楊文彬,賈擁政,楊潤澤,李 偉

高能量暴力損傷引起的足踝部大面積皮膚軟組織缺損、壞死屢見發(fā)生，且皮膚缺損常合并肌腱、血管、神經(jīng)、骨骼外露，其修復一直是臨床棘手的問題。目前可用修復方法有游離皮瓣、交腿皮瓣、帶蒂皮瓣等。這些修復方法或因手術風險大，需有嫻熟的顯微外科技術，難以在基層醫(yī)院開展；或需犧牲主干血管，對供區(qū)創(chuàng)傷大，臨床上難以廣泛開展。1992年Masquelet et al發(fā)現(xiàn)皮神經(jīng)及營養(yǎng)血管與皮膚血供的關系，提出“神經(jīng)皮瓣”概念，并應用于臨床獲得成功。國內(nèi)學者田林 等于1982年提出肌間隔血管皮瓣的概念，以小腿肌間隔穿支血管為蒂切取遠端蒂皮瓣修復小腿下段、足踝部創(chuàng)面，此后該方法逐漸在臨床上得到廣泛應用并取得良好的效果[1-3]。2001年1月～2013年4月，我們應用腓動脈穿支腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管遠端蒂皮瓣修復16例足踝部大面積軟組織缺損患者，效果滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組16例，男10例，女 6例，年齡12～75歲。致傷原因：重物砸傷5例，車禍傷8例，機器絞傷3例。皮膚軟組織缺損范圍17 cm×7 cm～20 cm×13 cm。

1.2 治療方法腰麻或全身麻醉下徹底清創(chuàng)，清除污染、碾挫、失活等組織。對合并骨折的患者，給予復位固定。創(chuàng)面采用負壓引流治療，待創(chuàng)面肉芽組織新鮮后二期再在腰麻或全身麻醉下行皮瓣修復創(chuàng)面。皮瓣設計：以腘窩中點至跟腱和外踝連線中點的連線為皮瓣的軸心線，根據(jù)受區(qū)缺損的形狀，在此軸線上設計出皮瓣大小。應用超聲多普勒血流探測儀確定遠端腓動脈穿支淺出點及遠端蒂皮瓣的旋轉(zhuǎn)點。一般最遠端旋轉(zhuǎn)點在外踝尖上2～3 cm。皮瓣切取范圍：上界可達腘橫紋，下至小腿中、下段，兩側可至小腿內(nèi)、外側中線。切取皮瓣時，在皮瓣側緣或近端切開皮膚、皮下組織，達深筋膜層。切開深筋膜，將其與皮下組織縫合，防止兩者分離而損傷筋膜層血管。切開皮瓣蒂部皮膚緊貼真皮下游離，確保腓腸神經(jīng)、小隱靜脈及腓動脈穿支包含在筋膜蒂內(nèi)，在真皮下將皮瓣蒂部皮膚向兩側各游離1.5～2 cm，保留3～4 cm筋膜蒂。在皮瓣近端把腓腸神經(jīng)、小隱靜脈游離超出皮瓣邊緣1～2 cm，并切斷和結扎小隱靜脈。對受區(qū)有條件者，將皮瓣內(nèi)的小隱靜脈、腓腸神經(jīng)和受區(qū)靜脈、皮神經(jīng)斷端吻合，以重建感覺功能，同時可以減少術后皮瓣靜脈瘀血。將皮瓣經(jīng)明道旋轉(zhuǎn)覆蓋足踝部軟組織缺損創(chuàng)面，應注意旋轉(zhuǎn)后保持蒂部松弛，供區(qū)一期中厚皮片移植閉合創(chuàng)面。切取皮瓣面積為18 cm×8 cm～21 cm×14 cm。

2 結果

14例皮瓣完全成活；2例皮瓣遠端邊緣壞死，經(jīng)清創(chuàng)換藥后愈合。16例術后均有不同程度的皮瓣腫脹，但2例將小隱靜脈和受區(qū)淺靜脈吻合者，其皮瓣腫脹程度明顯輕于未吻合淺靜脈的患者?；颊呔@得隨訪，時間3～12個月。皮瓣色澤、質(zhì)地、血運良好，無破潰。創(chuàng)面修復、外形滿意，術后1～3個月恢復負重行走功能。本組3例將腓腸神經(jīng)與受區(qū)皮神經(jīng)吻合的患者，患處觸痛覺在術后10個月不同程度地恢復。

典型病例見圖1～3。

3 討論

3.1 腓動脈穿支腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管遠端蒂皮瓣的血供特點Masquelet et al于1992年研究了神經(jīng)的營養(yǎng)血管系統(tǒng)，其對皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的應用解剖研究表明，小腿表淺感覺神經(jīng)如腓腸神經(jīng)、腓淺神經(jīng)和隱神經(jīng)的神經(jīng)旁血管與縱向的神經(jīng)內(nèi)血管廣泛吻合，形成互相溝通的皮神經(jīng)營養(yǎng)血管叢，供養(yǎng)相應區(qū)域的皮膚。鐘軍華 等[4]研究認為，腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管來源于腓腸內(nèi)外側皮神經(jīng)的營養(yǎng)動脈和腘內(nèi)、外側皮動脈及腘窩中間皮動脈。另有研究者[5]認為，腓動脈穿支在腓骨全長均有血管支穿出，但數(shù)量不確定。有學者[6]報道腓動脈穿支在外踝附近有2支：外踝后動脈穿支和跟外側動脈穿支(其起點在外踝尖上1～3 cm)。將穿支皮瓣的軸心血管蒂與皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的鏈式血管叢相互融合，臨床成功切取了范圍更大的穿支血管蒂神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣[7]。腓動脈穿支血管與腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管在小腿中、下段深筋膜吻合成血管網(wǎng)，該血管網(wǎng)沿途不斷發(fā)出皮支供養(yǎng)小腿后外側皮膚，構成腓動脈穿支腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管遠端蒂皮瓣的解剖學基礎，使皮瓣的血供更加豐富，切取皮瓣的面積更大，本組切取皮瓣的最大面積為21 cm×14 cm。我們體會：這類皮瓣逆向旋轉(zhuǎn)180°移至受區(qū)后，動脈供血無問題，靜脈回流多不順暢，術后2～3 d皮瓣腫脹明顯，血流緩慢，靜脈瘀滯，乃至最后發(fā)生皮瓣壞死。究其原因，主要由于逆瓣膜方向回流，靜脈管壁薄、受到扭曲、牽引等。我們在切取處理皮瓣蒂部時，盡可能保留寬3～4 cm的筋膜蒂，即保留了更多的靜脈回流通道，筋膜蒂中無瓣膜的靜脈血管網(wǎng)在壓力的作用下能有助皮瓣的靜脈回流，增加成活的可靠性。本組有2例患者將皮瓣內(nèi)的小隱靜脈與受區(qū)淺靜脈吻合，術后皮瓣腫脹程度明顯輕于未吻合靜脈的患者。

圖1 患者，女，34歲，因車禍致足踝部軟組織缺損骨外露A.術前軟組織缺損約17 cm×9 cm；B.皮瓣設計；C.切取約18 cm×10 cm的皮瓣；D.術后2周皮瓣成活良好；E.術后4周皮瓣色澤、質(zhì)地、血運良好

圖2 患者，男，56歲，左足踝部車禍傷8 hA.術前軟組織缺損約20 cm×11 cm； B.皮瓣設計并切取約21 cm×12 cm的皮瓣; C.術后2周皮瓣完全成活；D.術后1年皮瓣色澤、質(zhì)地、血運良好

3.2 腓動脈穿支腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管遠端蒂皮瓣修復足踝軟組織缺損的特點足踝部受到損傷后，組織挫傷廣泛，局部組織血運差，組織壞死、傷口感染機會較多。治療足踝部皮膚軟組織缺損，需要一個良好血運的皮瓣覆蓋，不僅可以改善局部血運、提高組織抗感染能力，而且能夠促進組織修復，大大加速肢體的康復。本組應用腓動脈穿支腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管遠端蒂皮瓣修復足踝部軟組織缺損，不僅改善了局部組織血運，而且皮瓣上的深筋膜組織能夠減少瘢痕粘連，有助于踝關節(jié)、跖跗關節(jié)的功能康復。

圖3 患者，男，42歲，因車禍致足背軟組織缺損骨外露A.術前軟組織缺損約17 cm×7 cm；B.皮瓣設計并切取約18 cm×8 cm的皮瓣; C.術后2周皮瓣完全成活; D.術后3周供區(qū)創(chuàng)面愈合良好

3.3 注意事項為了確保腓動脈穿支腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管遠端蒂皮瓣修復足踝軟組織缺損手術成功，獲得預期的臨床療效，必須注意以下幾點：① 施行皮瓣修復前，需對創(chuàng)面進行徹底清創(chuàng)，清除所有污染、失活壞死的組織，徹底止血，進行創(chuàng)面細菌培養(yǎng)加藥敏試驗以指導術后的抗感染治療。② 術前常規(guī)使用超聲多普勒血流探測儀檢查穿支血管情況，避免因穿支血管受損導致皮瓣轉(zhuǎn)移失敗。③ 術中注意保護穿支血管，不需刻意尋找皮瓣的穿支血管，以免造成損傷。④ 游離皮瓣蒂部時，切開皮膚在真皮下向兩側游離，保留寬3～4 cm筋膜蒂，確保腓腸神經(jīng)、小隱靜脈及腓動脈穿支包含在筋膜蒂內(nèi)。⑤ 因足踝部皮膚彈性差，皮瓣轉(zhuǎn)移時應經(jīng)明道轉(zhuǎn)移，一定使轉(zhuǎn)移后的皮瓣處于無張力狀態(tài)，防止周圍皮膚張力對皮瓣筋膜蒂的擠壓，造成皮瓣供血和靜脈回流障礙。