭暈心慌等不適。

4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS19.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)對(duì)計(jì)量資料兩樣本間進(jìn)行比較；以P＜0.05 提示差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 結(jié)果

5.1 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率為96.6%，明顯高于對(duì)照組的83.3%，P＜0.05，提示觀察組總體有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表1。

表1 治療后兩組患者臨床療效比較（n=30） 例

5.2 兩組患者治療后臨床癥狀改善情況比較 兩組患者肛門(mén)疼痛、水腫、便血程度積分在治療前、用藥后第1 日比較療效相當(dāng)，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但是與治療前比較，對(duì)照組只在治療后第7、14 日降低，而經(jīng)驗(yàn)方組則在用藥后第3、7、14 日各癥狀積分均逐漸顯著降低（P＜0.05）；與對(duì)照組比較,治療第3、7、14 日后兩組各癥狀程度積分比較無(wú)顯著性差異（P＜0.05）,說(shuō)明觀察組在改善濕熱下注型老年嵌頓痔肛門(mén)疼痛、水腫及便血效果明顯優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

表2 用藥后兩組肛門(mén)疼痛、水腫及便血程度積分比較 （，n=30） 分

表2 用藥后兩組肛門(mén)疼痛、水腫及便血程度積分比較 （，n=30） 分

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，**P＜0.05。

組別 時(shí)間 肛門(mén)疼痛 肛緣水腫 便血觀察組治療前 7.8±0.9 2.8±0.9 2.7±0.3用藥后第1 日 7.2±0.8 2.7±0.2 2.7±0.1用藥后第3 日 4.4±0.2** 1.6±0.5** 1.8±0.3**用藥后第7 日 1.3±0.5** 0.5±0.4** 0.3±0.2**用藥后第14 日 0.5±0.1** 0.2±0.1** 0.1±0.3**對(duì)照組治療前 8.1±0.2 2.9±0.3 2.6±0.7用藥后第1 日 7.9±0.7 2.9±0.1 2.6±0.5用藥后第3 日 7.1±0.8 2.2±0.3 2.5±0.1用藥后第7 日 5.9±0.9* 1.5±0.1* 1.4±0.5*用藥后第14 日 3.2±0.1* 0.9±0.6* 1.1±0.1*

6 討論

混合痔是肛腸科的常見(jiàn)疾病之一，濕熱下注型老年嵌頓性痔作為其中的一型，臨床上多表現(xiàn)為肛門(mén)異物脫出，手托不能回納，肛門(mén)疼痛難忍，甚則部分患者由于肛門(mén)疼痛而導(dǎo)致二便失調(diào)，坐臥不安，納眠欠佳。查體：肛緣贅皮腫脹明顯、光亮，部分患者可見(jiàn)皮下散在血栓，觸痛明顯，同點(diǎn)位齒線上粘膜隆起、糜爛、突出。其典型特點(diǎn)為“發(fā)病急、疼痛劇烈”，治療多以外科手術(shù)為主要手段［10］。但很多患者由于懼怕手術(shù)，特別是對(duì)于老年患者來(lái)說(shuō)，很多患者因存在基礎(chǔ)疾病不能耐受手術(shù)或暫時(shí)不宜接受手術(shù)，而要求保守治療。臨床上有很多保守治療混合痔的方法，在內(nèi)服藥物方面，西藥及中成藥等因其存在不能結(jié)合患者具體病情辯證用藥的缺陷，其臨床療效也相對(duì)局限。因而中藥內(nèi)服在保守治療混合痔方面有其一定的優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為痔的發(fā)生與飲食不節(jié)、負(fù)重遠(yuǎn)行、情志及房室不節(jié)等有著密切聯(lián)系?！锻饪普凇酚涊d：“夫痔者，乃素積濕熱，過(guò)食炙搏，或因久坐而血脈不行,又因七情而過(guò)傷生冷,以及擔(dān)輕負(fù)重,竭力遠(yuǎn)行,氣血縱橫,經(jīng)絡(luò)交錯(cuò);又或酒色過(guò)度,腸胃受傷,以致濁氣瘀血流注肛門(mén),俱能發(fā)痔?！保?1］《東垣十書(shū)》云：“善為痔病者，皆是濕熱風(fēng)燥四氣所傷，而熱為最多也?！薄锻饪普凇分刑岬?“致氣血縱橫，經(jīng)絡(luò)交錯(cuò)，流注肛門(mén)而成痔矣。故此治法上以清熱利濕，活血止痛消腫為原則?！保?2］

《靈樞·百病始生篇》曰：“陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢，血內(nèi)溢則后血?！币馑际侵溉梭w下部的脈絡(luò)損傷，血內(nèi)溢而引起便血。《素問(wèn)·氣交變大論》曰“歲火太過(guò)，炎暑流行，民病血泄注下”“歲金不及，炎火乃行，民病血便注下?！敝赋龌馃崽⒖蓪?dǎo)致便血。該型患者一派火熱之象，是否可以直接使用大黃、黃連、黃芩等苦寒直折藥物清火泄火？見(jiàn)病當(dāng)應(yīng)知源，喻文球教授通過(guò)四診合參，認(rèn)為患者出現(xiàn)火熱之象，需進(jìn)一步思考，火熱從何而來(lái)，實(shí)火可直接清火泄火，但不可長(zhǎng)用，因?yàn)榭嗪闭鄣乃幬锟蓳p傷人體陽(yáng)氣。若是郁火、瘀火，倘若直接清火瀉火，短期可收效，但苦寒可加重氣郁、濕郁、血瘀，反而加重了病情。隨著物質(zhì)水平的提升，人們多食肥甘厚膩，體內(nèi)容易生濕生痰，加之自身壓力，又容易引起氣滯血瘀，濕痰阻滯氣機(jī)，氣滯血瘀，可郁而化火熱，所以臨床中很多病人一派火熱之象并非為實(shí)火，而是郁火、瘀火。所以治療上，也當(dāng)見(jiàn)病之源，法以行氣活血、清熱化濕、涼血解毒止血，方中以厚樸、枳實(shí)、柴胡、陳皮、赤芍、槐花為君以行氣活血，其中厚樸芳化苦燥，長(zhǎng)于寬腸行氣，其味苦可泄熱、性溫可化濕，陳皮理氣和胃、燥濕醒脾，枳實(shí)、柴胡加強(qiáng)行氣之功，槐花善清大腸濕熱、涼血止血，赤芍涼血活血；蒼術(shù)、黃芩、虎杖、蒲公英、白花蛇舌草清熱化濕、解毒為臣，蒼術(shù)辛香苦溫，入中焦能燥濕健脾，黃芩清熱燥濕，虎杖可清熱解毒利濕，還可活血，蒲公英、白花蛇舌草清熱解毒，消腫散結(jié)。杏仁、黃芩辛開(kāi)苦降，宣降肺氣，柴胡疏肝，平胃散健脾燥濕，調(diào)節(jié)相關(guān)臟腑為佐，乳香、沒(méi)藥活血止痛，消腫生肌，地榆，涼血止血，解毒斂瘡。肺與大腸相表里，黃芩、杏仁宣肺，提壺揭蓋，引邪外出，厚樸、枳實(shí)、虎杖，取小承氣湯之意，大黃改虎杖，去大黃瀉下太過(guò)之弊，通利大腸，使肺與大腸疏通，邪有出路。喻文球教授經(jīng)驗(yàn)方為治療濕熱下注型老年嵌頓痔提供了新的治療方案，療效肯定。本研究?jī)H停留在臨床研究，后期可進(jìn)行相關(guān)基礎(chǔ)研究以探明其具體作用機(jī)制。