王文娟

先天性心臟病為小兒常見的先天畸形類疾病，是胚胎發(fā)育過程中，心臟、血管發(fā)育障礙導(dǎo)致的心臟與血管結(jié)構(gòu)、形態(tài)、功能與代謝上的異常[1]。據(jù)世界衛(wèi)生組織資料顯示，全球范圍內(nèi)每年約有超過150萬(wàn)兒童在出生時(shí)患有先天性心臟病，我國(guó)每年也約有10萬(wàn)名左右先天性心臟病患兒出生[2]。目前，先天性心臟病最為主要的治療方式為外科手術(shù)治療，患兒術(shù)后基本上可正常進(jìn)行生活?；純菏中g(shù)治療預(yù)后狀態(tài)不僅和疾病復(fù)雜程度、手術(shù)方法以及圍術(shù)期處理方法等一系列因素有關(guān)，患兒圍術(shù)期產(chǎn)生的心理問題也可能影響患兒康復(fù)進(jìn)程。Oliver等[3]研究報(bào)道顯示，先天性心臟病患兒較正常兒童可能出現(xiàn)更多的焦慮，依從性差，住院時(shí)間延長(zhǎng)。閱讀療法指導(dǎo)患者閱讀精選的閱讀材料，是內(nèi)科學(xué)和精神病學(xué)上的一種輔助療法。本研究將閱讀療法應(yīng)用到先天性心臟病患兒的圍術(shù)期護(hù)理工作中，旨在改善患兒心理狀態(tài)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年11月至2018年12月鄭州兒童醫(yī)院收治的先天性心臟病患兒90例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組各45例。觀察組中男24例，女21例；年齡4～11歲，平均(4.79±0.86)歲；房間隔缺損17例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉14例，室間隔缺損10例，法洛四聯(lián)癥4例。對(duì)照組中男23例，女22例；年齡4～12歲，平均(4.79±0.86)歲；房間隔缺損15例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉16例，室間隔缺損11例，法洛四聯(lián)癥3例。兩組患兒在性別、年齡、缺損部位方法比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》中先天性心臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合先天性心臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡4～12歲；(3)首次進(jìn)行手術(shù)治療；(4)感知功能正常，具備正常的交流溝通能力；(5)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬同意簽字。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并精神疾?。?2)合并聽力或視力異常；(3)合并肢體功能障礙；(4)合并其他嚴(yán)重疾病；(5)圍術(shù)期間發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥；(6)接受二期或三期手術(shù)治療患兒；(7)精神類藥物依賴史；(8)臨床資料不全。

1.5 方法

1.5.1 對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，創(chuàng)建良好的病室氛圍，保持環(huán)境的安靜、整潔與舒適[5]。建立良好的護(hù)患關(guān)系，關(guān)注患兒心理狀態(tài)，尊重患兒人格，耐心傾聽患兒的需求，理解其對(duì)于疾病狀態(tài)的反應(yīng)，如哭泣、呻吟等。利用疾病健康教育手冊(cè)向家長(zhǎng)介紹圍手術(shù)期相關(guān)操作、檢查的步驟、注意事項(xiàng)及疾病護(hù)理常規(guī)，進(jìn)行口頭宣教。

1.5.2 觀察組

1.5.2.1 干預(yù)小組 成立閱讀療法小組，小組成員主要包括圖書館人員、醫(yī)護(hù)人員、病區(qū)助理、統(tǒng)計(jì)人員等，所有成員均通過系統(tǒng)性的培訓(xùn)，具備圖書館學(xué)學(xué)科知識(shí)背景、心理常識(shí)、閱讀療法基本知識(shí)，具備善良大方、積極向上、開朗樂觀、服務(wù)熱情、細(xì)心謹(jǐn)慎并愛好閱讀的人格特質(zhì)。

1.5.2.2 干預(yù)工具 采用本院自編的“住院患兒閱讀療法讀本”。讀本主要由兩個(gè)部分構(gòu)成，第一部分為兒童故事：將患兒從住院、手術(shù)、出院整個(gè)過程所涉及的檢查、治療、疾病恢復(fù)，以及較為突出的心理反應(yīng)，如手術(shù)焦慮、醫(yī)療恐懼、術(shù)后疼痛等情境作為題材編寫兒童故事。按照兒童的年齡特征分為兩種版本：(1)4～6歲住院患兒：由18幅彩色卡通連環(huán)畫構(gòu)成，配合兒童化的文字編寫而成；(2)7～12歲住院患兒：采用童話故事形式，主要為文字?jǐn)⑹觯P(guān)鍵環(huán)節(jié)配合相應(yīng)的場(chǎng)景插圖。第二部分為問題設(shè)計(jì)，根據(jù)閱讀療法機(jī)制擬定多項(xiàng)可供使用的討論問題，以便應(yīng)對(duì)患兒反應(yīng)。

1.5.2.3 干預(yù)方法 應(yīng)用“住院患兒閱讀療法讀本”進(jìn)行閱讀干預(yù)，于患兒入院后24 h內(nèi)發(fā)放給陪護(hù)人員，將閱讀要求告知陪護(hù)人員和患兒，患兒在接收到讀本后隨時(shí)可以進(jìn)行閱讀和討論。(1)4～6歲患兒：閱讀形式為“親子閱讀”，以家庭為單位，在父母的引導(dǎo)下，由父母與孩子共同參與，閱讀結(jié)束時(shí)，親子共同討論讀本中提出的問題，并由護(hù)理人員進(jìn)行適當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)。(2)7～12歲有閱讀能力的患兒：采用“自我管理式閱”方式進(jìn)行。護(hù)理人員將讀本閱讀要求告知患兒及陪護(hù)人員，患兒可獨(dú)自進(jìn)行閱讀，閱讀結(jié)束后，對(duì)“讀本”中的問題逐一進(jìn)行思考，陪護(hù)人員與護(hù)理人員傾聽患兒的感受并予以適當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)。(3)交互式閱讀法：適合于各年齡段患兒，由護(hù)理人員為患兒或陪護(hù)人員講解“讀本”，提出問題，鼓勵(lì)患兒針對(duì)問題說出自己的感受。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 心率水平 記錄患兒夜間睡眠時(shí)、離開病房時(shí)、麻醉誘導(dǎo)時(shí)、麻醉后心率水平。

1.6.2 麻醉誘導(dǎo)時(shí)的抗拒與蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分 采用小兒麻醉誘導(dǎo)合作量表[6]評(píng)估患兒的合作程度，該量表共包括11個(gè)項(xiàng)目，得分范圍0～10分，0分代表誘導(dǎo)順利，沒有出現(xiàn)任何不合作的行為；10分則代表誘導(dǎo)失敗，患兒配合程度非常差，得分越高，代表患兒配合程度越低。采用蘇醒期躁動(dòng)量表[7]評(píng)估患兒監(jiān)護(hù)室拔管后躁動(dòng)評(píng)分，該量表從患兒與醫(yī)護(hù)人員的眼神交流、行為的目的性、對(duì)周圍環(huán)境的意識(shí)、不安情況，不能被安撫情況共5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)定，每一個(gè)方面的得分范圍為0～4分，總分為0～20分，得分越高患兒的躁動(dòng)程度越嚴(yán)重。

1.6.3 焦慮狀態(tài) 采用改良的耶魯圍術(shù)期焦慮量表[8]評(píng)估患兒術(shù)后1～8 d的焦慮狀態(tài)。量表由語(yǔ)言表達(dá)、情緒表達(dá)、精神狀態(tài)、覺醒狀態(tài)、對(duì)父母的依賴共5個(gè)方面構(gòu)成，共包括22個(gè)項(xiàng)目，由護(hù)理人員做出客觀的評(píng)分記錄，得分范圍20～100分，得分越高，代表患兒的焦慮狀態(tài)越明顯。

1.6.4 疼痛行為 采用疼痛行為評(píng)估量表[9]評(píng)估，該量表包括：(1)面部表情：微笑=0分，偶爾面部扭歪、皺眉、淡漠=1分，常出現(xiàn)下頜顫抖或緊咬狀態(tài)=2分；(2)腿：放松=0分，緊張=1分，腿踢動(dòng)=2分；(3)活動(dòng)：活動(dòng)自如=0分，來(lái)回動(dòng)=1分，身體僵直、屈曲或急扭狀態(tài)=2分；(4)哭：無(wú)=0分，呻吟、嗚咽=1分，持續(xù)哭、放聲大哭=2分；(5)安慰：無(wú)需安慰=0分，親拍即可達(dá)到安慰目的=1分，很難撫慰=2分?？偡?～10分，得分越高代表疼痛程度越高。<3分為代表輕度疼痛，4～6分代表中度疼痛，7～10分代表重度疼痛。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒不同時(shí)間點(diǎn)心率水平比較 見表1。

表1 兩組患兒不同時(shí)間點(diǎn)心率水平比較次/分)

注：與對(duì)照組比較，at=3.765，2.073，P<0.05。

表1結(jié)果表明，兩組患兒夜間睡眠時(shí)與麻醉后心率水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患兒離開病房時(shí)、麻醉誘導(dǎo)時(shí)心率水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組患兒麻醉誘導(dǎo)時(shí)的抗拒以及蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分比較 觀察組患兒麻醉誘導(dǎo)抗拒評(píng)分、蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒麻醉誘導(dǎo)時(shí)的抗拒以及蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分比較分)

注：與對(duì)照組比較，at=5.209，3.825，P<0.05。

2.3 兩組患兒焦慮狀態(tài)評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組患兒焦慮狀態(tài)評(píng)分比較分)

注：F組間=204.595，P<0.05；F時(shí)間=77.963，P<0.05；F交互=2.654，P<0.05。

表3結(jié)果表明，觀察組術(shù)后1、2、3、4、5、6、7、8 d焦慮狀態(tài)評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 兩組患兒術(shù)后疼痛行為評(píng)分比較 見表4。

表4 兩組患兒術(shù)后疼痛行為評(píng)分比較分)

注：F組間=306.579，P<0.05；F時(shí)間=84.294，P<0.05；F交互=3.297，P<0.05。

表4結(jié)果表明，兩組患兒術(shù)后1、7、8 d疼痛行為評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)后2、3、4、5、6 d疼痛行為評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

兒童心理發(fā)育尚不成熟，各種外界環(huán)境的刺激均有可能導(dǎo)致兒童產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，這些反應(yīng)可導(dǎo)致負(fù)面心理生理行為的產(chǎn)生。對(duì)于先天性心臟病患兒來(lái)說，圍術(shù)期是其手術(shù)治療過程中要經(jīng)歷的一個(gè)非常特殊的時(shí)期，由于自身疾病造成的疼痛，再加上認(rèn)知能力有限，自控能力差，較易產(chǎn)生圍術(shù)期焦慮[10]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在較為緊張的醫(yī)療氛圍中，約有超過65%的患兒發(fā)生術(shù)前焦慮，12%～18%的患兒出現(xiàn)蘇醒期躁動(dòng)，50%以上的患兒可能發(fā)生術(shù)后行為適應(yīng)不良[11]。

閱讀療法被用來(lái)作為精神疾病治療的工具已有近百年的歷史，美國(guó)內(nèi)科醫(yī)生本杰明·拉什呼吁不僅要對(duì)精神疾病患者進(jìn)行藥物和物理治療，還應(yīng)給患者提供有利于其精神健康恢復(fù)的讀物，以閱讀的形式來(lái)減輕患者精神壓力，矯正情緒狀態(tài)[12]。閱讀療法通過醫(yī)學(xué)、生理學(xué)、心理學(xué)原理，選擇合適的讀物，進(jìn)行指導(dǎo)性的閱讀，改善治療關(guān)系，激勵(lì)讀者鼓起勇氣嘗試處理壓力，喚醒讀者的希望與勇敢等情感，通過這些內(nèi)在感覺變化，產(chǎn)生療效[13]。閱讀療法的主要職能包括兩種：一方面，培養(yǎng)患兒意志力量，幫助其建立戰(zhàn)勝疾病的信心；另一方面，改善患兒情緒，幫助其排遣由于疾病產(chǎn)生的消沉和焦慮情緒，達(dá)到康復(fù)的目的。閱讀療法幫助患兒與作品情節(jié)產(chǎn)生共鳴，松弛情緒、振奮精神、愉悅身心、增強(qiáng)自信心，以良好的心態(tài)應(yīng)對(duì)疾病狀態(tài)，使患兒能舒適地度過圍術(shù)期[14]。

焦慮是指患者在擔(dān)心未能達(dá)到目標(biāo)或克服障礙時(shí)感到的緊張、不安、恐懼等情緒，其間可伴有交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒離開病房時(shí)、麻醉誘導(dǎo)時(shí)心率水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。閱讀療法以健康為原則，通過針對(duì)性地指導(dǎo)患兒閱讀相關(guān)文獻(xiàn)，使其在獲取信息的過程中產(chǎn)生記憶、聯(lián)想于共鳴，在調(diào)整患兒心理狀態(tài)上是行之有效的。宮梅玲等[15]研究結(jié)果表明，閱讀療法可有效地改善患兒心理焦慮與抑郁狀態(tài)，調(diào)整不良情緒，本研究中觀察組患兒術(shù)后1～8 d焦慮狀態(tài)評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組圍術(shù)期麻醉誘導(dǎo)抗拒評(píng)分均低于對(duì)照組，與其研究結(jié)果一致。閱讀療法通過幫助患兒加深對(duì)書中人物的感悟，加強(qiáng)自我身心健康問題的理解，提高認(rèn)知水平，幫助其正確對(duì)待挫折與心理沖突，調(diào)整不良情緒等。

閱讀療法能有效地降低患兒術(shù)后疼痛的感覺，疼痛可以發(fā)生條件化，疼痛行為會(huì)因某些事件而被強(qiáng)化[16]。本研究過程中觀察組患兒在閱讀“住院患兒讀本”的時(shí)候看到故事中與自身經(jīng)歷相似的主人公，在情感上引起共鳴，形成心靈契合與溝通，達(dá)到情緒調(diào)節(jié)的目的。本研究中兩組患兒術(shù)后1、7、8 d疼痛行為評(píng)分比較無(wú)明顯差異，但觀察組術(shù)后2、3、4、5、6 d疼痛行為評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，閱讀療法改變了患兒對(duì)自身疼痛的負(fù)面認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)其自信以及自我控制，以良好的心態(tài)對(duì)待疼痛，舒適度過疼痛期。

綜上所述，閱讀療法可有效地降低先天性心臟病患兒圍術(shù)期焦慮狀態(tài)，改善患兒情緒波動(dòng)，提高手術(shù)過程中的配合度，減輕患兒術(shù)后疼痛程度，有利于幫助患兒平穩(wěn)度過術(shù)后危重期。