肖 琨 王 昊

王昊，男，主任醫(yī)師，湖南中醫(yī)藥大學教授、湖南中醫(yī)藥大學碩士研究生導師，衡陽市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤二科主任，首席醫(yī)學專家，湖南省中醫(yī)藥學會血液病專業(yè)委員會常務委員，湖南省中醫(yī)藥學會腫瘤專業(yè)委員會委員，湖南省中醫(yī)經(jīng)典及臨床專業(yè)委員會委員，湖南省抗癌協(xié)會分子靶向治療專業(yè)委員會委員。從事腫瘤內(nèi)科臨床、教學、研究多年，治學嚴謹，醫(yī)術精湛，筆者有幸跟隨吾師坐診，現(xiàn)將其對氣陰虧虛型癌性發(fā)熱的病因病機的認識、癌熱消方配伍的理解和臨床醫(yī)案介紹如下。

1 癌性發(fā)熱

癌性發(fā)熱為中晚期惡性腫瘤患者常見臨床癥狀，熱程或短或長，熱度或高或低，嚴重影響患者生存質量及生存期，目前臨床尚無有效治療方法。中醫(yī)文獻中并無癌性發(fā)熱的記載，結合其起病較緩、發(fā)熱反復且熱勢較低的特點，多將之歸于中醫(yī)學“內(nèi)傷發(fā)熱”的范疇討論[1]。其病因病機復雜，大體可分為虛實兩端，氣滯、血瘀、痰濕、熱毒郁結，壅遏化熱為實，氣、血、陰、陽虧損發(fā)熱為虛。癌腫為其根本病因，此外還與人的體質，情志、生活習慣等密切相關；《醫(yī)宗必讀·積聚》載：“積之所成，正氣不足，而后邪氣踞之?！?癌腫消耗人體正氣，“正虛”是本病的基本病機，而邪實以“熱毒”“痰濕”“瘀血”為主，它們既是促進癌性發(fā)熱形成與發(fā)展的原因，亦是本病重要病理產(chǎn)物和病理基礎。

王昊教授認為，臨床上癌性發(fā)熱常發(fā)生在中晚期癌癥患者，而此期患者往往癌腫較為嚴重，且容易進展，放化療應用較多，癌癥患者接受的放療、部分化療及靶向治療即為外來火熱毒之邪，熱毒積聚，加之癌毒侵蝕，耗氣傷陰，水不制火，虛陽浮越，故而發(fā)熱。正源于此，王師在坐診中多遇氣虛、陰虛并見的癌性發(fā)熱患者，這類患者常癥見：高熱或低熱，夜間或勞累后加重，消瘦，神疲乏力，口渴欲飲，潮熱盜汗或自汗，舌質紅，苔少，脈細弱。針對這類患者王師采用自擬癌熱消方作為滋陰透熱基礎方，并配以具有健脾扶正功效的藥物，隨證加減，臨床療效確切，在退熱的同時防止正氣持續(xù)性消耗，提高了患者的生存質量。

2 癌熱消方

癌熱消方原方由生地黃、青蒿、白薇、西洋參、魚腥草、三七、連翹、白術、白茅根及甘草組成。方中西洋參補氣養(yǎng)陰、清火生津，生地黃清熱滋陰生津，共為君藥；臣以青蒿清虛熱、退骨蒸，白薇清熱涼血解毒；魚腥草、連翹清熱解毒；三七活血止痛；白茅根清熱涼血；白術甘溫健脾，以防諸藥寒涼傷胃；甘草調和諸藥?，F(xiàn)代藥理研究表明，生地黃水提取液可抗炎解熱[2]，白薇可退熱、抗腫瘤[3]；青蒿素和青蒿素衍生物具有抗腫瘤的作用[4]。全方共奏養(yǎng)陰透熱，解毒扶正之功，符合中晚期腫瘤發(fā)熱患者之病機。

3 驗案舉例

3.1 案1陳某，女，68歲，2019年5月15日就診，確診原發(fā)性支氣管肺癌1月余，夜間反復低熱半月?；颊哂?019年元月初受涼后出現(xiàn)咳嗽咳痰，并逐漸出現(xiàn)胸悶痛不適，當時未予重視；2019年4月4日患者自覺右側鎖骨上窩處有一腫塊，遂前往衡陽市中心醫(yī)院就診，行肺部CT檢查提示肺部占位性病變；2019年4月12日前往湖南省腫瘤醫(yī)院行右鎖骨上窩淋巴結切除活檢術，病理確診為肺癌(具體分期不詳)伴右鎖骨上窩淋巴結轉移，未行手術及放化療等治療；2019年5月5日因患者出現(xiàn)疼痛不適開始使用埃克替尼靶向治療；近半月來患者反復夜間低熱，體溫38.3 ℃左右，曾于衡陽市中心醫(yī)院抗感染治療一周無效，現(xiàn)患者欲服用中藥調理而就診?？淘\：夜間低熱，神疲乏力，咳嗽不顯，胸悶氣促，活動后加重，口干，納少，夜寐差，整晚難以入睡，夜間盜汗，小便少，大便秘結。舌淡紅，苔薄，脈弦細。中醫(yī)診斷：內(nèi)傷發(fā)熱，辨證為氣陰虧虛，治擬養(yǎng)陰透熱，解毒扶正為法。方選癌熱消方為主方加減：生地黃20 g，青蒿20 g，白薇10 g，太子參30 g，澤瀉10 g，牡丹皮10 g，玉竹10 g，玄參10 g，山藥20 g，茯苓15 g，延胡索20 g，麥冬20 g，烏藥10 g，百合20 g，南沙參15 g，桑葉1 0 g，山銀花12 g，浙貝母20 g，銀柴胡10 g及甘草6 g，上方7劑，400 ml水煎服，日1劑，早晚溫服。5月17日二診，患者訴服用上方7劑后夜間發(fā)熱較前改善，但仍感神疲乏力、胸悶氣促，原方去山銀花，加桂枝6 g，黃芪30 g，繼續(xù)服用10劑。5月27日三診，患者訴服用上方10劑后夜間已無明顯發(fā)熱，體溫37.6 ℃，精神可，無明顯咳嗽、胸悶氣促等不適，納寐可，偶有頸肩臂疼痛，原方去銀柴胡，加桑枝10 g，繼續(xù)服用14劑。6月13日四診，患者訴服用上方14劑后無發(fā)熱，頸肩臂疼痛好轉。原方繼服14劑。此后隨訪患者，病情穩(wěn)定，已無特殊不適。

按：本案為肺癌晚期患者，反復夜間低熱半月，體溫38.3 ℃左右，臨床檢查無感染證據(jù)，且經(jīng)驗性抗生素治療1周后無效，故可診斷為癌性發(fā)熱。清代臨床醫(yī)家張璐在《張氏醫(yī)通》中云：“陰虛則內(nèi)熱。夫陽在外，為陰之衛(wèi)，陰在內(nèi)，為陽之守，精神外弛，嗜欲無節(jié)，陰氣耗散，陽無所附，遂致浮散于肌表間而發(fā)熱也，實發(fā)熱，當作陰虛治，而用補養(yǎng)之法可也。”癌腫屬中醫(yī)癥積范疇，為有形之邪，癌毒長期積聚體內(nèi)，邪正交鋒會消耗大量正氣，因此晚期癌癥患者往往表現(xiàn)出神疲乏力、活動后氣促等氣虛證候，加之患者有靶向藥物用藥史，而靶向藥物作為一種火熱毒邪，長期使用容易耗氣傷陰，引起機體陰陽失調；陰液虧虛，不能制陽，陽無所附，散于肌表，故而發(fā)熱；《證治匯補·陰虛發(fā)熱》有記載：“陰血既傷，陽氣獨盛，發(fā)熱不止，向晚更甚”，夜間衛(wèi)陽行于里，使體內(nèi)偏亢的陽氣更加亢盛，故而夜間熱甚，難以入眠；氣陰虧虛，腸失滋潤，推動無力，則大便干結；陰液不足，不能上承于口，發(fā)為口干。綜上所述，本例患者當辨證為氣陰虧虛證，治療以青蒿、白薇、生地黃、玄參及銀柴胡滋陰透熱，其中青蒿為芳香之品，可清熱透絡，引邪外出，白薇、銀柴胡為退虛熱專藥；配以玉竹、麥冬、百合、南沙參、太子參等滋陰藥，補養(yǎng)機體陰液，陰液足則虛熱自退；對于中晚期癌癥患者，癌腫往往較為嚴重，邪正交鋒，機體正氣處于虧虛狀態(tài)，發(fā)熱可使正氣虧虛的病情進一步加重，因此這類患者在治標的同時還需顧護正氣，防止機體正氣的進一步消耗；基于此治療原則，方中加用山藥、茯苓健脾扶正，二診時患者發(fā)熱癥狀較前緩解，在前方基礎上加用大劑量黃芪益氣扶正，恢復患者自身抗病能力；因方中滋補藥過多，用少許桂枝以防方藥過于滋膩。王師抓住了疾病的“標”之“熱”及“本”之“虛”，充分體現(xiàn)了“扶正治癌，標本兼顧”的治療理念。

3.2 案2唐某，男，65歲，2018年8月27日初診，因“肝癌TACE術后2月余，反復低熱1月余”就診?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)右側胸肋部疼痛，呈持續(xù)性疼痛，痛處固定，無發(fā)熱、惡心嘔吐等不適，遂前往衡陽市南華大學附屬第一醫(yī)院就診，腹部CT結果示：肝右葉占位，多考慮肝癌并子灶形成可能性大，肝門區(qū)淋巴結轉移；2018年5月21日于該院行TACE術(洛鉑40 mg+吡柔比星40 mg+碘化油8 ml)，并聯(lián)合阿帕替尼靶向治療?；颊咝g后近1個月反復低熱，體溫波動在38.0～38.5 ℃，實驗室檢查血象不高，予經(jīng)驗性抗感染治療療效不明顯，現(xiàn)為求中藥調理治療，遂來我院門診就診；刻下癥見：午后及傍晚發(fā)熱，盜汗明顯，口干口苦，納差，小便頻數(shù)，大便干結，夜寐一般，舌紅苔膩有裂紋，脈細。中醫(yī)診斷：內(nèi)傷發(fā)熱，證屬陰虛內(nèi)熱為主，治擬養(yǎng)陰清熱，益氣扶正為法。方選癌熱消方為主方加減：生地黃20 g，青蒿20 g，白薇10 g，柴胡10 g，白芍20 g，太子參30 g，玉竹10 g，白術15 g，茯苓15 g，石斛15 g，麥冬20 g，五味子10 g，香附10 g，佛手10 g，魚腥草15 g，萊菔子15 g，雞內(nèi)金15 g，銀柴胡10 g及甘草6 g，上方7劑，400 ml水煎服，日1劑，早晚溫服。9月3日二診，患者訴服用上方7劑后發(fā)熱較前減輕，納寐可，但小便仍頻數(shù)，原方去茯苓，加山藥20 g，益智仁15 g，繼續(xù)服用10劑。5月13日三診，患者訴服用上方10劑后諸癥已消，原方繼服14劑。此后隨訪患者，病情穩(wěn)定，無特殊不適。

按：TACE治療和靶向治療是西醫(yī)治療肝癌的常用手段，而這些治療在殺死癌細胞的同時也容易耗氣傷陰，導致機體陰陽失調；肝陰虧虛，不能制約肝陽，陽氣外越則發(fā)熱陣作；邪伏少陽，少陽樞機不利，本案在癌熱消方的基礎上加用柴胡和解退熱，并配伍香附、佛手等開氣之品疏肝理氣、調暢氣機；肝體木硬，宜用柔肝之法，故予白芍養(yǎng)陰柔肝；肝侮乘脾，容易導致脾胃運化失常，本例患者可見納呆，故方中加用萊菔子、雞內(nèi)金健脾消食，茯苓、白術益氣健脾，體現(xiàn)了近代醫(yī)家張錫純肝病從脾胃論治的思想[5]。以上諸藥合用，共奏養(yǎng)陰清熱，益氣扶正之功，療效確切。

4 體會

根據(jù)中醫(yī)癌性發(fā)熱診療指南，癌性發(fā)熱可分為陰虛發(fā)熱證、氣發(fā)熱證、熱毒熾盛證、濕熱蘊結證、瘀毒內(nèi)阻證、肝經(jīng)郁熱證[6]。針對癌性發(fā)熱產(chǎn)生的原因，中醫(yī)學將辨證與辨病相結合，采用滋陰清熱、甘溫除熱、清熱解毒等法，標本兼治，扶正抗邪，對緩解癌腫對機體正氣的持續(xù)消耗及控制癌腫的生長、轉移起到了積極的治療作用。王昊教授在臨床上注重證候之間的相互轉化，尤其是中晚期癌癥患者，久病必虛，大多數(shù)患者易形成氣陰虧虛證候。若濕熱為患，則可濕郁化熱，灼傷陰液，耗氣傷津而成氣陰虧虛證候；若痰濕或瘀血為患，也可久郁化熱，耗損陰液而成陰虛之候。針對這類癌性發(fā)熱，王師靈活運用癌熱消方治療取得了良好療效，臨床療效觀察也表明該方能有效降低患者的體溫，改善患者的生存質量[7]。王師通過四診合參，細詢病史，抓住主要矛盾，審證求因，辨證準確，從而達到四兩撥千斤的效果。晚期腫瘤患者，癌毒長期積聚體內(nèi)，消耗大量正氣，加之西醫(yī)常規(guī)的放化療、靶向治療進一步損傷正氣，引起脾胃受損，正如李東垣《脾胃論》中曰：“脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位”，故發(fā)熱。雖癌性發(fā)熱病因病機錯綜復雜，但氣陰虧虛，虛陽浮越，脾胃虛弱，正氣不足為核心病機，故王師主張在滋陰透熱基礎上，時刻注意健脾扶正，且不宜使用大量以毒攻毒，藥性過猛的蟲類抗癌藥，以達到提升患者生存質量，延長生命的目的。