趙 磊，曾逸文，王鋼銳，祁義民，鄭圣鼐，楊 雷

南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京市第一醫(yī)院骨科，南京 210006

Kümmell病指患者曾有/無脊柱外傷史，經(jīng)歷數(shù)月至數(shù)年無明顯癥狀，再次因脊柱外傷/無明顯外傷致癥狀復(fù)發(fā)，主要臨床表現(xiàn)為較之前疼痛明顯加重，以翻身起床、站立、行走活動(dòng)時(shí)為甚［1］，并出現(xiàn)進(jìn)行性的后凸畸形及椎體塌陷［2］。Kümmell 病是骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（OVCF）的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，給患者的工作生活及生存質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。有效止痛、避免長期臥床、糾正后凸畸形是治療該病并降低病死率的關(guān)鍵［3］。目前，經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）作為治療Kümmell病的一種微創(chuàng)技術(shù)已在臨床應(yīng)用并取得較好的效果［4］，但還存在后凸畸形糾正不滿意、骨水泥滲漏率高、術(shù)后遠(yuǎn)期腰背部疼痛殘留等不足［5］。為此，本院骨科研發(fā)了一種經(jīng)椎弓根體外復(fù)位器，彌補(bǔ)了上述不足?，F(xiàn)將其臨床應(yīng)用報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013 年10 月—2017 年12 月，采用PKP 結(jié)合體外復(fù)位器治療Kümmell病患者40例（共40個(gè)椎體），其中男5 例，女35 例；年齡58 ～ 89 歲，平均67.7 歲；胸腰背部疼痛病史3 ～ 22 個(gè)月，平均7.1 個(gè)月。有明確外傷史35 例，其中跌傷22 例，交通事故傷5 例，腰部扭傷8 例；無明顯外傷史5 例。損傷部位：T61例，T71 例，T91 例，T102 例，T115 例，T1212 例，L19 例，L23 例，L33 例，L43 例。所有患者術(shù)前均常規(guī)行X 線、CT 或MRI 檢查，均為單椎體OVCF，無脊髓壓迫或神經(jīng)根受損癥狀，表現(xiàn)為椎體壓縮、傷椎內(nèi)真空裂隙征、傷椎增生硬化、傷椎內(nèi)積氣及積液［6］，符合Kümmell 病表現(xiàn)，無手術(shù)禁忌證。

1.2 設(shè)備和器械

PKP 操作器械（上海凱利泰醫(yī)療科技股份有限公司）；本院骨科研制的經(jīng)椎弓根體外復(fù)位器（專利號(hào)：ZL200810123915.6，圖1）；C 形臂X 線機(jī)（flexiveiw8800，GE 公司，美國）。

圖1 經(jīng)椎弓根體外復(fù)位器Fig. 1 Pedicle external reduction device

1.3 操作方法

患者取俯臥位，常規(guī)消毒、鋪巾后局部麻醉，在C 形臂X 線機(jī)透視下于傷椎的上下椎體沿椎弓根經(jīng)皮穿刺，插入穿刺針，攻絲，擰入中空椎弓根螺釘。至椎體前中1/3 后，在體外的延長桿下方將撐開器卡入中空卡槽撐開復(fù)位，C 形臂X 線機(jī)透視確認(rèn)傷椎復(fù)位滿意或出現(xiàn)螺釘切割現(xiàn)象即停止復(fù)位，同時(shí)旋緊正反螺紋，撐開加壓桿的外六角旋轉(zhuǎn)體，維持在撐開狀態(tài)，行PKP（圖2）。

圖2 術(shù)中操作Fig. 2 Surgical procedure

1.4 術(shù)后處理

所有患者手術(shù)前后無需應(yīng)用抗感染藥物，術(shù)后常規(guī)行抗骨質(zhì)疏松治療。患者術(shù)后即刻可行雙下肢直腿抬高和各關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。術(shù)后1 d 在腰圍保護(hù)下下床行走，術(shù)后3 d 恢復(fù)基本日?；顒?dòng)。

1.5 觀察指標(biāo)

記錄患者手術(shù)前后疼痛視覺模擬量表（VAS）［7］評(píng)分；在術(shù)前、術(shù)后3 d 三維重建CT［8］上觀察患者傷椎容積及Cobb 角的變化，評(píng)估患者椎體復(fù)位及脊柱后凸畸形糾正情況；在術(shù)后3 d X 線片及CT 上觀察骨水泥滲漏情況；觀察患者有無神經(jīng)癥狀。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用表示，手術(shù)前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；以P ＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有手術(shù)順利完成，無術(shù)中死亡、神經(jīng)根及脊髓損傷、肺栓塞及心腦血管系統(tǒng)急性反應(yīng)、骨水泥毒性反應(yīng)發(fā)生。所有患者隨訪6 ～ 24 個(gè)月，平均13個(gè)月。患者術(shù)后VAS 評(píng)分、傷椎容積和Cobb 角均較術(shù)前顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05，表1）。術(shù)中骨水泥注射量5.5 ～ 7.5（6.5±0.8）mL，術(shù)后11個(gè)椎體發(fā)生骨水泥滲漏，滲漏率27.5%，均為椎間隙內(nèi)滲漏，椎弓根、椎管結(jié)構(gòu)完整。末次隨訪患者椎間隙高度無明顯丟失，未見椎間盤退行性變征象。典型病例影像學(xué)資料見圖3。

表1 臨床效果Tab. 1 Clinical effects

3 討 論

在老齡化日趨加速的當(dāng)下，OVCF 患者逐年增多，椎體是最常見的骨折部位（＞ 50%）［9］。Kümmell病也被稱為椎體壓縮性骨折后不愈合、創(chuàng)傷后遲發(fā)性椎體骨壞死和遲發(fā)性椎體塌陷等［10］，是OVCF 的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。Kümmell 病呈進(jìn)行性進(jìn)展，難以自行愈合，可引起患者長期腰痛，如不及時(shí)干預(yù)，塌陷的椎體還會(huì)壓迫脊髓，導(dǎo)致癱瘓［11］。過去認(rèn)為Kümmell 病較為少見，但近年來隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展，該病在骨質(zhì)疏松的中老年患者中具有較高的發(fā)生率，占OVCF 的7% ～ 24%［12］，并顯著降低了患者生活質(zhì)量和預(yù)期壽命［13］。該疾病病理機(jī)制復(fù)雜，目前認(rèn)為其病因并不單一，與椎體缺血性壞死、微骨折修復(fù)過程受阻、生物力學(xué)改變、骨量下降等多種因素有關(guān)［14］，臨床主要表現(xiàn)為胸腰背部頑固性疼痛且不緩解，影像學(xué)主要表現(xiàn)為椎體壓縮、傷椎內(nèi)真空裂隙征、傷椎增生硬化、傷椎內(nèi)積氣及積液［6］。女性患者居多，本研究中女性占87.5%，男性占12.5%；胸腰部發(fā)生率最高，本研究中T12和L1占52.5%，其中T12最多，L1次之。

圖3 典型病例影像學(xué)資料Fig. 3 Imaging data of a typical case

PKP 是治療Kümmell 病的首選方法［15］，但PKP可能出現(xiàn)骨水泥滲漏率高、椎體畸形矯正不理想等情況，同時(shí)其術(shù)后傷椎高度繼續(xù)丟失被認(rèn)為與運(yùn)動(dòng)單元節(jié)段不穩(wěn)定及骨水泥與骨組織螯合不良有關(guān)［16］。PKP 治療Kümmell 病與治療新鮮椎體壓縮性骨折不同，具有獨(dú)立的特點(diǎn)。Kümmell 病患者椎體骨折內(nèi)部新鮮骨與硬化骨并存，復(fù)位時(shí)所需撐開力量顯著大于新鮮骨折；且患者雖沒有暴力外傷，但由于不能長期臥床，經(jīng)過長期反復(fù)的壓縮等應(yīng)力刺激，傷椎變形往往較重，傷椎內(nèi)部新鮮骨折及骨修復(fù)過程中出現(xiàn)硬化帶并存，穿刺通道硬化骨較多，導(dǎo)致穿刺阻力大，穿刺難度較大，對(duì)穿刺技術(shù)和球囊擴(kuò)張的掌握要求都較高。單純PKP 球囊通過注射撐開，擴(kuò)張阻力大、空間小，術(shù)中椎體高度恢復(fù)較差；球囊撐開力度有限，且灌注骨水泥需拔出球囊，球囊拔出后傷椎在相鄰上下椎體及周圍肌肉軟組織的擠壓下高度有再丟失可能，因后凸畸形僅能部分矯正而導(dǎo)致術(shù)后遠(yuǎn)期椎體高度再次丟失［17］，術(shù)后腰背部疼痛殘留。傷椎內(nèi)特有的硬化帶限制了骨水泥的擴(kuò)散，無法獲得理想的效果。為此，本院骨科研制了一種經(jīng)椎弓根體外復(fù)位器，與PKP 聯(lián)合使用，可克服單純球囊擴(kuò)張椎體高度恢復(fù)不足且不能維持的問題，通過體外復(fù)位器強(qiáng)大的撐開及維持作用，最大程度地糾正脊柱后凸畸形，恢復(fù)脊柱生理曲度和力學(xué)強(qiáng)度。

經(jīng)椎弓根體外復(fù)位器由加長椎弓根中空螺釘及體外自鎖撐開加壓裝置組成，外徑分別為6.5、6.0、5.5 和5.0 mm，中空直徑為1.2 mm，長度為15.0 cm。其特點(diǎn)：①中空?？山?jīng)皮微創(chuàng)穿刺定位針、空心絲錐等配套器械，并方便置入椎弓根中空螺釘。②椎弓根中空螺釘長度較普通椎弓根螺釘長，呈椎形。置入椎弓根后，螺釘尾部可通過延長桿固定在相鄰上下椎體，延長力臂。③撐開并維持壓力。自鎖撐開加壓裝置由釘尾延長桿、正反螺紋撐開延長桿組成，通過其長力臂發(fā)揮其強(qiáng)大的撐開和加壓作用，通過韌帶整復(fù)原理對(duì)塌陷椎體進(jìn)行復(fù)位。撐開加壓裝置螺桿設(shè)置為一端正向螺紋，另一端反向螺紋（即正反螺紋桿），正反螺紋桿垂直連接在延長桿尾部，并固定外六角旋轉(zhuǎn)體，通過旋轉(zhuǎn)外六角旋轉(zhuǎn)體縮短2 個(gè)延長桿尾距離，撐開復(fù)位傷椎并維持［18］。

骨水泥經(jīng)椎弓根注入可恢復(fù)傷椎的強(qiáng)度和剛度，在傷椎中破壞神經(jīng)根末梢、減少椎體微骨折的移動(dòng)，從而緩解疼痛［19］，文獻(xiàn)報(bào)道PKP 疼痛緩解率為70% ～ 95%［20-21］。骨折部位因受壓嚴(yán)重或者硬化骨形成導(dǎo)致骨密度增加，PKP 通過注射加壓來實(shí)現(xiàn)擴(kuò)張，猶如“水往低處流”原理，囊壁會(huì)向著阻力較小的方向擴(kuò)張，和傷椎實(shí)際壓縮的部位未必一致，擴(kuò)張方向及擴(kuò)張空腔形狀難以控制；球囊擴(kuò)張的阻力較大而導(dǎo)致擴(kuò)張空間有限，或因球囊位置不滿意導(dǎo)致術(shù)中椎體高度恢復(fù)較差；球囊拔出后相鄰上下椎體及周圍肌肉軟組織會(huì)再次擠壓被撐起的椎體，導(dǎo)致?lián)伍_的高度不能維持而復(fù)位丟失；因此，脊柱的后凸畸形僅能被部分矯正，從而導(dǎo)致術(shù)后遠(yuǎn)期椎體高度再次丟失，術(shù)后腰背部疼痛殘留。此外，球囊在靠近椎體終板或骨皮質(zhì)時(shí)，若力度過大可能撐破椎體終板或骨皮質(zhì)，造成醫(yī)源性椎體骨折，增加骨水泥滲漏率，導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥并降低療效。PKP結(jié)合經(jīng)椎弓根體外復(fù)位器可克服單純PKP術(shù)中椎體高度恢復(fù)不足及容易自行退縮不能維持的缺陷［12］，經(jīng)椎弓根體外復(fù)位器通過對(duì)傷椎的強(qiáng)大撐開作用，可滿意復(fù)位傷椎塌陷部分，糾正后凸畸形，并通過自鎖撐開加壓裝置維持撐開狀態(tài)，使球囊有較大的擴(kuò)張空間，使骨水泥得到充分的浸潤并充填滿意，從而獲得滿意的近期和遠(yuǎn)期止痛效果，維持傷椎高度及后凸畸形糾正度，恢復(fù)脊柱生物力學(xué)穩(wěn)定性。本研究平均隨訪13 個(gè)月，術(shù)后傷椎高度、傷椎容積和Cobb 角均較術(shù)前顯著改善，骨水泥充填滿意，無再骨折和椎體塌陷、疼痛復(fù)發(fā)。

PKP結(jié)合經(jīng)椎弓根體外復(fù)位器可使術(shù)中骨水泥充填滿意，增加骨水泥注入量，降低骨水泥滲漏率。Komemushi 等［22］認(rèn)為，骨水泥的注射量與傷椎容積的恢復(fù)呈正相關(guān)，單純OVCF骨水泥注射量一般為4 ～ 6 mL［23］。文獻(xiàn)報(bào)道Kümmell 病骨水泥滲漏率為55% ～ 79%［25-26］，如此高的骨水泥滲漏率考慮與椎體裂隙征有關(guān)。本研究術(shù)中骨水泥注射量5.5 ～ 7.5（6.5±0.8）mL，骨水泥滲漏率為27.5%，說明骨水泥滲漏仍是術(shù)中最常見的并發(fā)癥［24］。Kümmell 病的傷椎存在椎體裂隙征，常呈“合頁”狀，即使謹(jǐn)慎操作也極易造成骨水泥滲漏，本研究骨水泥滲漏率較單純PKP 低，可能原因?yàn)榻?jīng)椎弓根體外復(fù)位器術(shù)中通過其強(qiáng)大的撐開作用促進(jìn)傷椎椎體高度恢復(fù)，使被壓縮的骨組織恢復(fù)正常甚至體積增大，傷椎壓縮區(qū)的骨密度恢復(fù)正常甚至降低，四周相對(duì)密閉，椎體內(nèi)空腔相對(duì)規(guī)則，此時(shí)在椎體前方缺損區(qū)域先灌注少量高黏度骨水泥，采用椎體-骨水泥錨合技術(shù)，封堵后繼續(xù)在椎體內(nèi)灌注骨水泥［14］，此時(shí)注射阻力小，注射速度快，注射量相應(yīng)增加，骨水泥充填滿意，骨水泥滲漏率降低，術(shù)后效果更理想。

采用經(jīng)椎弓根體外復(fù)位器操作需注意：①防止撐開過度，不強(qiáng)求椎體完全復(fù)位，避免出現(xiàn)螺釘切割效應(yīng)而造成醫(yī)源性骨折，必須在C 形臂X 線機(jī)下密切觀察椎體與螺釘間有無透光區(qū)產(chǎn)生，出現(xiàn)透光區(qū)即停止復(fù)位。②多發(fā)Kümmell 病患者，因傷椎骨質(zhì)、骨量嚴(yán)重丟失，椎體的力學(xué)強(qiáng)度明顯降低，經(jīng)皮螺釘固定后再行體外撐開復(fù)位，依靠螺釘和撐開器復(fù)位的作用不大。

對(duì)于Kümmell 病患者，PKP 結(jié)合體外復(fù)位器能有效止痛，并具有優(yōu)越的生物力學(xué)復(fù)位性能，可有效恢復(fù)脊柱生理曲度和力學(xué)強(qiáng)度，降低骨水泥滲漏率，克服了單純球囊擴(kuò)張椎體高度恢復(fù)不足的缺陷，提高了手術(shù)的療效，有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。