汪揚(yáng)，李冬梅，吳靜，胡愛平

甲狀腺結(jié)節(jié)是一種常見的內(nèi)分泌疾病，為甲狀腺細(xì)胞在頸部異常生長所致，雖然90%的甲狀腺結(jié)節(jié)屬于良性，但會(huì)影響頸部美觀[1]。研究[2]顯示，促甲狀腺激素(TSH)與結(jié)節(jié)的增長密切相關(guān)，若不干預(yù)其發(fā)展，1/3的甲狀腺結(jié)節(jié)體積每年會(huì)增加15%，5年后可增大近90%。結(jié)節(jié)發(fā)展較大時(shí)會(huì)壓迫頸部組織，存在發(fā)生惡性病變的風(fēng)險(xiǎn)。臨床治療甲狀腺結(jié)節(jié)首要環(huán)節(jié)為確定其是否為良性病變，惡性病變患者應(yīng)及時(shí)采取手術(shù)治療，而良性病變則根據(jù)具體結(jié)節(jié)性質(zhì)和體積采取保守治療，注意生活習(xí)慣或保持定期隨訪[3]。因此，多數(shù)患者希望通過簡單的藥物治療來控制結(jié)節(jié)的增長。本研究對(duì)我院收治的87例甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者予以左甲狀腺素治療，分析其對(duì)TSH的影響情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年10月—2019年10月在我院就診的87例良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。對(duì)照組43例，男19例，女24例；年齡21.4～71.7(42.5±5.8)歲；最大結(jié)節(jié)直徑20.5～82.6(41.7±4.9)mm。觀察組44例，男18例，女26例；年齡22.3～72.1(42.7±5.4)歲；最大結(jié)節(jié)直徑20.8～83.1(42.1±4.7)mm。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施，患者已對(duì)研究目的、方法了解，能夠充分配合相關(guān)治療。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)超聲和病理組織學(xué)檢查確診為良性甲狀腺結(jié)節(jié)的患者；(2)年齡為18～80周歲的患者；(3)最大結(jié)節(jié)起始直徑<10 cm的患者；(4)簽訂知情同意書的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并亞急性甲狀腺炎的患者；(2)合并垂體促甲狀腺激素瘤、垂體功能減退的患者；(3)合并腎上腺皮質(zhì)功能減退、快速心律失常、急性冠脈綜合癥、高血壓控制不穩(wěn)定的患者；(4)合并嚴(yán)重心肺功能不全等臟器功能障礙的患者；(5)對(duì)本研究用藥嚴(yán)重不耐受、近1個(gè)月服用降脂藥的患者；(6)合并精神類疾病的患者。

1.2 方法 將超聲波診斷儀頻率設(shè)定為5～12 MHz，選擇高頻探頭檢查患者甲狀腺兩側(cè)結(jié)節(jié)數(shù)量、大小、部位和回聲等信息。對(duì)于超聲檢查顯示結(jié)節(jié)直徑0.5～1.0 cm，但邊界不清、回聲不均和結(jié)節(jié)直徑>1.0 cm的患者進(jìn)行細(xì)針穿刺：取患者平臥位，常規(guī)消毒甲狀腺部位，在超聲引導(dǎo)下，將5 mL注射器刺入結(jié)節(jié)部位抽取少量細(xì)胞制成樣本涂片，操作結(jié)束后按壓穿刺部位10 min，對(duì)樣本進(jìn)行病理學(xué)檢查，確定為良性結(jié)節(jié)后予以藥物治療。

2組患者均予以良性甲狀腺結(jié)節(jié)相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)、診斷方法、治療方式和自我護(hù)理知識(shí)的健康宣教以及用藥指導(dǎo)等護(hù)理內(nèi)容。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組予以安慰劑(由甲基纖維素、淀粉和奶粉制成的片劑)，于早飯前30 min空腹口服治療，1片/次，2次/天。觀察組予以左甲狀腺激素(Merck KGaA，國藥準(zhǔn)字H20140052，規(guī)格：50 μg)，于早飯前30 min空腹口服治療，初始劑量為12.5 μg/d，持續(xù)治療7 d后，復(fù)查患者是否存在明顯的血壓改變、心律失常和心率過快等不良反應(yīng)；若無，則從第2周開始，將劑量增加到25.0 μg/d，每3個(gè)月復(fù)查1次。2組患者均持續(xù)治療1年。

1.3 觀察指標(biāo) (1)對(duì)比2組患者治療前后甲狀腺結(jié)節(jié)直徑及甲狀腺體積變化情況。觀察指標(biāo)：最大結(jié)節(jié)橫截面直徑、結(jié)節(jié)橫截面平均直徑、甲狀腺峽部直徑和甲狀腺體積。(2)對(duì)比2組患者治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平變化情況。包括：游離甲狀腺素(FT4)、TC、TG、抗甲狀腺過氧貨物酶抗體(TPO-Ab)、三碘甲狀腺原氨酸(TT3)、總甲狀腺素(TT4)和促甲狀腺激素(TSH)。采用日立7600型全自動(dòng)生化分析儀檢測TC和TG；電化學(xué)發(fā)光法檢測FT4、TT3、TT4、TPO-Ab和TSH。(3)分析影響左甲狀腺素治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)效果的影響因素。以甲狀腺體積變化情況評(píng)估治療效果，甲狀腺體積縮小1/3以上為有效；甲狀腺體積縮小少于1/3或未縮小為無效。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后甲狀腺結(jié)節(jié)直徑及甲狀腺體積變化比較 觀察組治療后，最大結(jié)節(jié)橫截面直徑、結(jié)節(jié)橫截面平均直徑、甲狀腺峽部直徑和甲狀腺體積明顯小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療前后甲狀腺結(jié)節(jié)直徑及甲狀腺體積變化比較

2.2 2組患者治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平比較 觀察組治療后，TC、TSH水平明顯低于對(duì)照組，且低于治療前水平；FT4含量明顯高于對(duì)照組，且高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平比較

2.3 影響左甲狀腺素治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)效果的危險(xiǎn)因素分析 以治療效果作為因變量，以TC、FT4、TSH水平、橫截面平均直徑及患者年齡作為自變量，代入Logistic回歸方程，結(jié)果顯示TSH水平、橫截面平均直徑及患者年齡為影響左甲狀腺素治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)效果的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。見表3。

表3 影響左甲狀腺素治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)效果的Logistic回歸分析

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)為甲狀腺內(nèi)部腫塊，多發(fā)于中青年群體，年齡、飲食、放射線暴露、藥物以及碘攝入量等均是影響甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生的危險(xiǎn)因素[4]?；颊邫C(jī)體因退行性病變、腫瘤、炎癥或自身免疫性疾病導(dǎo)致的甲狀腺疾病均可表現(xiàn)為甲狀腺結(jié)節(jié)[5]。結(jié)節(jié)會(huì)隨著吞咽動(dòng)作而上下移動(dòng)影響進(jìn)食，其持續(xù)性增大的特性不僅影響到患者的頸部美觀，且存在惡性病變的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響到患者的心理和身體健康[6]。隨著甲狀腺結(jié)節(jié)病理學(xué)檢查方式的優(yōu)化和普及，甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性類別的診斷準(zhǔn)確率得到明顯提高。手術(shù)治療方式效果好，但復(fù)發(fā)率較高，且患者承受較大的創(chuàng)傷和較高的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于良性甲狀腺結(jié)節(jié)首選進(jìn)行藥物治療[7]。

目前，尚無根治甲狀腺結(jié)節(jié)的統(tǒng)一方案，且患者的適應(yīng)證不同，治療方案的選擇和臨床效果存在一定的差異性。如何選擇有效的方法來控制良性甲狀腺結(jié)節(jié)的持續(xù)增大是治療的關(guān)鍵。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后，最大結(jié)節(jié)橫截面直徑、結(jié)節(jié)橫截面平均直徑、甲狀腺峽部直徑和甲狀腺體積明顯小于對(duì)照組，TC、TSH水平明顯低于對(duì)照組，且低于治療前；FT4含量明顯高于對(duì)照組，且高于治療前。甲狀腺激素可促進(jìn)機(jī)體合成特殊酶系和新生蛋白質(zhì)，調(diào)節(jié)體內(nèi)碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)含量，維持水鈉電解質(zhì)、維生素和血脂的代謝水平，對(duì)甲狀腺激素的靶基因起到反饋調(diào)控作用[8-9]。多種致病因素引發(fā)甲狀腺合成和分泌甲狀腺激素(TH)功能障礙，導(dǎo)致血液中的TH含量較低，通過反饋調(diào)節(jié)機(jī)制促使甲狀腺分泌過多的TSH，當(dāng)細(xì)胞內(nèi)的TSH與TSH受體結(jié)合后，F(xiàn)T3和FT4受到細(xì)胞內(nèi)信號(hào)級(jí)聯(lián)反應(yīng)的刺激而被大量釋放，強(qiáng)化了甲狀腺對(duì)碘化物的攝取功能[10-11]，導(dǎo)致甲狀腺細(xì)胞濾泡細(xì)胞的過度分化和增值，形成多發(fā)性結(jié)節(jié)。左甲狀腺素為左旋甲狀腺素鈉鹽，與人體中甲狀腺分泌的T4成分相同，對(duì)多種疾病引起的甲狀腺功能障礙具有較好的治療效果，能夠維持機(jī)體較好的血藥濃度穩(wěn)定性，且不含有抗原性藥物成分，劑量精確度較高[12]。藥物進(jìn)入機(jī)體后可增加FT4含量，提高交感-腎上腺素的活躍性，協(xié)調(diào)分泌甲狀腺素，維持其含量的穩(wěn)定性，進(jìn)而改善甲狀腺的代謝反饋機(jī)制，降低TSH和血脂水平[13]。同時(shí)，小劑量服用，可避免藥物長期服用的不良反應(yīng)，延長藥物的衰退期，待機(jī)體將T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3后，作用于各個(gè)組織，促進(jìn)人體生長發(fā)育并緩解結(jié)節(jié)的生長速度[14-15]。左甲狀腺素作為甲狀腺素抑制治療以其方法簡單、療效確切等優(yōu)勢得到患者的青睞，但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，仍有部分患者治療后結(jié)節(jié)大小無明顯變化。本文對(duì)影響患者治療效果的危險(xiǎn)因素分析發(fā)現(xiàn)，對(duì)于實(shí)性結(jié)節(jié)，TSH水平越高、年齡偏低、結(jié)節(jié)橫截面平均直徑越大的患者，左甲狀腺素治療后改善效果越好。因此，在臨床治療中應(yīng)注意甲狀腺結(jié)節(jié)患者的個(gè)體特點(diǎn)予以針對(duì)性治療。

綜上所述，左甲狀腺素可有效抑制甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者結(jié)節(jié)的生長，降低血脂和TSH水平，且對(duì)于實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)，橫截面平均直徑偏大、年齡偏低、TSH水平越高的患者治療效果越好，值得臨床推廣應(yīng)用。