潘 悅 肖長江 趙春舫 馬常敏夫 吳永勝

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary atherosclerotic heart disease)是指冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化導致管腔狹窄或閉塞，從而心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，簡稱冠心病，也稱缺血性心臟病(IHD)[1]。據(jù)《中國心血管病報告2018》概要[2]推算，我國冠心病的患病人數(shù)達1100萬，其中男性高于女性，中國城市居民和農村居民冠心病死亡率逐年上升，且農村地區(qū)上升勢頭更加迅猛。冠心病原本在我國并不多見，近年來，隨著人口結構的變化及生活方式的改變，新生兒出生率降低，老齡人口增加，過度肥胖、 A型性格、高血壓病、糖尿病、代謝綜合征、吸煙等危險因素的增加，使冠心病的發(fā)病率呈現(xiàn)顯著增高的趨勢。冠心病的發(fā)病機制目前尚未完全闡明，除了目前已經基本得到公認的血栓形成和血小板聚集學說、脂肪浸潤學說、內皮損傷反應學說、平滑肌克隆學說、炎癥學說、免疫學說等，近年來一些研究人員提出的同型半胱氨酸血癥機制、瘦素機制、胰島素抵抗、尿酸機制等仍存在爭議，尚需現(xiàn)代科研人員進一步深入研究和反復驗證。中醫(yī)學通常將冠心病歸于“胸痹”“心悸”“心痛”等范圍。漢代張仲景在其所著的《金匱要略》一書中，首次將“胸痹心痛”共同論述，確立“胸痹”之名，并將其病機概括為“陽微陰弦”。

1 病名及病因病機

中醫(yī)學中“心痛”一詞最早源于《足臂十一脈灸經》，直至漢代時期，醫(yī)圣張仲景正式提出了“胸痹”的病名。胸痹的臨床表現(xiàn)最早可追溯自《黃帝內經》，《靈樞·五邪》指出“邪在心，則病心痛”。數(shù)千年來，古今歷代醫(yī)家對胸痹病名描述者甚多，但癥狀主要涉及心、胸等部位，主要表現(xiàn)為胸部悶痛，痛引肩背，伴有氣短、心悸、自汗，甚至喘息不能平臥等癥狀，這些與現(xiàn)代醫(yī)學中對冠心病發(fā)作時癥狀的描述高度契合。胸痹的病因主要有血瘀、痰濁、寒凝、氣滯及氣血陰陽虧虛，且虛實常常交互出現(xiàn)、互相兼夾，使病情更加復雜；病機主要為心脈痹阻，其病位在心，早期多涉及脾、肝，晚期可與腎臟相關，病理變化為本虛標實，虛實夾雜。《雜病源流犀燭》曰“總之七情之由作心痛……而發(fā)心痛”，認為七情失調都可以引起心痛，情志失節(jié)皆可致心脈痹阻，進而發(fā)為胸痹?！端貑枴づe痛論》云：“經脈流行不止，環(huán)周不休……故卒然而痛”，認為寒邪內侵可痹阻胸陽，使經脈拘急，血行不暢，以致邪氣痹阻胸中，發(fā)為胸痹?！督饏T要略》指出：“夫脈當取太過不及，陽微陰弦……以其陰弦故也”，將“胸痹心痛”的基本病機高度概括為“陽微陰弦”。

綜上古人對胸痹病的描述，筆者依據(jù)“心主血脈、心主神志”的理論，認為治療冠心病當從活血、安神兩方面入手。心主血脈、心藏神，若情志通暢條達，氣血調和，機體功能正常，則健康無恙；若情志過激，心之氣血陰陽受損則發(fā)而為病。心之氣血陰陽受損不僅會引起胸痹、心痛、心悸等癥，往往也伴隨著神志方面的異常，如心氣虛，則神疲乏力、精神萎靡不振；心血虛可見失眠多夢、健忘；心陰虛可見失眠多夢、煩躁、驚恐等。治療冠心病，以中醫(yī)基礎理論為指導，辨證論治，活血與安神同施，療效顯著。

2 心主血脈

心主血脈包括“心主血”和“心主脈”兩個方面，心主血脈功能的正常發(fā)揮須具備三個基本條件：脈道流利、心氣充足、脈管充盈。心主血脈，以通為用，宜流通，忌澀滯。冠心病患者由于脈管發(fā)生結構性病變，脈道失利，血行不暢，使心脈痹阻，加重了患者的病情?，F(xiàn)代研究也發(fā)現(xiàn)血瘀是冠心病最主要的兩個證候要素之一[3～5]。針對冠心病冠狀動脈狹窄閉塞、血小板聚集、血栓形成的病理機制，無論臨床辨證是氣滯血瘀、寒凝心脈，還是痰濁痹阻，總要施以活血化瘀之品以暢達脈道。血的化生是在心的主導作用下通過多個臟腑協(xié)調合作實現(xiàn)的，脈為心體，血為心用，因此血和脈是實現(xiàn)心主血脈功能的重要因素。胸中宗氣不足，心氣不充，無力鼓舞推動心血的運行，則胸中氣血運行滯澀，不通則通，發(fā)為胸痹。“氣為血之帥，血為氣之母”，機體營血不足，脈管失于充盈，氣血無以遍達周身，機體失養(yǎng)，進而影響心主血脈功能的實現(xiàn)。

3 心主神志

心主血脈功能的實現(xiàn)與神志關系密切，傳統(tǒng)中醫(yī)認為情志失節(jié)是引起胸痹的重要病因之一。憂思傷脾，脾運化水濕功能失常，導致水飲之邪內停，聚而成痰；善怒傷肝，肝失疏泄，氣機運行失常，肝郁氣滯，郁久化火，灼津煉液為痰。痰阻經脈，血瘀阻絡，相互交阻，遏抑胸陽，胸陽不運，使心脈痹阻不通，發(fā)為疼痛；痰氣阻滯使血行不暢，脈道不利，而致氣血瘀滯。若情志條達，則氣血調和，衛(wèi)營通利，環(huán)周不休，人體健康無疾；若情志失節(jié)，則心氣郁滯，甚者心氣虛衰，血脈瘀阻則發(fā)為胸痹。《素問·痹論》曰：“淫氣憂思，痹聚在心”，提示情緒過激可誘發(fā)或加重心病。現(xiàn)代醫(yī)學也認為情志異常是誘發(fā)和加重冠心病的重要因素，同時也常常是冠心病的伴隨癥狀。

4 活血安神法為主治療冠心病

血具有濡潤、養(yǎng)神和運載的功能，不僅可以構成人體、維持人體生命活動，還是神志活動的重要物質基礎之一?！堆C論》曰：“血虛則神不安而怔仲，有瘀血亦怔仲”。故而心主血脈與精神活動密切相關，調養(yǎng)神志可以養(yǎng)血脈[6]?！饵S帝內經》曰：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也”，“心”和“神”在生理功能上密不可分，在病理狀態(tài)下也彼此影響，養(yǎng)心可以安神，安神亦能養(yǎng)心，所以活血與安神聯(lián)用可起到事半功倍的作用[7]。張云等[8]試驗研究發(fā)現(xiàn)，活血藥合用安神藥能明顯改善心肌梗死后缺血心肌的結構和功能。“氣為血之帥，血為氣之母”，瘀血日久，心失所養(yǎng)，氣失所生，心氣虧虛則心神失養(yǎng)或心神不斂，故除胸痛外，多伴有焦慮緊張、心悸不安、失眠等神志病變[9]。是故，治療冠心病，需兼顧心血與心神，治以活血安神為法。

5 驗案舉例

患者，男，54歲。2019年3月13日初診。主訴：反復胸悶胸痛2年，加重1個月?；颊呒韧懈哐獕翰〔∈?年，最高血壓達180/100 mmHg，間斷服用降壓藥物，未監(jiān)測血壓，血壓控制情況不詳，2年前開始出現(xiàn)胸悶胸痛，至外院行冠脈造影后確診為“冠心病”，行支架植入術，術后規(guī)律服用降壓、抗血小板、降脂等西藥治療，胸悶胸痛時有發(fā)作。1個月前上述癥狀加重，患者遂至我院尋求中西醫(yī)結合治療?？滔掳Y見：胸悶胸痛、氣促，活動后加劇，痰多，頭暈，神情焦慮，乏力倦怠，形體肥胖，食納一般，夜寐差，二便調。舌質暗紅，苔少，脈沉細。BP132/83 mmHg，P72次/分，心肺聽診可。中醫(yī)診斷：胸痹，證屬痰瘀互結，心脈痹阻。治以活血通脈，安神定志兼以寬胸化痰。西醫(yī)診斷：①冠心病 PCI術后 心功能II級，②高血壓病 3級 很高危。處方：川芎10 g，丹參15 g，郁金10 g，夜交藤15 g，酸棗仁20 g，瓜蔞皮10 g，薤白10 g，枳殼10 g，姜黃6 g，麥冬15 g，五味子10 g，甘草6 g。每日 1劑，煎水 300 ml，分早晚2次口服。方中川芎、姜黃、丹參活血化瘀、通脈止痛；郁金活血止痛，兼以行氣解郁安神。夜交藤、酸棗仁安神定志；麥冬養(yǎng)心陰、清心熱，并除煩安神；五味子補腎寧心；瓜蔞皮、薤白、枳殼寬胸化痰；西藥予氯吡格雷、阿托伐他汀、培哚普利，同時耐心傾聽患者，予心理疏導、科普教育，囑其適當進行體育鍛煉、積極參加公益活動，保持良好心態(tài)，控制飲食，減低體質量，從而達到形神共養(yǎng)。二診：2019年3月25日，服用上方10劑后，胸悶胸痛較前好轉，氣促減輕，頭暈得以改善，納寐一般，二便調，舌質暗紅，苔少，脈沉細，上方，加麥芽30 g，雞內金10 g，水煎服15劑，西藥同前。三診：2019年4月10日，患者自覺癥狀明顯好轉，守方繼服；后隨訪3個月，患者病情穩(wěn)定。

6 小結

中醫(yī)從整體觀念出發(fā)治療冠心病，既暢達情志，又調理和血。在冠心病的治療中，不僅要保持“形體”健康，還應注意“神”的調護，以達到形神共養(yǎng)、神形一體，這與我國現(xiàn)代著名心血管病專家胡大一教授提出的“雙心同治”理論不謀而合。目前一些研究表明以活血安神為基礎的治療對冠心病患者有較好的臨床療效，但仍存在一些問題:1)臨床觀察所得樣本量小，隨機對照研究少，缺乏多中心、大樣本的證據(jù)支持；2)治療多采用活血安神類自擬方，缺乏固定配伍制劑，不利于推廣。中醫(yī)藥治療冠心病不良反應小，在改善心肌缺血、緩解心絞痛、調節(jié)心律失常、改善心力衰竭等方面具有獨特的優(yōu)勢，故中西醫(yī)結合治療冠心病有著廣闊的發(fā)展方向，有待以后加強研究，促進中醫(yī)藥在冠心病的治療中發(fā)揮更大的作用。