魏明和,師玉謹(jǐn),黃彧翰,喻 鵬,鄭秀鳳

T11～L2椎體爆裂骨折是在胸腰椎的過渡節(jié)區(qū)段,積極的手術(shù)治療成為主要趨勢,但在手術(shù)入路、是否減壓以及植骨方法的選擇上臨床醫(yī)生仍有許多分歧和困惑。本研究分析2010年1月～2015年12月我科收治的37例胸腰段椎體爆裂骨折患者資料,探討前后路手術(shù)治療胸腰段椎體爆裂骨折的療效,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組37例,男21例,女16例,年齡18～71(37.6±7.2)歲。受傷至手術(shù)時間2～215(93.0±15.9) h。致傷原因：高處墜落傷18例,車禍傷15例,摔倒傷3例,擠壓傷1例。行X線及CT檢查,均為有手術(shù)指針的胸腰段椎體爆裂骨折患者。根據(jù)不同手術(shù)入路分為兩組：① 前路組：11例,男7 例, 女4例,年齡21～56(32.5±6.1)歲；損傷節(jié)段:T113例,T126例,L12例。② 后路組：26例,男14例, 女12例,年齡18～71(39.3±7.6)歲；損傷節(jié)段:T112例,T127例,L113例,L24例。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉。① 前路組：患者右側(cè)臥位。從側(cè)前方左側(cè)胸膜外入路,按骨折發(fā)生節(jié)段切除傷椎上一節(jié)段肋骨,或胸腹聯(lián)合切口。術(shù)中暴露傷椎及上、下椎體,結(jié)扎節(jié)段血管,切除傷椎上、下椎間盤,刮除相鄰椎體的軟骨終板,行傷椎椎體次全切除及椎管減壓,切除椎體骨填入鈦網(wǎng)植骨或人工椎體,鋼板固定。胸膜腔破裂者放置胸腔閉式引流管。② 后路組：患者俯臥位,腹部懸空。后正中切口切開復(fù)位椎弓根釘系統(tǒng)固定,有神經(jīng)癥狀需行椎板減壓,無神經(jīng)癥狀但椎管侵占超50%需行椎管減壓,減壓者用椎板咬下骨質(zhì)粉碎成顆粒狀行椎弓根或后外側(cè)橫突間及小關(guān)節(jié)植骨,嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者行椎體內(nèi)骨水泥注入成形。兩組患者傷口均置負(fù)壓引流管。

1.3 術(shù)后處理行椎管減壓者術(shù)后均使用脫水劑與激素3～6 d,有神經(jīng)損害者均使用營養(yǎng)神經(jīng)藥物。引流管術(shù)后1～3 d(引流量<50 ml/d)拔除,有腦脊液漏者放置1周。常規(guī)臥床2～4周后胸腰支具保護下床活動。術(shù)后3個月內(nèi)避免彎腰及勞動。

1.4 療效評價術(shù)后1、12個月攝胸腰段正、側(cè)位X線片復(fù)查,測量傷椎前緣高度百分比及后凸Cobb角,評估神經(jīng)功能恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

手術(shù)時間2～5(3.2±0.5)h；失血量350～2 200(650±85)ml；輸血量0～1 600(600±75)ml。 3例(均前路組)術(shù)中發(fā)現(xiàn)胸膜破裂，予以修補并置胸腔閉室引流；2例(均前路組)術(shù)后第2天行X線及CT復(fù)查發(fā)現(xiàn)有胸腔積液,其中1例置胸腔閉式引流管后治愈,另1例積液量少者自行吸收；5例(前路組1例、后路組4例)腦脊液漏,囑患者盡可能傷口在高位體位,引流管1周拔除并深縫1針,傷口均愈合；2例(前、后路組各1例)植骨未融合,前路組1例人工椎體松動未融合,后路組1例術(shù)后12個月復(fù)查發(fā)現(xiàn)斷釘,橫突間植骨未融合?；颊呔@得隨訪,時間12～36(15.0±3.7)個月。傷椎前緣高度百分比、后凸Cobb角兩組術(shù)后1、12個月與術(shù)前比較均有明顯改善(P<0.05),術(shù)后1個月與術(shù)后12個月比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。神經(jīng)功能ASIA分級兩組術(shù)后12個月與術(shù)前比較均有明顯恢復(fù)(P<0.05)，見表2。

典型病例見圖1、2。

表1 兩組手術(shù)前后傷椎前緣高度百分比、后凸Cobb角的

與術(shù)前比較：*P<0.05

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后12個月神經(jīng)功能ASIA分級比較(例)

與術(shù)前比較：*P<0.05

3 討論

3.1 手術(shù)入路選擇及減壓大多數(shù)胸腰段椎體爆裂骨折可以經(jīng)后路手術(shù)達(dá)到治療目的,但對于椎管前方占位>50%伴有不全神經(jīng)損傷及爆裂骨折并有嚴(yán)重后凸畸形患者,后路手術(shù)有加重神經(jīng)損傷的風(fēng)險及后期發(fā)生后凸畸形的可能。但也有少數(shù)學(xué)者認(rèn)為,后路復(fù)位可以用一些特殊工具,陳磊 等[1]利用L形骨塊復(fù)位器在恢復(fù)椎管容積方面十分簡便、安全,能有效解決后路復(fù)位損傷神經(jīng)的問題。前路手術(shù)創(chuàng)傷相對要大,并發(fā)癥發(fā)生率高,并有損傷大血管的危險,結(jié)扎節(jié)段血管可能造成脊髓圓錐的缺血壞死而影響療效。選擇前路還是后路,Parker(2000年)對椎體粉粹程度、骨塊進入椎管的范圍以及后凸畸形程度等3方面進行打分評定,每項根據(jù)嚴(yán)重程度各打1～3分,3項相加最低為3分,最高為9分。3～6分可單獨行后路手術(shù),≥7分可單獨行前路手術(shù)。對于是否椎管減壓,有神經(jīng)癥狀的患者原則上均應(yīng)行減壓,無神經(jīng)癥狀的患者,馬守戰(zhàn) 等[2]認(rèn)為要仔細(xì)評估CT及MRI影像學(xué)資料, 最好椎管受壓占椎管面積<50%時選擇椎管不減壓,以避免術(shù)后繼發(fā)性神經(jīng)損傷。

圖1 患者,男,65歲,高處墜落致腰部疼痛、活動受限3 h,雙下肢麻木、無力,雙股四頭肌、脛前肌及拇背伸肌力Ⅳ級,雙小腿及足背淺表感覺減退,雙膝、跟腱反射減弱,病理征未引出,馬鞍區(qū)感覺正常，傷后8 d行T12左側(cè)前方入路椎管減壓+骨折復(fù)位+人工椎體植入+鋼板內(nèi)固定術(shù)A、B.術(shù)前X線片及CT,顯示T12椎體爆裂骨折,傷椎前緣高度百分比約26.3%,椎體粉碎程度約80%,椎管受累約30%,后凸Cobb角30°;C.術(shù)后1個月X線片,顯示椎體高度恢復(fù)可

圖2 患者,女,60歲,高處墜落致腰部疼痛、活動受限5 h,雙下肢肌力、感覺正常，受傷3 d行L2后正中入路椎體骨折切開復(fù)位+椎弓根釘內(nèi)固定+傷椎骨水泥填充術(shù)A、B.術(shù)前X線片及CT,顯示L2椎體壓縮性骨折,傷椎前緣高度百分比約80%,椎體粉碎程度約50%,椎管受累約30%,后凸Cobb角5°；C.術(shù)后1個月X線片,顯示椎體高度恢復(fù)良好

3.2 關(guān)于植骨脊柱的最終穩(wěn)定要骨性愈合或融合,植骨融合是脊柱骨折治療原則之一,植骨方法的恰當(dāng)選擇直接關(guān)系到椎體高度、生理曲度的長久保持。植骨分椎體內(nèi)及椎間植骨。椎體內(nèi)植骨可采用自體骨、異體骨或骨水泥,椎體內(nèi)植骨恢復(fù)了原有脊柱單位力學(xué)性能,有利于胸腰椎體骨折術(shù)后的穩(wěn)定性,進而提高椎體的載荷能力,分擔(dān)內(nèi)固定物的應(yīng)力負(fù)荷,降低固定螺釘?shù)乃蓜?、折斷的發(fā)生率及術(shù)后椎體高度的丟失[3]。椎間植骨可分為椎體間、椎板間、橫突間、小關(guān)節(jié)植骨,或是其中幾種復(fù)合植骨,目前比較認(rèn)可的是椎體間鈦網(wǎng)植骨,本研究前路組11例中,9例采用鈦網(wǎng)植骨取得了良好的效果,全部骨性融合；2例采用人工椎體,其中1例融合,1例松動未融合。后路椎體間植骨會增加出血及神經(jīng)損傷的發(fā)生率,較少采用。橫突間植骨融合靠近有伸、屈活動的中軸附近,傳遞到此處的應(yīng)力較少,臨床應(yīng)用較多,但有植骨不易融合或融合不穩(wěn)定的缺點。小關(guān)節(jié)植骨融合時,去除了其關(guān)節(jié)軟骨,使其最大程度地接近長骨的骨折愈合,也較常用,缺點是融合不穩(wěn)定。我們認(rèn)為,采取多種方式椎間植骨會更有利于骨的愈合及穩(wěn)定。

綜上所述,治療胸腰段椎體爆裂骨折要注重分析臨床特點及影像學(xué)情況,選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路,采用合適的植骨方法,能夠取得理想的療效。