謝成 朱成棟 喬高山* 胡天勝 朱樂(lè)銀 黃華 錢(qián)俊 夏正榮 顧英俊

股骨頸骨折多發(fā)生于老年人，其發(fā)病率逐年上升。對(duì)于高齡股骨頸骨折選擇人工股骨頭置換術(shù)仍是有效方法之一，且微創(chuàng)術(shù)式越來(lái)越受外科醫(yī)生歡迎[1]。SuperPATH（supercapsular percutaneously-assisted total hip）微創(chuàng)入路近年來(lái)在國(guó)內(nèi)興起，該技術(shù)從臀小肌和梨狀肌間隙進(jìn)入[2-3]，因保護(hù)關(guān)節(jié)囊及髖部外旋肌群，術(shù)后可快速康復(fù)。本文回顧性分析2015 年10 月～2017 年6 月51 例實(shí)施了SuperPATH 微創(chuàng)入路人工股骨頭置換術(shù)患者的資料，現(xiàn)就該技術(shù)的特點(diǎn)和早期療效報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組51 例病例，其中男20 例，女31 例; 左髖19 例，右髖32 例; 年齡70 ～92 歲，平均（75.6±9.7）歲。股骨頸骨折分型: Garden Ⅱ型14 例，Garden Ⅲ型26 例，GardenⅣ型11 例。合并肺氣腫7 例，糖尿病12 例，慢性支氣管炎13 例，冠心病15 例，高血壓17 例; 合并2 種內(nèi)科疾病24例，合并3 種及以上13 例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

排除潛在感染因素，患者身體狀態(tài)良好，攝骨盆X 線(xiàn)及CT，術(shù)前30 min 使用頭孢呋辛1.5 g，術(shù)后使用24 h。所有產(chǎn)品由上海微創(chuàng)醫(yī)療公司提供。

1.4 手術(shù)方法

1.5 術(shù)后處理和康復(fù)訓(xùn)練

術(shù)前12 h 口服艾瑞昔布，提高疼痛閾值，抗生素使用24 h，復(fù)查血常規(guī)和X 線(xiàn)?；颊咔逍押笾鲃?dòng)活動(dòng)患肢，麻醉消失后主動(dòng)直腿抬高。術(shù)后12 ～48 h 扶助行器下地，術(shù)后2 d 至4 周早期柔韌性鍛煉，后期逐漸強(qiáng)化訓(xùn)練。

1.6 評(píng)價(jià)指標(biāo)

術(shù)后攝片觀察手術(shù)效果。對(duì)切口長(zhǎng)度、手術(shù)和住院時(shí)間、術(shù)中出血量等進(jìn)行分析; 術(shù)前、術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分[4]，總分為100 分，從疼痛、行走、功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度等方面評(píng)定。觀察有無(wú)感染、骨折、DVT、假體脫位、松動(dòng)等并發(fā)癥。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 19.0 軟件分析對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，根據(jù)術(shù)前、術(shù)后疼痛，行走，髖關(guān)節(jié)功能，活動(dòng)度Harris 評(píng)分行檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者隨訪(fǎng)12 ～18 個(gè)月，平均（14.9±3.7）個(gè)月。手術(shù)切口長(zhǎng)度（6.5±1.7）cm，手術(shù)時(shí)間（40.9±12.6）min，住院時(shí)間（6.5±1.8）d，術(shù)中出血量（138.7±30.5）mL，下地行走時(shí)間（1.6±0.8） d。髖關(guān)節(jié)術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12 個(gè)月Harris 評(píng)分分別為（12.1±4.3）分，（67.3±6.3）分，（84.7±4.5）分，（85.3±5.3）分，術(shù)后與術(shù)前評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05，見(jiàn)表1）; 術(shù)后12 個(gè)月與術(shù)后6 個(gè)月Harris 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05，見(jiàn)表1）。患者隨訪(fǎng)期限內(nèi)均未出現(xiàn)切口感染、DVT、假體脫位等嚴(yán)重并發(fā)癥。有3 例患者在隨訪(fǎng)1 年后因內(nèi)科基礎(chǔ)疾病死亡。

表1 51 例患者術(shù)前、術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分的比較，分）

表1 51 例患者術(shù)前、術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分的比較，分）

注: a 與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）、b 與術(shù)后3 d 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）、c 與術(shù)后6 個(gè)月比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（0.05）。

關(guān)節(jié)活動(dòng)度1.6±0.7時(shí)間 疼痛 行走 功能 總分術(shù)前 8.9±3.5 0.2±0.6 2.6±1.3 12.1±4.3術(shù)后3 d 37.1±5.1a 13.4±1.5 a 12.3±1.3 a 3.7±0.8 a 67.3±6.3 a術(shù)后6 個(gè)月 41.7±1.8 a,b 29.1±1.7a,b 14.6±1.1a,b 4.1±0.3a,b 84.7±4.5 a,b術(shù)后12 個(gè)月 41.8±2.1 a, b, c 28.7±1.9 a, b, c 15.8±1.7a, b, c 85.3±5.3 a, b, c 4.3±0.2a,b,c

典型病例: 患者，女，73 歲，左側(cè)股骨頸骨折，采用SuperPATH 微創(chuàng)入路人工股骨頭置換術(shù)（見(jiàn)圖1）。

圖1 A.術(shù)前X 線(xiàn)片;B.三維CT;C.CT 示髖臼壁未見(jiàn)骨缺損;D.術(shù)后復(fù)查X 線(xiàn)示假體位置良好;E.術(shù)中假體柄植入;F.術(shù)中取出股骨頭;G.術(shù)后切口長(zhǎng)度;H.術(shù)后2 d 功能照;I.術(shù)后1 年功能照;J.術(shù)后1 年切口照

3 討論

老年股骨頸骨折治療方法有多種，需根據(jù)患者的全身情況選擇合適的治療手段。如手術(shù)方式有空心釘內(nèi)固定、人工股骨頭或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）?？招尼攦?nèi)固定有因股骨頭血供不足易引起股骨頭壞死，后期可能需要再次手術(shù)。常規(guī)THA 因手術(shù)剝離范圍廣，關(guān)節(jié)囊部分切除，髖部外旋肌群受損，關(guān)節(jié)脫位和坐骨神經(jīng)損傷等風(fēng)險(xiǎn)增加，有康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)。人工股骨頭置換創(chuàng)傷小，可早期下地行走，避免了長(zhǎng)期臥床引起壓瘡、墜積性肺炎等并發(fā)癥。因此，高齡股骨頸骨折選擇人工股骨頭置換術(shù)仍是有效方法之一，目前已逐步向微創(chuàng)領(lǐng)域發(fā)展。

SuperPATH微創(chuàng)入路是從臀小肌與梨狀肌間隙進(jìn)入，結(jié)合了SuperCap路徑[5]和PATH路徑[6]的優(yōu)點(diǎn)。SuperPATH微創(chuàng)入路人工股骨頭置換術(shù)具有以下幾個(gè)方面優(yōu)勢(shì):切口小，平均長(zhǎng)度（6.5±1.7） cm;術(shù)中僅在擴(kuò)髓時(shí)有少量出血;保留了髖部外旋肌群和梨狀肌，可原位處理股骨側(cè)，也可先行股骨頸骨折端修整后取出股骨頭;手術(shù)創(chuàng)傷小、疼痛輕，術(shù)后恢復(fù)快;臥床和住院時(shí)間短，總醫(yī)療費(fèi)用下降;關(guān)節(jié)囊保留、不易脫位，患者滿(mǎn)意度高;熟悉常規(guī)后外側(cè)入路的醫(yī)生容易上手;該入路能較好地顯露，若手術(shù)操作不易，切口可順勢(shì)延長(zhǎng)，轉(zhuǎn)為熟悉后外側(cè)入路。DAA入路過(guò)度牽拉造成肌肉損傷程度較SuperPATH 入路嚴(yán)重[7]。一旦手術(shù)困難，向遠(yuǎn)端延長(zhǎng)切口容易損傷股神經(jīng)，支配股外側(cè)肌和股直肌的分支[8]。另外，由于切口小，如肥胖患者可引起切口近端皮膚受損，增加皮膚壞死或感染風(fēng)險(xiǎn); 當(dāng)肌肉過(guò)度牽拉，如超過(guò)原長(zhǎng)度1.8 倍時(shí)，將造成不可逆損傷[9]。

SuperPATH 微創(chuàng)入路治療高齡股骨頸骨折需要注意幾點(diǎn):沿轉(zhuǎn)子間窩頂點(diǎn)稍偏外0.5 cm 處開(kāi)口、擴(kuò)髓，緊貼股骨外側(cè)皮質(zhì)打入股骨柄;采用2 枚Schanz 針順勢(shì)旋轉(zhuǎn)取出股骨頭，取出困難可鑿塊取出，體外還原;術(shù)者在直視下用頂棒頂住假體肩，上下控制肢體活動(dòng)，助手協(xié)助髖關(guān)節(jié)的內(nèi)、外旋轉(zhuǎn)，精確配合完成復(fù)位;SuperPATH 微創(chuàng)入路人工股骨頭置換術(shù)采用的是人工雙極頭，不需要安裝人工髖臼杯，假體柄的前傾角在截骨之前可通過(guò)切口直視下觀察確認(rèn)，充分暴露轉(zhuǎn)子間窩處開(kāi)口;使用帶刻度的開(kāi)口銼手柄或髓腔探針確認(rèn)假體植入的深度（開(kāi)口銼的頂部至大轉(zhuǎn)子尖端為15 ～25 mm）;術(shù)前切口要進(jìn)行設(shè)計(jì)，切口偏后則假體容易植入，但手術(shù)視野不清晰;切口偏前術(shù)野比較清楚，但植入假體柄時(shí)空間不足;術(shù)前根據(jù)影像資料數(shù)據(jù)，選擇長(zhǎng)度合適的組配式假體，主要考慮術(shù)中假體柄安裝復(fù)位后再更換不方便，也容易造成肌肉過(guò)度牽拉。另外，有多種角度和長(zhǎng)度假體頸塊可選擇。

本研究創(chuàng)傷小、出血少，主要與手術(shù)時(shí)間不長(zhǎng)，未行髖臼打磨有關(guān)。所有患者未放引流，術(shù)后復(fù)查Hb，計(jì)算隱性失血后未輸血。SuperPATH 微創(chuàng)入路從臀小肌和梨狀肌間隙進(jìn)入，關(guān)節(jié)囊周?chē)鏍罴?、外旋肌群得到保護(hù)，術(shù)后恢復(fù)快。Gofton 等[10]對(duì)479 例患者行SuperPATH 入路THA 治療，輸血率僅3.3%。Gofton 等[11]對(duì)3 家醫(yī)學(xué)中心SuperPATH入路和常規(guī)入路THA 患者進(jìn)行調(diào)查，SuperPATH 入路患者住院時(shí)間短，滿(mǎn)意度高，功能恢復(fù)好，髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分高。 Rasuli 等[12]對(duì)99 例（PATH 組49 例，SuperPATH 組50 例）患者行THA 手術(shù)，早期臨床療效顯著。PATH 組有1 例發(fā)生脫位; SuperPATH 組未出現(xiàn)脫位、感染等并發(fā)癥。本研究中未出現(xiàn)感染、假體松動(dòng)、關(guān)節(jié)脫位、DVT 等并發(fā)癥。Chow 等[2]也指出SuperPATH 入路與常規(guī)入路手術(shù)時(shí)間無(wú)明顯優(yōu)勢(shì); 但SuperPATH 入路術(shù)后關(guān)節(jié)不易脫位; 住院時(shí)間短，患者的經(jīng)濟(jì)壓力小。胡洪波等[13]對(duì)73 例老年移位性股骨頸骨折行人工股骨頭置換術(shù)，其中直接前路和后外側(cè)入路手術(shù)時(shí)間分別為（64.7±19.1）min、（84.3±24.1）min;術(shù)中出血量分別為（205±45.2）mL、（292±54.3）mL; 術(shù)后1 年髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分分別為（90.6±4.2）分、（89.7±3.7）分。本組術(shù)后1 年髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分相當(dāng)，在切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量與常規(guī)后外側(cè)入路比較，具有一定優(yōu)勢(shì)，達(dá)到快速康復(fù)的微創(chuàng)術(shù)式算得上是一種理想選擇[14-15]。

總之，SuperPATH 微創(chuàng)入路人工股骨頭置換術(shù)治療高齡股骨頸骨折能有效改善髖關(guān)節(jié)功能，早期療效明顯; 不僅具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、患者滿(mǎn)意度高等優(yōu)點(diǎn)，還能降低術(shù)后關(guān)節(jié)脫位等風(fēng)險(xiǎn)。但長(zhǎng)期療效需進(jìn)一步觀察。另外，本研究也存在一定的局限性:初學(xué)者有一定學(xué)習(xí)曲線(xiàn)及手術(shù)需依賴(lài)特殊專(zhuān)用器械等。