陳璐，陳艷萍，黃建寶，孟燕妮

研究顯示，兒童社區(qū)獲得性肺炎發(fā)病率及死亡率較高，肺炎是兒童死亡原因的首位，嚴(yán)重威脅兒童的健康及生命安全[1]。如何有效預(yù)防兒童社區(qū)獲得性肺炎成為臨床工作者亟待解決的問(wèn)題之一。近年來(lái)，隨著國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)兒童社區(qū)獲得性肺炎危險(xiǎn)因素的研究，其中一些獨(dú)立危險(xiǎn)因素已經(jīng)得到證實(shí)；而我國(guó)在工業(yè)化進(jìn)程中，人們生活形態(tài)、環(huán)境污染等問(wèn)題發(fā)生新的變化，可能是兒童社區(qū)獲得性肺炎的高危因素，但目前鮮有相關(guān)臨床報(bào)道。同時(shí)，由于抗生素的廣泛使用及不規(guī)范用藥，抗菌藥物耐藥現(xiàn)象日益嚴(yán)重。因此，明確本地區(qū)兒童社區(qū)獲得性肺炎危險(xiǎn)因素及選擇合理抗生素治療具有重要意義。筆者就本地區(qū)兒童社區(qū)獲得性肺炎危險(xiǎn)因素進(jìn)行Logistic分析及病原微生物分布探討，明確抗生素藥敏情況,以期指導(dǎo)臨床用藥?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年1月至12月湖南省兒童醫(yī)院收治的社區(qū)獲得性肺炎患兒240例為研究對(duì)象，為觀察組，同時(shí)選擇在同期內(nèi)本院門診健康體檢的兒童240例為對(duì)照組。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南》[2]制定兒童社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合兒童社區(qū)獲得性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)且無(wú)其他并發(fā)癥者；(2)年齡<14歲；(3)兒童家屬了解本次研究的目的并簽知情同意書。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核及批準(zhǔn)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)患有極重癥肺炎并發(fā)心力衰竭、呼吸衰竭者；(2)合并嚴(yán)重并發(fā)癥，如膿胸、菌血癥、膿毒血癥等；(3)精神行為異常、認(rèn)知功能嚴(yán)重障礙者。

1.5 問(wèn)卷調(diào)查方法 (1)參考相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)兒童社區(qū)獲得性肺炎可能的危險(xiǎn)因素，經(jīng)科室成員探討下制定“兒童社區(qū)獲得性肺炎危險(xiǎn)因素調(diào)查表”；每月對(duì)照組、觀察組各調(diào)查20例，共12個(gè)月；調(diào)查人員為兒科統(tǒng)一培訓(xùn)醫(yī)師；調(diào)查內(nèi)容包括兒童的性別、年齡、喂養(yǎng)情況、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、先天性疾病、被動(dòng)吸煙、環(huán)境污染等。(2)觀察組病原菌檢查：①取標(biāo)本：取兒童痰液及唾液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。②檢查方法：參照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》(第4版)[3]對(duì)所取標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，采用VITEK2 Compact 30全自動(dòng)微生物鑒定系統(tǒng)(法國(guó)生物梅里埃公司)進(jìn)行檢測(cè)；藥敏實(shí)驗(yàn)采用K-B藥敏紙片法，結(jié)果參照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員標(biāo)準(zhǔn)[4]。

2 結(jié)果

2.1 兒童社區(qū)獲得性肺炎危險(xiǎn)因素單因素分析 兩組兒童年齡(3～<6歲)、是否早產(chǎn)、3個(gè)月內(nèi)母乳喂養(yǎng)、母乳喂養(yǎng)時(shí)間、飲食結(jié)構(gòu)(偏素食、偏肉食)、目前食欲(厭食、低下)、被動(dòng)吸煙、是否養(yǎng)寵物、室內(nèi)環(huán)境污染、是否有先天疾病、是否有過(guò)敏史、既往呼吸道疾病、抗生素使用情況、家中孩子數(shù)(1個(gè)、2個(gè))、室外大氣污染組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 多因素Logistic回歸分析 經(jīng)多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示年齡(3～<6歲)、早產(chǎn)、母乳喂養(yǎng)<6個(gè)月、被動(dòng)吸煙、先天性疾病、大氣污染為兒童社區(qū)獲得性肺炎危險(xiǎn)因素(β值>0、OR值>1)；3個(gè)月內(nèi)母乳喂養(yǎng)、合理飲食、室內(nèi)裝修≥5年為兒童社區(qū)獲得性肺炎保護(hù)因素(β值<0、OR值<1)。見表2。

2.3 兒童社區(qū)獲得性肺炎痰培養(yǎng)病原菌感染分布情況及主要病菌耐藥情況 觀察組240例兒童社區(qū)獲得性肺炎痰培養(yǎng)出52株病原菌。其中革蘭陽(yáng)性菌29株(55.8%)，以肺炎鏈球菌12株(23.1%)及金黃色葡萄球菌9株(17.3%)為主，對(duì)克林霉素、紅霉素、復(fù)方新諾明耐藥率分別為95.2%(20/21)、90.5%(19/21)、85.7%(18/21)，對(duì)莫西沙星、萬(wàn)古霉素、頭孢類藥物較敏感。革蘭陰性菌23株(44.2%)，以流感嗜血桿菌11株(21.2%)為主，對(duì)復(fù)方磺胺、頭孢克洛、氨芐西林耐藥率分別為72.7%(8/11)、63.6%(7/11)、54.5%(6/11)，對(duì)頭孢噻肟、氧氟沙星、氯霉素敏感。見表3。

表1 兒童社區(qū)獲得性肺炎危險(xiǎn)因素單因素分析[n(%)]

表2 多因素Logistic回歸分析

表3 兒童社區(qū)獲得性肺炎痰培養(yǎng)病原菌感染分布情況

3 討論

3.1 兒童社區(qū)獲得性肺炎危險(xiǎn)因素及保護(hù)因素分析 本資料通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查對(duì)240例兒童社區(qū)獲得性肺炎進(jìn)行分析，并與240例健康兒童作為對(duì)照，依次采用單因素分析及Logistic回歸分析，提示年齡(3～<6歲)、早產(chǎn)、母乳喂養(yǎng)<6個(gè)月、被動(dòng)吸煙、先天性疾病、大氣污染為兒童肺炎獨(dú)立危險(xiǎn)因素，3個(gè)月內(nèi)母乳喂養(yǎng)、合理飲食、室內(nèi)裝修≥5年為兒童社區(qū)獲得性肺炎保護(hù)因素。肺為嬌臟，兒童形氣未充，機(jī)體免疫較低，隨年齡增加而抗病能力逐漸增加，但是3～6歲兒童戶外活動(dòng)多、自我衛(wèi)生意識(shí)偏低；早產(chǎn)、胎兒多系統(tǒng)可能存在發(fā)育不良，尤其是肺部損傷；母乳喂養(yǎng)<6個(gè)月的兒童，容易引起營(yíng)養(yǎng)不良及相關(guān)抗體不足；先天性疾病兒童，體質(zhì)偏弱，均使肺部容易被感染；這些危險(xiǎn)因素在既往相關(guān)研究中均已多次報(bào)道[5]。同時(shí)被動(dòng)吸煙、大氣污染是兒童社區(qū)獲得性肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。肺為呼吸系統(tǒng)的重要組成部分，很多家長(zhǎng)具有吸煙習(xí)慣，兒童在家中容易暴露在煙霧中，煙霧中的有害物質(zhì)可直接損傷呼吸道黏膜上皮，從而降低肺部防御能力，增及肺炎感染或(和)重復(fù)感染的概率[6]。近年來(lái)，我國(guó)大氣污染嚴(yán)重，PM2.5不理想，對(duì)呼吸系統(tǒng)損傷嚴(yán)重，相應(yīng)呼吸系統(tǒng)癥狀發(fā)生率也高，尤其是重度污染區(qū)兒童社區(qū)獲得性肺炎發(fā)病率更高[7]。

值得重視的兒童社區(qū)獲得性肺炎保護(hù)因素包括3個(gè)月內(nèi)母乳喂養(yǎng)、合理飲食、室內(nèi)裝修≥5年。嬰幼兒，機(jī)體免疫低下，母乳是最佳天然食品，內(nèi)含大量免疫物質(zhì)，如乳鐵蛋白、IgA、溶酶體等可增強(qiáng)兒童免疫力，從而可減少肺部感染對(duì)的概率[5]。合理飲食，是指兒童主食、肉類、蔬菜、水果搭配均衡，孩子飲食正常，機(jī)體所需各種微量元素充足，有利于兒童生長(zhǎng)發(fā)育，增強(qiáng)機(jī)體免疫力。李季芳等[8]臨床研究表明改善兒童社區(qū)獲得性肺炎患者營(yíng)養(yǎng)，可以改善患兒預(yù)后；提示營(yíng)養(yǎng)與兒童社區(qū)獲得性肺炎相關(guān)。室內(nèi)裝修≥5年，暴露于多環(huán)芳烴較少，可以減少肺部的刺激，減少肺部感染概率[9]。

3.2 兒童社區(qū)獲得性肺炎病原微生物分布情況及藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果分析 兒童肺部感染病原微生物分布及藥敏結(jié)果與地區(qū)具有顯著差異。陳小兵等[10]對(duì)382例兒童肺炎研究表明，革蘭陽(yáng)性菌感染占36.1%，以肺炎鏈球菌(16.8%)、金黃色葡萄球菌(9.4%)為主，對(duì)紅霉素、復(fù)方新諾明耐藥較高，對(duì)萬(wàn)古霉素、阿奇霉素、頭孢類較敏感；革蘭陰性菌占63.9%，以大腸埃希菌(20.7%)、肺炎克雷伯桿菌(11.3%)為主，對(duì)頭孢呋辛、氨芐西林耐藥較高，對(duì)亞胺培南、左氧氟沙星較敏感。張炎勝等[11]對(duì)1071例兒童肺炎痰培養(yǎng)表明，陽(yáng)性率為68.35%，革蘭陽(yáng)性菌感染占41.39%，以肺炎鏈球菌(25%)、金黃色葡萄球菌(16.39%)為主，對(duì)紅霉素、青霉素耐藥較高，對(duì)萬(wàn)古霉素、達(dá)福普汀、呋喃妥因較敏感；革蘭陰性菌占53.69%，以流感嗜血桿菌(17.21%)、卡他莫拉菌(14.75%)為主，對(duì)頭孢呋辛、氨芐西林耐藥，對(duì)亞胺培南、特利霉素較敏感。鐘元枝等[12]對(duì)955例兒童社區(qū)獲得性肺炎的耐藥試驗(yàn)也得出類似的結(jié)論。本資料痰培養(yǎng)檢出率為21.7%。其中革蘭陽(yáng)性菌占55.8%，以肺炎鏈球菌(23.1%)、金黃色葡萄球菌(17.3%)為主，對(duì)克林霉素、紅霉素、復(fù)方新諾明耐藥較高，對(duì)莫西沙星、萬(wàn)古霉素、頭孢類藥物較敏感。革蘭陰性菌占44.2%，以流感嗜血桿菌(21.2%)，對(duì)復(fù)方磺胺、頭孢克洛、氨芐西林耐藥較高，對(duì)頭孢噻肟、氧氟沙星、氯霉素敏感。故臨床病原微生物培養(yǎng)結(jié)果未出是，選用抗生素治療兒童肺炎宜根據(jù)本地區(qū)流行病學(xué)資料為臨床指導(dǎo)。

3.3 本實(shí)驗(yàn)的臨床意義及不足 本研究臨床意義在于明確了本地區(qū)兒童社區(qū)獲得性肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素、病原微生物分布特征及抗生素耐藥及敏感情況，為臨床治療提供可靠依據(jù)。不足之處在于研究的樣本較少、樣本來(lái)源單一，適用范圍較?。辉谝院蟮难芯恐袛U(kuò)大樣本量及樣本來(lái)源，以期建立大樣本、多中心、隨機(jī)對(duì)照研究，造福更多兒童[13]。