薛詠

顱腦創(chuàng)傷作為臨床常見神經(jīng)外傷，分為頭皮損傷、顱骨損傷及腦損傷3類，患者患其中一種或合并多種損傷，臨床表現(xiàn)為認(rèn)知障礙、頭痛、惡心、瞳孔放大等。顱腦創(chuàng)傷可引起患者機(jī)體免疫功能紊亂，進(jìn)而引發(fā)全身性炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)或多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)等并發(fā)癥發(fā)生，危及生命安全[1]。目前，臨床根據(jù)格拉斯哥昏迷指數(shù)(Glasgow Coma Scale,GCS)評(píng)分、體征、影像學(xué)等對(duì)患者入院后的病情做出最佳評(píng)估，但考慮該病早期無特異性表現(xiàn)，且多數(shù)患者影像學(xué)顯示無異常，較易產(chǎn)生漏診。因此，尋找創(chuàng)傷性小、操作簡便的新型診斷方式已成為臨床研究熱點(diǎn)[2]。顱腦創(chuàng)傷患者發(fā)生MODS的連續(xù)病理生理變化與炎癥細(xì)胞因子的參與密不可分，血清中α-促黑色素細(xì)胞激素(α-melanocyte-stimulating hormone,α-MSH)是神經(jīng)內(nèi)分泌小分子肽的一種，其具有較為理想的抑制炎癥因子的作用，CRP、TNF-α水平是臨床公認(rèn)的人體急性期非特異性炎癥因子，用于判斷顱腦損傷患者病情發(fā)展具有較高價(jià)值[3-4]。因此，本研究旨在探究血清α-MSH、CRP、TNF-α水平與顱腦創(chuàng)傷患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的關(guān)系，為臨床病情和預(yù)后判斷提供可靠數(shù)據(jù)支撐，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2019年1月于我院接受治療的顱腦創(chuàng)傷患者60例為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)外傷后6h內(nèi)入院救治，且經(jīng)常規(guī)CT檢查為顱腦創(chuàng)傷者；(2)家屬自愿簽署知情同意書；(3)臨床各項(xiàng)檢查資料完整；(4)年齡≥18歲者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并心、腦等器官病變者；(2)合并血液系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)疾病者；(3)合并活動(dòng)性肺結(jié)核或其他器官感染者；(4)哺乳及妊娠期婦女。本研究已獲得醫(yī)院倫理會(huì)員會(huì)批準(zhǔn)。其中：男36例，女24例；年齡35～66(47.52±2.17)歲；BMI為20～24(22.50±0.84)kg/m2；致傷原因：意外交通傷26例，高空墜落傷19例，重物打擊傷15例；病理類型：廣泛腦挫裂傷35例，硬腦膜下血腫20例，腦內(nèi)血腫5例。

1.2 方法

1.2.1 分組方法 所有患者入院時(shí)以GCS[5]為病情嚴(yán)重程度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，依評(píng)分分為重型亞組(3分≤評(píng)分<12分，12例)、中型亞組(8分<評(píng)分≤12分，22例)、輕型亞組(12分<得分≤15分，26例)。GCS評(píng)分由神經(jīng)外科護(hù)理人員在患者入院時(shí)通過對(duì)患者睜眼、言語、運(yùn)動(dòng)3方面綜合評(píng)估。傷后1個(gè)月通過格拉斯哥結(jié)局評(píng)分(Glasgow Outcome Scale,GOS)[6]評(píng)估其預(yù)后狀態(tài)，依評(píng)分分為不良亞組(2分≤評(píng)分<4分，21例)和良好亞組(4分≤評(píng)分≤5分，37例)。GOS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1分為死亡，2分為持續(xù)性植物狀態(tài)，3分為嚴(yán)重殘疾無法自理，4分為殘疾但可在保護(hù)下自理，5分為預(yù)后良好，可逐漸恢復(fù)正常生活。

1.2.2 指標(biāo)檢測方法 靜脈采血5 mL置于抗凝管，以3 000 r/min離心血樣10 min，提取血清并于-70 ℃條件下保存待測，采用人α-MSH酶聯(lián)免疫吸附法試劑盒(上海澤葉生物科技有限公司 )測定血清α-MSH水平，采用人CRP化學(xué)發(fā)光免疫分析法試劑盒(武漢明德生物科技股份有限公司)測定CRP水平，采用人TNF-α酶聯(lián)免疫吸附法試劑盒(艾美捷科技有限公司)測定TNF-α水平，所有試劑盒操作均嚴(yán)格按照試劑盒自帶說明書進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo) 比較不同病情嚴(yán)重程度亞組間患者入院時(shí)和不同預(yù)后結(jié)果亞組間患者傷后1個(gè)月血清α-MSH、CRP、TNF-α水平；采用Spearman法分析患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后結(jié)果與各血清指標(biāo)水平之間的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 不同病情嚴(yán)重程度亞組間血清α-MSH、CRP、TNF-α水平比較 入院時(shí)，輕型亞組、中型亞組、重型亞組的血清α-MSH、CRP、TNF-α水平組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同病情嚴(yán)重程度亞組間血清α-MSH、CRP、TNF-α水平比較

2.2 不同預(yù)后結(jié)果亞組間血清α-MSH、CRP、TNF-α水平比較 傷后1個(gè)月，不良亞組及良好亞組血清α-MSH、CRP、TNF-α水平組間比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表2。

表2 不同預(yù)后結(jié)果亞組間血清α-MSH、CRP、TNF-α水平比較

2.3 相關(guān)性分析 經(jīng)Spearman秩相關(guān)法分析患者入院時(shí)GCS評(píng)分及傷后1月GOS評(píng)分與血清指標(biāo)的相關(guān)性，結(jié)果顯示，入院時(shí)血清α-MSH與病情嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，而CRP、TNF-α指標(biāo)水平與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)(P均<0.05)；患者傷后1個(gè)月血清α-MSH與預(yù)后評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，而TNF-α指標(biāo)水平與預(yù)后評(píng)分呈正相關(guān)(P<0.05)，CRP指標(biāo)與預(yù)后評(píng)分無相關(guān)關(guān)系(P>0.05)。見表3。

表3 顱腦創(chuàng)傷患者血清α-MSH、CRP、TNF-α指標(biāo)水平與病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的相關(guān)性分析

3 討論

顱腦創(chuàng)傷是指頭部受到嚴(yán)重傷害以致腦組織受損的疾病，傷后臨床表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、呼吸及血壓等生命體征短暫性紊亂，可分為原發(fā)性損傷和繼發(fā)性損傷，其中原發(fā)性是指外界力量直接作用導(dǎo)致，而繼發(fā)性則是指腦損傷后出現(xiàn)的缺血再灌注損傷、炎癥等引起的再次損傷，引起機(jī)體免疫功能紊亂，進(jìn)而引發(fā)SIRS或MODS等并發(fā)癥的發(fā)生，是導(dǎo)致患者死亡的關(guān)鍵原因[7-8]。鑒于此，觀察顱腦創(chuàng)傷情況下血清炎癥因子的變化規(guī)律并尋找其相關(guān)的生物標(biāo)志分子是目前最具前景的方法，可為臨床指導(dǎo)用藥及治療提供可靠數(shù)據(jù)[9]。

GCS評(píng)分為臨床危重癥患者廣泛使用的量表，其評(píng)分評(píng)估顱腦創(chuàng)傷患者病情嚴(yán)重程度具有一定可信度[10]。本研究通過GCS評(píng)分將患者分為不同亞組，結(jié)果顯示，血清α-MSH、CRP、TNF-α水平在不同預(yù)后亞組間存在明顯差異，血清α-MSH與病情嚴(yán)重程度具有負(fù)相關(guān)性，與馮貴龍等[11]研究結(jié)果一致。原因可能是顱腦創(chuàng)傷患者體內(nèi)經(jīng)歷“雙相預(yù)激”，其中最早的致傷因素可被視為第一相打擊，而由于機(jī)體內(nèi)抗炎機(jī)制的減弱、過度的應(yīng)激反應(yīng)以及壞死組織存留等能為“失控的全身炎癥”提供持續(xù)的刺激，再次出現(xiàn)的刺激則屬于第二相打擊，涉及全身炎癥反應(yīng)、免疫功能、凝血功能等多系統(tǒng)作用。血清α-MSH作為臨床神經(jīng)內(nèi)分泌低分子肽的一種，來源于阿片黑皮質(zhì)素原，具有較強(qiáng)的抑制炎癥反應(yīng)及免疫調(diào)節(jié)作用，顱腦創(chuàng)傷后分泌大量炎癥因子，其抗炎作用嚴(yán)重受限，因此α-MSH水平呈現(xiàn)下降狀態(tài)。當(dāng)前研究表明，隨著病情的加重，顱腦創(chuàng)傷患者血清CRP、TNF-α水平明顯升高，分析原因，可能是因?yàn)镃RP作為人體急性期反應(yīng)蛋白，正常生理狀態(tài)下含量極低，一旦機(jī)體處于創(chuàng)傷條件下，機(jī)體內(nèi)單核巨噬細(xì)胞被激活，核因子KB進(jìn)入其中，從而刺激體內(nèi)多種炎癥因子釋放，隨著病情的發(fā)展及惡化，還可進(jìn)一步通過細(xì)胞內(nèi)信號(hào)傳導(dǎo)途徑促進(jìn)其他器官分泌CRP及TNF-α，呈現(xiàn)逐漸上升狀態(tài)。

李娜等[12]認(rèn)為人腦在受到創(chuàng)傷后，神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞會(huì)大量分泌白細(xì)胞介素-6，且患者血-腦屏障破壞導(dǎo)致其可直接進(jìn)入血液循環(huán)，達(dá)到全身。因此，在患者入院后盡早做血液檢查，可一定程度上幫助臨床醫(yī)師做預(yù)后判斷[13]。本文根據(jù)GOS評(píng)分將患者預(yù)后分為預(yù)后不良亞組及良好亞組，預(yù)后不良組患者血清α-MSH、CRP、TNF-α水平低于預(yù)后良好組，CRP、TNF-α水平高于預(yù)后良好組。可能原因?yàn)檠濡?MSH不僅可以直接作用于外周炎性細(xì)胞，進(jìn)而抑制TNF-α或白細(xì)胞介素-1的分泌，還可通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)間接作用于神經(jīng)元受體，從而抑制局部炎癥信號(hào)的上傳，起到理想的抑制炎癥反應(yīng)的效果。當(dāng)患者顱腦創(chuàng)傷病情發(fā)展進(jìn)一步加重時(shí)，其抑制炎癥反應(yīng)的程度受到更大的限制，且大量的炎癥因子分泌導(dǎo)致下丘腦-垂體系統(tǒng)遭到破壞，血清α-MSH作用無法通過有效途徑進(jìn)行抗炎，其水平顯著下降。而CRP作為人體急性期反應(yīng)蛋白，TNF-α是參與機(jī)體炎癥反應(yīng)的重要介質(zhì)之一，在眾多炎癥性疾病中呈現(xiàn)異常高水平狀態(tài)，可誘導(dǎo)下游細(xì)胞炎癥因子高表達(dá)，具有一定的評(píng)估意義[14]。

另外，本研究通過分析GOS評(píng)分，旨在發(fā)現(xiàn)各類血清指標(biāo)在臨床預(yù)測顱腦創(chuàng)傷患者預(yù)后結(jié)局的評(píng)估效能。結(jié)果顯示血清α-MSH水平與預(yù)后GOS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)而TNF-α水平與預(yù)后GOS評(píng)分呈正相關(guān)，均可作為臨床預(yù)測指標(biāo)。但CRP水平顯示無相關(guān)性，一方面可能是因?yàn)樵撝笜?biāo)半衰期<24h，病情危重時(shí)該指標(biāo)水平可能不上升或者延遲上升，另一方面可能是患者早期CRP水平處于相對(duì)抑制，又或者消耗過多，尚無法給出明確解釋。結(jié)果中患者傷后1個(gè)月內(nèi)，死亡2例，其中1例患者發(fā)病前合并高血糖，加劇對(duì)腦組織的損害作用，術(shù)后血糖水平未能得到顯著控制，導(dǎo)致病情惡化，另外1例患者死于肺部感染。

綜上所述，顱腦創(chuàng)傷患者體內(nèi)血清α-MSH水平與病情發(fā)展呈顯著負(fù)相關(guān)性，CRP、TNF-α呈顯著正相關(guān)性，而血清α-MSH及TNF-α又可作為臨床監(jiān)測預(yù)后的重要指標(biāo)，具有一定的臨床意義。