王次金 石躍濱 郝鵬 曹云平 汲方圓

股骨遠(yuǎn)端骨折臨床上比較常見，包括股骨髁上骨折和髁間骨折，占所有股骨骨折的4% ～7%。在這類骨折中，骨折端粉碎、骨折線延伸到膝關(guān)節(jié)和伸膝裝置的損傷常見，這些因素導(dǎo)致治療的復(fù)雜性，可能發(fā)生畸形愈合、膝關(guān)節(jié)功能障礙等[1]，其治療方法眾多，文獻(xiàn)報(bào)道有逆行髓內(nèi)釘、AO髁支持鋼板、動(dòng)力加壓髁螺釘（DCS）、LISS 鋼板、空心釘固定等。2012 年1 月至2017 年6 月，筆者采用膝關(guān)節(jié)正中切口雙鋼板固定手術(shù)治療17 例股骨遠(yuǎn)端C2、C3 型骨折患者，療效良好，與傳統(tǒng)外側(cè)鋼板內(nèi)固定病例對(duì)比存在一定優(yōu)越性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn):選取2012 年1 月至2017 年6 月本院收治經(jīng)X線片確診為股骨遠(yuǎn)端C2、C3 型骨折行鎖定鋼板固定患者。其中C1 型骨折，關(guān)節(jié)面和干骺端都是簡單骨折，外側(cè)鋼板固定即可提供堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定, 故未納入。排除標(biāo)準(zhǔn):因傷口感染、軟組織缺損行外支架固定者;股骨遠(yuǎn)端骨折行髓內(nèi)釘固定者;傷前存在患側(cè)下肢偏癱者。術(shù)前常規(guī)行股骨正側(cè)位X 線片檢查明確骨折類型。膝關(guān)節(jié)正中切口雙鋼板固定組17 例，男9 例，女8 例，年齡41 ～80 歲; 傳統(tǒng)外側(cè)鋼板內(nèi)固定組21 例，男11 例，女10 例，年齡23 ～74歲; 致傷原因及骨折類型詳見表1。兩組病例在年齡、性別、致傷原因、骨折類型等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），32 例在入院后1 ～5 d，6 例待膝關(guān)節(jié)前皮膚擦挫傷愈合，術(shù)前準(zhǔn)備完善后手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

膝關(guān)節(jié)正中切口雙鋼板固定組: 麻醉后，大腿近端置氣囊止血帶，充氣止血，采用膝關(guān)節(jié)正中皮膚切口，經(jīng)外側(cè)髕旁入路顯露關(guān)節(jié)，屈曲膝關(guān)節(jié)，將髕骨向內(nèi)側(cè)脫位，顯露股骨髁，在股骨外髁，骨膜下剝離關(guān)節(jié)囊，以便放置接骨板，直視下復(fù)位重建股骨髁關(guān)節(jié)面，以克氏針臨時(shí)固定，此時(shí)進(jìn)行股骨干與遠(yuǎn)端骨折塊之間的復(fù)位，在股骨內(nèi)側(cè)前方置于一塊1/3 管型鋼板、重建鋼板或稍寬的加壓鋼板固定，股骨髁部臨時(shí)固定的克氏針從外側(cè)穿向內(nèi)側(cè)，外側(cè)在肌肉下用Cobb剝離器作一個(gè)肌肉下通道，插入一塊長的髁鎖定鋼板，側(cè)位透視確認(rèn)鋼板位置正確，對(duì)股骨髁間骨折塊加壓，通過鋼板上的螺釘固定股骨髁，透視正側(cè)位確認(rèn)后固定股骨近端，充分沖洗后，依據(jù)術(shù)中骨缺損的情況決定是否植骨，本組病例中C2、C3 型骨折均植入同種異體骨，透視正側(cè)位滿意后沖洗，在膝關(guān)節(jié)放置引流管，閉合關(guān)節(jié)囊，充分屈伸膝關(guān)節(jié)以保證膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，同時(shí)松解股四頭肌的粘連，縫合切口。

傳統(tǒng)外側(cè)鋼板內(nèi)固定組:均取外側(cè)切口，近端與股骨干平行，切開、暴露、復(fù)位股骨髁關(guān)節(jié)面，必要時(shí)內(nèi)側(cè)輔助小切口顯露股骨內(nèi)側(cè)，復(fù)位鉗或克氏針置于要放置接骨板的范圍之外臨時(shí)固定維持復(fù)位，復(fù)位股骨遠(yuǎn)端與股骨干，然后用克氏針臨時(shí)固定，透視正側(cè)位，放置外側(cè)接骨板，擰入螺釘固定，植骨、沖洗、引流、閉合切口按如前所述的方法完成。

1.3 術(shù)后處理及隨訪

術(shù)中固定完成后，閉合切口前充分被動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)檢查內(nèi)固定強(qiáng)度，穩(wěn)定固定的病例不用外固定，術(shù)后3 d 應(yīng)用CPM; 骨質(zhì)疏松嚴(yán)重、固定強(qiáng)度不夠的病例予以支具固定2 ～4 周，固定期間主要進(jìn)行股四頭肌等長收縮及被動(dòng)髕骨滑動(dòng)訓(xùn)練，去除外固定后使用CPM 輔助膝關(guān)節(jié)屈曲鍛煉。術(shù)后48 h 拔除引流管。術(shù)前常規(guī)預(yù)防使用頭孢一代抗生素（頭孢唑啉或頭孢呋辛），術(shù)后一般使用抗生素24 ～48 h。

2016 年5 月后病例均采用低分子肝素，4 000 單位/支，1 支，皮下注射，每晚1 次，進(jìn)行深靜脈血栓的預(yù)防治療，一般預(yù)防治療10 ～14 d，如果患者有嚴(yán)重的危險(xiǎn)因素，深靜脈血栓的預(yù)防治療延長至術(shù)后4 ～5 周，患者出院后改口服拜瑞妥繼續(xù)深靜脈血栓的預(yù)防治療。

兩組所有患者于術(shù)后2 年內(nèi)定期門診復(fù)查X 線片。指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)地進(jìn)行有關(guān)活動(dòng)范圍和肌肉力量的康復(fù)治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用GraphPad Prismv 5.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)兩組患者的平均年齡、致傷原因、骨折類型等檢驗(yàn)。兩組患者術(shù)后6 周、6 個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)采用檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)=0.05，＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

38 例患者均獲得隨訪，隨訪10 ～36 個(gè)月，平均20.5個(gè)月。膝關(guān)節(jié)正中切口雙鋼板固定組2 例延遲愈合，經(jīng)患肢制動(dòng)、沖擊波治療后愈合; 外側(cè)鋼板固定組4 例延遲愈合，1 例因斷釘致骨不連經(jīng)二次手術(shù)后愈合，均無骨關(guān)節(jié)感染及下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后6 周、6 個(gè)月以Hohl 標(biāo)準(zhǔn)對(duì)膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)定，分析膝關(guān)節(jié)正中切口雙鋼板固定組與外側(cè)鋼板固定組術(shù)后6 周膝關(guān)節(jié)功能，優(yōu)良率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表2。但術(shù)后6 個(gè)月評(píng)價(jià)兩組病例膝關(guān)節(jié)功能，結(jié)果顯示兩組術(shù)后晚期功能恢復(fù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），見表3。

表3 兩種內(nèi)固定方式術(shù)后6 個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)比較

典型病例1: 患者，男，54 歲，右股骨遠(yuǎn)端C2 型骨折。手術(shù)方式: 膝關(guān)節(jié)正中切口，外側(cè)+前內(nèi)側(cè)鋼板固定。

圖1 A.術(shù)前右膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片;B.術(shù)后2 d 右膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片;C.術(shù)后6 周右膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片;D.術(shù)后6 個(gè)月右膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片

典型病例2: 患者，女，79 歲，右股骨遠(yuǎn)端C3 型骨折。手術(shù)方式: 傳統(tǒng)外側(cè)鋼板固定。

圖2 A.術(shù)前右膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片;B.術(shù)后3 d 右膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片;C.術(shù)后6 周右膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片;D.術(shù)后6 個(gè)月右膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片

3 討論

3.1 內(nèi)固定的選擇

對(duì)于骨質(zhì)疏松性股骨遠(yuǎn)端骨折或嚴(yán)重的C 型骨折，股骨遠(yuǎn)端鎖定解剖鋼板在骨折復(fù)位中可通過它的形狀與這些區(qū)域的解剖形態(tài)相吻合的特點(diǎn)，使粉碎的骨折塊恢復(fù)到原有解剖狀態(tài)，股骨遠(yuǎn)端鎖定解剖鋼板是股骨髁部粉碎骨折的較理想內(nèi)固定物[2]。股骨遠(yuǎn)端骨折合并關(guān)節(jié)面及干骺端粉碎，單純用外側(cè)鋼板固定可能不夠穩(wěn)定，建議加用一內(nèi)側(cè)鋼板[3]。雙鋼板固定既能很好地解決單側(cè)鋼板偏心型固定導(dǎo)致固定不穩(wěn)定的問題，還能進(jìn)行內(nèi)側(cè)骨折塊的準(zhǔn)確復(fù)位，提供堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，便于術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉，有利于防止粘連及促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，術(shù)后可以及時(shí)負(fù)重，有利于骨折愈合[4]。傳統(tǒng)的動(dòng)力髁螺釘、髁部支撐鋼板和逆行交鎖釘都不適用于粉碎性的關(guān)節(jié)面骨折，而缺少內(nèi)側(cè)支撐和大量的骨缺損易導(dǎo)致內(nèi)固定失效和內(nèi)翻畸形[5]。內(nèi)外側(cè)雙鋼板固定是臨床一種固定手段，能夠準(zhǔn)確解決單鋼板固定偏心性固定不穩(wěn)等情況，同時(shí)符合骨折固定的生物力學(xué)要求，進(jìn)一步防止骨塊移位，提高固定效果[6]。股骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)治療的目的是將骨折穩(wěn)定的固定，術(shù)后能早期功能鍛煉，以恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能[7]。

本組病例采用膝關(guān)節(jié)正中切口股骨外側(cè)髁鋼板結(jié)合重建鋼板、1/3 管型鋼板或稍寬的加壓鋼板雙鋼板固定技術(shù)進(jìn)行股骨遠(yuǎn)端C2、C3 型骨折的固定，明顯改善了股骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的接觸和支撐，提高了內(nèi)固定的整體穩(wěn)定性，隨訪未出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)或骨折移位。同時(shí)鋼板固定股骨近端采用微創(chuàng)打入螺釘固定，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后骨折易愈合。

3.2 手術(shù)入路的選擇

對(duì)于嚴(yán)重的股骨遠(yuǎn)端C2、C3 型骨折，采用常規(guī)的前外側(cè)、外側(cè)、后外側(cè)、前內(nèi)側(cè)入路難以充分顯露股骨遠(yuǎn)端及關(guān)節(jié)面; 采用雙側(cè)切口導(dǎo)致組織分離廣泛，使術(shù)后切口感染概率增加，可能發(fā)生切口愈合不良[8]。張志敏等[9]采用膝關(guān)節(jié)置換時(shí)常采用的前正中縱行切口，沿髕骨內(nèi)外側(cè)緣進(jìn)入，切開關(guān)節(jié)囊，于股直肌與股內(nèi)外側(cè)肌之端分離，分別向內(nèi)外側(cè)翻轉(zhuǎn)髕骨，顯露股骨遠(yuǎn)端及膝關(guān)節(jié)，精確復(fù)位股骨內(nèi)外側(cè)髁及股骨遠(yuǎn)端。其手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，且切口皮膚壞死可能性小。本組采用膝關(guān)節(jié)正中切口，大部分經(jīng)外側(cè)髕旁入路顯露關(guān)節(jié)及股骨髁，部分病例通過股四頭肌內(nèi)外側(cè)肌間隙顯露骨折區(qū)域、關(guān)節(jié)、股骨髁部，采用這一入路能夠達(dá)到良好顯露、復(fù)位、固定骨折的目的，可以較完整地保留伸膝裝置，減少組織創(chuàng)傷，有利于術(shù)后的早期功能鍛煉，本組患者無1 例發(fā)生切口感染及愈合不良。

3.3 術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)問題

經(jīng)驗(yàn)證實(shí)成年人的膝關(guān)節(jié)不能耐受長期制動(dòng)，而術(shù)后早期功能鍛煉的先決條件包括穩(wěn)定的骨折固定以及關(guān)節(jié)的解剖復(fù)位。Korner 等[10]發(fā)現(xiàn)75%的骨不連是由于缺乏堅(jiān)強(qiáng)的骨折固定所引起。選取股骨遠(yuǎn)端外側(cè)鋼板同時(shí)在股骨的前側(cè)植入一鋼板與外側(cè)鋼板成90°方向的雙鋼板治療股骨遠(yuǎn)端骨折，可達(dá)到牢固的固定骨折端的良好效果[11]。本組股骨遠(yuǎn)端C2、C3 型骨折均采用膝關(guān)節(jié)正中切口股骨外側(cè)髁鋼板結(jié)合重建鋼板、1/3 管型鋼板或稍寬的加壓鋼板雙鋼板固定技術(shù)進(jìn)行雙鋼板固定，術(shù)中術(shù)后的觀察顯示，下肢力線恢復(fù)滿意，關(guān)節(jié)面均解剖復(fù)位，術(shù)后可進(jìn)行早期的功能鍛煉，隨訪結(jié)果顯示，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能6 周和6 個(gè)月的優(yōu)良率分別達(dá)到88.24%、94.1%，骨折均達(dá)骨性愈合。

綜上所述，雙鋼板固定主要適用于股骨遠(yuǎn)端C2、C3 型骨折的治療，也用于在排除外側(cè)副韌帶斷裂的情況下，外側(cè)鋼板固定后膝關(guān)節(jié)仍不穩(wěn)定的股骨遠(yuǎn)端骨折，其缺點(diǎn): 術(shù)中出血較多，手術(shù)時(shí)間稍長，患者費(fèi)用有所增加。本組應(yīng)用膝關(guān)節(jié)正中切口股骨外側(cè)髁鋼板結(jié)合重建鋼板、1/3 管型鋼板或稍寬的加壓鋼板雙鋼板固定技術(shù)進(jìn)行股骨遠(yuǎn)端C2、C3 型骨折的開放復(fù)位內(nèi)固定治療，手術(shù)固定可靠，骨折復(fù)位滿意，術(shù)后可以早期功能鍛煉，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，骨折愈合良好，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，是一種實(shí)用而有效的股骨遠(yuǎn)端C2、C3 型骨折固定方法。