陳紅麗

壓力性損傷是由于身體局部組織受到長時(shí)間壓迫，出現(xiàn)缺血、缺氧及血液循環(huán)障礙所致的局部組織壞死，是住院患者最為常見的并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)12%[1]，尤其易發(fā)生在昏迷患者中。及時(shí)的評(píng)估、識(shí)別及上報(bào),采取針對(duì)性干預(yù)措施，是預(yù)防和控制壓力性損傷發(fā)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[2]。PDCA循環(huán)是按照計(jì)劃(Plan)、實(shí)施(Do)、檢查(Check)及處理(Action)的順序進(jìn)行質(zhì)量管理控制，使得流程及思維方式更加系統(tǒng)化、條理化和科學(xué)化[3],應(yīng)用于護(hù)理管理中，可協(xié)助護(hù)理人員更加清晰地了解現(xiàn)存問題及解決問題的主次，更加主動(dòng)地尋找管理弊端，并制定相應(yīng)的改進(jìn)措施，達(dá)到提升護(hù)理管理質(zhì)量的效果[4]。本研究探討PDCA循環(huán)對(duì)神經(jīng)外科昏迷患者圍手術(shù)期壓力性損傷發(fā)生率的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年6月我院收治的神經(jīng)外科昏迷患者164例為研究對(duì)象，隨機(jī)將其等分為對(duì)照組和觀察組，觀察組中男51例，女31例；年齡26～75歲，平均 (52.68±12.36)歲；疾病類型：腦出血26例，開放性顱腦損傷22例，腦挫傷19例，顱底骨折13例，其他2例。對(duì)照組中男52例，女30例；年齡25～75歲，平均(52.13±12.72)歲；疾病類型：腦出血25例，開放性顱腦損傷23例，腦挫傷20例，顱底骨折11例,其他3例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT或MRI確診為昏迷；年齡≥18歲；格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評(píng)分≤14分；術(shù)前未發(fā)生壓力性損傷；家屬知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前有壓力性損傷或嚴(yán)重皮膚疾病；糖尿病伴有嚴(yán)重并發(fā)癥；有交流障礙或智力低下者；合并免疫功能缺陷；合并血液系統(tǒng)疾病。兩組患者性別、年齡、疾病類型比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，即患者入院后24 h內(nèi)進(jìn)行壓力性損傷危險(xiǎn)評(píng)估，每天評(píng)估1次并記錄；密切觀察病情變化；制定合理膳食計(jì)劃，鼻飼者遵醫(yī)囑按時(shí)、按量開展管飼飲食；定時(shí)翻身拍背；保持舒適體位及皮膚干燥，每天交接皮膚情況。觀察組在此基礎(chǔ)上結(jié)合PDCA循環(huán)干預(yù)管理，具體方法如下:

1.2.1 計(jì)劃階段(P)

1.2.1.1 分析問題 (1)患者因素。神經(jīng)外科昏迷患者因自主意識(shí)喪失、長期臥床、大小便失禁、不能主動(dòng)進(jìn)食、機(jī)體抵抗力下降等，增加了壓力性損傷的發(fā)生概率。(2)外部因素。壓力、剪切力、摩擦力及潮濕是壓力性損傷發(fā)生的外部因素，昏迷使身體組織長期受壓、大小便失禁，導(dǎo)致局部組織缺血、缺氧及壞死，皮膚受潮濕刺激，再加上營養(yǎng)不良等因素，極易導(dǎo)致壓力性損傷。(3)其他。大多數(shù)神經(jīng)外科昏迷患者照顧者缺乏對(duì)壓力性損傷預(yù)防的知識(shí)，不能按時(shí)為患者翻身、擦拭身體等，也會(huì)因?yàn)檫^多的考慮經(jīng)濟(jì)問題導(dǎo)致護(hù)理不當(dāng)，造成患者發(fā)生壓力性損傷。

1.2.1.2 制定措施 (1)壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。評(píng)估工具：采用單一壓瘡評(píng)估量表(Braden量表)對(duì)患者的感知能力、潮濕程度、活動(dòng)情況、移動(dòng)能力、營養(yǎng)攝取情況、摩擦力及剪切力進(jìn)行評(píng)估；使用壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表(Waterlow量表)評(píng)價(jià)患者皮膚類型、年齡分層、組織營養(yǎng)、失禁情況、進(jìn)食方式、神經(jīng)感覺、藥物治療反應(yīng)及運(yùn)動(dòng)能力；使用壓瘡評(píng)估量表(Norton)量表對(duì)患者基本情況、神志狀況、行走、大小便控制及活動(dòng)程度進(jìn)行評(píng)估；評(píng)估頻率：根據(jù)壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)程度制定相應(yīng)的評(píng)估頻率，高?；颊咴缤砀?次，中?；颊? d 1次，低?；颊呙恐?次，另外根據(jù)病情變化情況隨時(shí)評(píng)估。(2)體位安置與變換。指導(dǎo)家屬定期幫助患者變換體位，以減輕局部皮膚受到的壓力、剪切力及摩擦力，患者取30°傾斜側(cè)臥位，根據(jù)個(gè)體情況、皮膚耐受度、移動(dòng)能力及減壓裝置等方面綜合考量，制定符合其個(gè)體化的定期體位變換時(shí)間表和體位表。(3)皮膚管理。指導(dǎo)患者家屬使用皮膚保護(hù)劑，如多層軟硅膠泡沫敷料、水膠體敷料及復(fù)方新諾明粉等，以保持皮膚干燥。(4)健康教育。每周對(duì)神經(jīng)外科昏迷患者家屬組織1次集體授課，講解壓力性損傷起因、預(yù)防、識(shí)別及處理等，采取現(xiàn)場問答的方式,創(chuàng)立微信群或公眾號(hào)等方式推送知識(shí)，提高患者家屬對(duì)壓力性損傷管理的認(rèn)知能力及自護(hù)水平，定期對(duì)相關(guān)護(hù)理人員進(jìn)行壓力性損傷防治知識(shí)培訓(xùn)，及時(shí)更新護(hù)理人員的壓力性損傷防治知識(shí)和理念。

1.2.2 實(shí)施階段(D) (1)評(píng)估患者的全身狀況、傷口發(fā)生部位、傷口大小和深度、滲液顏色、傷口氣味、是否有竇道形成、潛行、腔隙及疼痛等方面。(2)分期處理。根據(jù)壓力性損傷創(chuàng)面特征進(jìn)行分期處理，如Ⅰ期壓力性損傷應(yīng)解除局部受壓，改善局部血運(yùn)，定時(shí)翻身處理，選用透明薄膜敷料或水膠體敷料；Ⅱ期壓力性損傷應(yīng)加強(qiáng)滲液檢查及時(shí)更換敷料，防止細(xì)菌感染，滲液少時(shí)可選用水膠體敷料，滲液多時(shí)可選用泡沫敷料；Ⅲ期、Ⅳ期壓力性損傷應(yīng)徹底切除壞死組織，處理傷口滲液、潛行和竇道，使用銀離子敷料預(yù)防和控制感染，促進(jìn)肉芽組織生長。(3)傷口清洗。使用生理鹽水、蒸餾水及pH中性皮膚清洗液清潔傷口，避免使用堿性肥皂或清潔液，防止對(duì)傷口造成刺激和損傷，不利于傷口愈合。(4)壓力性損傷管理。建立壓力性損傷三級(jí)監(jiān)控管理制度和壓力性損傷上報(bào)和追蹤制度，提升護(hù)理人員的預(yù)防意識(shí)，做到持續(xù)動(dòng)態(tài)評(píng)估，使評(píng)估常規(guī)化，提升預(yù)防機(jī)制和應(yīng)對(duì)能力。(5)壓力性損傷會(huì)診制度。由科室專科護(hù)士和臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理骨干組成傷口護(hù)理干預(yù)小組，設(shè)立壓力性損傷會(huì)診制度，充分利用有限護(hù)理資源，為患者制定個(gè)性化壓力性損傷防治計(jì)劃。(6)壓力性損傷考核制度。建立各層級(jí)相關(guān)壓力性損傷管理考核制度，確保護(hù)理質(zhì)量得到持續(xù)性改進(jìn)和提升，將壓力性損傷、預(yù)警評(píng)估、翻身技術(shù)、壓力性損傷分期、制度管理、預(yù)防措施、應(yīng)急處理等內(nèi)容納入績效考核，實(shí)行獎(jiǎng)懲評(píng)優(yōu)制度，以不斷提升護(hù)理人員的積極性和責(zé)任感。 (7)設(shè)置專業(yè)培訓(xùn)。通過現(xiàn)場指導(dǎo)、PPT演示及健康講座的方式不斷加強(qiáng)護(hù)理人員的防范意識(shí)，包括壓力性損傷護(hù)理管理的理論知識(shí)與實(shí)踐操作。

1.2.3 檢查階段(C)

1.2.3.1 追蹤執(zhí)行情況 組建壓力性損傷管理檢查小組，對(duì)壓力性損傷評(píng)估表使用的準(zhǔn)確性和及時(shí)性、壓力性損傷護(hù)理落實(shí)及規(guī)范情況、家屬對(duì)壓力性損傷護(hù)理知識(shí)及防范措施的認(rèn)知程度、傷口處理措施及護(hù)理記錄是否規(guī)范合理進(jìn)行定期檢查和追蹤，做到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

1.2.3.2 查找解決方案 對(duì)檢查過程中存在的問題進(jìn)行匯總討論，及時(shí)向上級(jí)反映，通過查閱文獻(xiàn)和案例分析，并結(jié)合患者實(shí)際情況制定解決措施；確認(rèn)上一階段措施效果，查找與預(yù)期目標(biāo)差距，將有效措施進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化和系統(tǒng)化，形成一個(gè)長效機(jī)制，將檢查結(jié)果及出現(xiàn)的問題在下一階段的循環(huán)改進(jìn)和處理。

1.2.4 處理階段 (A)

1.2.4.1 總結(jié)問題 各層級(jí)對(duì)于護(hù)理過程中所遇問題匯總分析和討論，包括原因分析、手術(shù)體位擺放、減壓措施、培訓(xùn)規(guī)范及考核制度等，根據(jù)實(shí)際情況中所獲取的信息不斷的修正和完善，根據(jù)護(hù)理效果改進(jìn)措施，總結(jié)第一輪中PDCA循環(huán)的各項(xiàng)措施情況及效果，對(duì)每項(xiàng)措施進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.2.4.2 經(jīng)驗(yàn)循環(huán) 總結(jié)和分享成功案例，落實(shí)有效措施，不斷進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)優(yōu)化和完善，將新成果或新出現(xiàn)的問題轉(zhuǎn)入下一PDCA循環(huán)中，不斷的以循證方式解決問題。

1.3 觀察指標(biāo) (1)采用壓力性損傷評(píng)估量表(Norton)對(duì)兩組患者干預(yù)前的壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)分分為輕、中、重度3個(gè)等級(jí)，其中19～23分為輕度，13～18分為中度，12分及以下為重度。統(tǒng)計(jì)各等級(jí)患者的例數(shù)。(2)采用壓力性損傷評(píng)估程度表[5](NPUAP)評(píng)估干預(yù)后患者壓力性損傷的發(fā)生情況，該量表將壓力性損傷等級(jí)分為4期，I期為淤血紅潤期、II期為炎性浸潤期，III期為淺度潰瘍期，IV期為壞死潰瘍期?？偘l(fā)生率=(淤血紅潤期+炎性浸潤期+淺度潰瘍期+壞死潰瘍期)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，等級(jí)資料的比較采用Wilcoxon檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者干預(yù)前的壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估比較(表1)

表1 兩組干預(yù)前壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)比較(例)

2.2 兩組患者干預(yù)后的壓力性損傷總發(fā)生率比較(表2)

表2 兩組患者干預(yù)后的壓力性損傷總發(fā)生率情況比較 例(%)

3 討 論

壓力性損傷發(fā)生機(jī)制因組織缺血損傷、代謝障礙、再灌注損傷及細(xì)胞變性所致引發(fā)的一系列不良并發(fā)癥[6]，如菌血癥、敗血癥、骨髓炎及蜂窩織炎等，影響患者預(yù)后和術(shù)后生活質(zhì)量，增加患者身心痛苦、延長住院時(shí)間，增加護(hù)理難度。以往臨床壓力性損傷護(hù)理管理大多以終末質(zhì)控為主，忽視了各個(gè)環(huán)節(jié)的把控，達(dá)不到理想效果。神經(jīng)外科昏迷患者病情危急且常伴有不同程度的肢體功能障礙[7-8]，因此其圍術(shù)期更易發(fā)生壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)。

PDCA循環(huán)是改善產(chǎn)品質(zhì)量的過程，確保管理質(zhì)量更具有規(guī)范性和流程性，是促進(jìn)安全生產(chǎn)的有效保障[9]。隨著臨床廣泛推廣和應(yīng)用，采取此質(zhì)量管理工具對(duì)壓力性損傷進(jìn)行有效管理，便于護(hù)理人員及時(shí)掌握和了解患者壓力性損傷的情況，激發(fā)護(hù)理人員積極性，使擬定的對(duì)策措施更具說服力、執(zhí)行力及合理性，更能引發(fā)護(hù)理人員的重視，實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量與安全管理的持續(xù)改進(jìn)[10]。相關(guān)研究顯示[11]，應(yīng)用PDCA循環(huán)管理制定護(hù)理干預(yù)流程，可將繁雜的護(hù)理能夠做到有的放矢，更加準(zhǔn)確的把握不良癥狀的評(píng)估及上報(bào)的規(guī)律性，做到管控過程的連續(xù)性，護(hù)理人員在動(dòng)態(tài)評(píng)估及監(jiān)測頻率上更具敏感性[12-13]，護(hù)理更加科學(xué)化和規(guī)范化。結(jié)果顯示，觀察組壓力性損傷總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，達(dá)到護(hù)理質(zhì)量持續(xù)動(dòng)態(tài)改進(jìn)的目的[14]，具有較高的臨床價(jià)值。

綜上所述，將PDCA循環(huán)干預(yù)應(yīng)用于神經(jīng)外科昏迷患者圍術(shù)期的壓力性損傷護(hù)理中，可有效減少患者壓力性損傷發(fā)生率，使得壓力性損傷護(hù)理的更具時(shí)效性和有效性，值得臨床推廣應(yīng)用。