余翔 趙小英 劉斌*

急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）是成人致殘、致死的主要原因之一[1]，北美、歐洲地區(qū)的相關(guān)卒中管理指南指出，一般發(fā)病4.5 h內(nèi)的AIS病人應(yīng)行靜脈溶栓治療，而大血管嚴(yán)重狹窄或閉塞導(dǎo)致的AIS首選血管內(nèi)取栓治療[2-4]。軟腦膜動(dòng)脈血管網(wǎng)可為缺血區(qū)域腦組織提供血流代償，其代償能力是預(yù)測(cè)缺血性腦卒中病人預(yù)后的重要指標(biāo)[5-6]。軟腦膜側(cè)支循環(huán)良好的病人預(yù)后較好，AIS手術(shù)治療后出血的風(fēng)險(xiǎn)顯著低于側(cè)支循環(huán)差的病人[7]。因此，明確AIS病人軟腦膜動(dòng)脈血管網(wǎng)對(duì)于指導(dǎo)治療及預(yù)后評(píng)估具有重要的臨床價(jià)值。以往評(píng)估腦側(cè)支循環(huán)多采用單時(shí)相CT血管成像（single phase CT angiography，sCTA），但sCTA往往會(huì)低估病理狀態(tài)下充盈延遲的軟腦膜血管的代償能力。多時(shí)相 CTA（multiphase CT angiography，mCTA）或者動(dòng)態(tài) CTA（dynamic CT angiography，dCTA）則能夠?qū)δX部血管進(jìn)行3次或多次掃描從而獲得不同時(shí)期的軟腦膜動(dòng)脈影像，并利用其與時(shí)間的相關(guān)性評(píng)估顱腦的血管通路，如二級(jí)側(cè)支循環(huán)的存在。目前對(duì)于軟腦膜動(dòng)脈評(píng)分的方法較多，但尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，本文對(duì)多種側(cè)支循環(huán)CTA評(píng)價(jià)量表加以分析，討論各量表的優(yōu)勢(shì)及不足，為臨床評(píng)估軟腦膜側(cè)支循環(huán)情況提供合適的方案。

1 腦側(cè)支循環(huán)概述

腦血管通路重建包括病變血管再通和側(cè)支循環(huán)開(kāi)放，病變血管再通是依賴臨床血管內(nèi)治療的人為可干預(yù)因素，而側(cè)支循環(huán)開(kāi)放為非可控因素，是評(píng)估卒中治療方案選擇及預(yù)后的關(guān)鍵[8-9]。腦側(cè)支循環(huán)分為3級(jí)：1級(jí)為基底動(dòng)脈環(huán)(Willis環(huán))，因后交通動(dòng)脈變異較多導(dǎo)致Willis環(huán)的完整率并不高，而完整的Willis環(huán)是提供一級(jí)側(cè)支循環(huán)的重要前提；2級(jí)側(cè)支循環(huán)包括軟腦膜動(dòng)脈、眼動(dòng)脈構(gòu)成的代償通路，軟腦膜動(dòng)脈橋接了大腦前-中動(dòng)脈（anterior cerebral artery-middle cerebral artery，ACA-MCA）、大腦中-后動(dòng)脈 （middle cerebral artery-posterior cerebral artery，MCA-PCA）通路，眼動(dòng)脈橋接了頸內(nèi)-頸外動(dòng)脈，軟腦膜吻合支由大腦血管皮質(zhì)支的末梢在軟腦膜內(nèi)形成的廣泛血管網(wǎng)構(gòu)成；3級(jí)側(cè)支循環(huán)即新生血管，一般在腦缺血數(shù)天后才能完全形成而發(fā)揮作用[10-11]。人工無(wú)法干預(yù)先天性不完整的Willis環(huán)（一級(jí)循環(huán)），2、3級(jí)側(cè)支循環(huán)受多種因素影響，如血管狹窄程度、急慢性狹窄、缺血性卒中的常見(jiàn)高危因素（如高血壓、糖尿病及高血脂）等[12]。因此，快速、準(zhǔn)確地評(píng)估有較大不確定性的2、3級(jí)側(cè)支循環(huán)尤為重要。

2 側(cè)支循環(huán)評(píng)估的影像學(xué)基礎(chǔ)

顱腦血管的解剖學(xué)影像檢查方法包括CTA、數(shù)字減影血管造影(DSA)、MR血管成像、經(jīng)顱彩色多普勒超聲、經(jīng)顱多普勒等[8]，CTA檢查快速、無(wú)創(chuàng)，用于AIS病人的急診評(píng)估不僅可直觀顯示腦血栓，還可評(píng)估腦側(cè)支循環(huán)代償情況。CTA評(píng)估軟腦膜側(cè)支循環(huán)從sCTA到mCTA，再發(fā)展到連續(xù)掃描獲得的全動(dòng)脈、靜脈時(shí)期腦血管影像的dCTA。sCTA常無(wú)法在動(dòng)脈期完整顯示軟腦膜動(dòng)脈的充盈情況，因而會(huì)低估軟腦膜動(dòng)脈的代償能力，而mCTA對(duì)評(píng)價(jià)側(cè)支血流充盈延遲獨(dú)具優(yōu)勢(shì)[13-14]。mCTA是在sCTA檢查基礎(chǔ)上增加2期掃描，即動(dòng)脈期峰值過(guò)后的靜脈期及靜脈晚期，共獲得3期腦血管影像，影像采集完成以后對(duì)腦側(cè)支循環(huán)的評(píng)估內(nèi)容包括3期影像軟腦膜血管的分布情況、成像延遲等[8]。dCTA與mCTA相比增加了掃描次數(shù)，是對(duì)全腦連續(xù)掃描，圖像數(shù)據(jù)經(jīng)后處理全真模擬腦血管全時(shí)期的動(dòng)脈、靜脈影像，較mCTA獲得的數(shù)據(jù)信息量更加全面[15]。

3 不同軟腦膜側(cè)支循環(huán)評(píng)價(jià)量表

基于CTA評(píng)價(jià)側(cè)支循環(huán)的量表較多，包括較早的基于sCTA的Tan評(píng)分、區(qū)域軟腦膜評(píng)分（regional leptomeningeal,rLMC）、基于mCTA的Alberta卒中項(xiàng)目早期CT評(píng)分（AlbertaStrokeProgramEarlyCTScore,ASPECTS）的各種改良側(cè)支循環(huán)評(píng)分體系 （包括ASPECTS六分量表、ASPECTS五區(qū)量表、ASPECTS七區(qū)量表）以及基于dCTA的美國(guó)介入和治療神經(jīng)放射學(xué)學(xué)會(huì)／介入放射學(xué)學(xué)會(huì) （American Society of Interventional and Therapeutic Neuroradiology/Society of Interventional Radiology,ASITN/SIR）側(cè)支循環(huán)改良評(píng)分。

3.1 Tan評(píng)分 2007年Tan等[16]在對(duì)急性腦卒中病人 CT灌注成像（CT perfusion，CTP）和 CTA的系統(tǒng)比較研究中提出了軟腦膜血管側(cè)支循環(huán)的Tan評(píng)分，它主要是利用最大密度投影 （MIP）技術(shù)對(duì)MCA供血區(qū)軟腦膜血管的充盈數(shù)進(jìn)行評(píng)分，0分表示MCA區(qū)域完全沒(méi)有軟腦膜側(cè)支血管供血，1分表示0～50%的軟腦膜側(cè)支血管充盈供應(yīng)MCA閉塞區(qū)域，2分表示50%～100%的軟腦膜側(cè)支血管充盈供應(yīng)MCA閉塞區(qū)域，3分為100%軟腦膜充盈供應(yīng)閉塞區(qū)域。Tan評(píng)分方法操作簡(jiǎn)便，也易于低年資醫(yī)師熟練掌握，可對(duì)軟腦膜循環(huán)進(jìn)行快速評(píng)估，因AIS較短的治療窗口期而被廣泛應(yīng)用于AIS病人的急診評(píng)估。然而，Tan評(píng)分量表基于sCTA，僅對(duì)動(dòng)脈期側(cè)支血管的充盈數(shù)量進(jìn)行計(jì)數(shù)，而由于逆行側(cè)支血流峰值出現(xiàn)在動(dòng)脈期后平均6 s，部分軟腦膜側(cè)支血管并不能在動(dòng)脈期顯示，因此多數(shù)Tan評(píng)分明顯低估了側(cè)支循環(huán)[17]。

3.2 rLMC評(píng)分 rLMC評(píng)分是基于評(píng)估腦梗死范圍的ASPECTS評(píng)分[18]而提出的。ASPECTS評(píng)分最初用于評(píng)估非增強(qiáng)CT大腦中動(dòng)脈供血的10個(gè)區(qū)域，其中皮質(zhì)下區(qū)域包括尾狀核（C）、豆?fàn)詈耍↙）、內(nèi)囊（IC），中動(dòng)脈皮質(zhì)區(qū)包括島葉皮質(zhì)（I）、中動(dòng)脈前皮質(zhì)區(qū)（M1）、中動(dòng)脈島葉外側(cè)皮質(zhì)區(qū)（M2）、中動(dòng)脈后皮質(zhì)區(qū)（M3）、M4-M6依次為M1-M3上方的中動(dòng)脈皮質(zhì)。ASPECTS 10點(diǎn)評(píng)分=10-受累區(qū)域個(gè)數(shù)。rLMC評(píng)分系統(tǒng)[19]包括ASPECTS分區(qū)的M1-M6區(qū)，加上ACA供血區(qū)、基底節(jié)區(qū)和外側(cè)裂區(qū)共9個(gè)區(qū)域，上述前8個(gè)區(qū)域每個(gè)區(qū)域的軟腦膜支或基底節(jié)區(qū)的豆紋動(dòng)脈與對(duì)側(cè)相應(yīng)區(qū)域比較，評(píng)分0-2分（0分：無(wú)，1分：低于，2分：等于或多于），外側(cè)裂區(qū)的軟腦膜評(píng)分為0、2、4分，合計(jì)20分。盡管rLMC評(píng)分分區(qū)更加細(xì)化，但仍未解決側(cè)支血管充盈延遲與單一掃描時(shí)間點(diǎn)之間的矛盾，因此出現(xiàn)了基于mCTA的具有時(shí)間分辨力的側(cè)支循環(huán)評(píng)分量表。

3.3 ASPECTS六分量表 ASPECTS六分側(cè)支評(píng)分量表是基于mCTA的評(píng)價(jià)體系，包含了動(dòng)脈期、靜脈期及靜脈晚期的側(cè)支血流充盈情況，從而更準(zhǔn)確地判斷軟腦膜血管充盈及代償情況[20]，其評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下:0分，對(duì)比健側(cè)大腦半球，缺血區(qū)任一時(shí)相均無(wú)血管顯示；1分，缺血區(qū)任一時(shí)相可見(jiàn)少量血管；2分，缺血區(qū)軟腦膜血管的充盈較對(duì)側(cè)有2個(gè)時(shí)相的延遲且充盈血管數(shù)目減少，或延遲1個(gè)時(shí)相且部分區(qū)域無(wú)血管充盈；3分，缺血區(qū)軟腦膜血管有2個(gè)時(shí)相的充盈延遲，但充盈數(shù)目相近，或延遲1個(gè)時(shí)相而充盈血管明顯減少；4分，軟腦膜血管較對(duì)側(cè)有1個(gè)時(shí)相的延遲，充盈程度正常；5分，軟腦膜血管的充盈程度與對(duì)側(cè)一致，時(shí)相無(wú)延遲。該評(píng)分體系綜合考慮了側(cè)支血管的充盈數(shù)量與充盈延遲情況，可以很好地預(yù)測(cè)臨床結(jié)局。

3.4 ASPECTS五區(qū)量表 ASPECTS五區(qū)量表[14]是基于ASPECTS評(píng)分劃分的M2-M6區(qū)，因M1區(qū)軟腦膜血管評(píng)估受蝶骨硬化偽影的影響而被排除。該評(píng)分分別從軟腦膜血管對(duì)比劑廓清、血管強(qiáng)化程度及強(qiáng)化延遲三方面進(jìn)行評(píng)估。①軟腦膜血管廓清：比較缺血側(cè)各區(qū)mCTA影像2、3期。1分，2、3期血管內(nèi)對(duì)比劑無(wú)廓清，強(qiáng)化程度無(wú)變化；2分，立即廓清，3期軟腦膜血管比2期密度減低；3分，完全廓清，3期血管完全無(wú)強(qiáng)化。②強(qiáng)化程度：所有3期中以軟腦膜強(qiáng)化血管數(shù)目最多時(shí)相與對(duì)側(cè)大腦半球比較。1分，達(dá)到對(duì)側(cè)軟腦膜強(qiáng)化血管的0～50%；2分，達(dá)到對(duì)側(cè)的50%～99%；3分，與對(duì)側(cè)軟腦膜血管強(qiáng)化無(wú)差別。③強(qiáng)化延遲。1分，較對(duì)側(cè)延遲2期；2分，較對(duì)側(cè)延遲1期；3分，無(wú)延遲。缺血區(qū)域各期完全沒(méi)有軟腦膜血管強(qiáng)化的不計(jì)分。該評(píng)分對(duì)軟腦膜血管的強(qiáng)化狀態(tài)描述更加細(xì)致，但并未對(duì)三方面綜合評(píng)價(jià)，而是分別將軟腦膜血管廓清、強(qiáng)化程度及強(qiáng)化延遲三方面得分與CTP相關(guān)參數(shù)進(jìn)行對(duì)比研究。因此，ASPECTS五區(qū)量表對(duì)上述mCTA三方面的模型參數(shù)綜合評(píng)分價(jià)值還有待進(jìn)一步研究。

3.5 ASPECTS七區(qū)量表 Legrand等[21]在AIS病人DWI影像上的皮質(zhì)病變范圍之外常觀察到液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)（FLAIR）序列血管高信號(hào)，在研究此高信號(hào)中首次使用ASPECTS七區(qū)法，獨(dú)立分析MCA支配區(qū)腦皮質(zhì)的缺血半暗帶及軟腦膜側(cè)支循環(huán)，包括M1-M6區(qū)及Ⅰ區(qū)的7個(gè)MCA供血皮質(zhì)區(qū)。Nigron等[22]在一項(xiàng)單中心回顧性研究中參照上述7個(gè)皮質(zhì)區(qū)的劃分分別在mCTA的3期 （動(dòng)脈期、靜脈早期、靜脈晚期）影像中觀察軟腦膜動(dòng)脈的充盈狀態(tài)，依據(jù)各期軟腦膜血管在每個(gè)皮質(zhì)區(qū)域是否有對(duì)比劑充盈進(jìn)行評(píng)分（0分無(wú)充盈，1分有充盈），每個(gè)皮質(zhì)區(qū)得分相加即為該掃描時(shí)相的軟腦膜動(dòng)脈總得分，該研究首次將ASPECTS七區(qū)評(píng)分應(yīng)用于mCTA的3個(gè)掃描時(shí)相獨(dú)立評(píng)分，分別評(píng)估每一時(shí)相ASPECTS七區(qū)評(píng)分的預(yù)測(cè)價(jià)值。

3.6 ASITN/SIR改良評(píng)分 ASITN/SIR評(píng)分是2003年提出的并已廣泛應(yīng)用于DSA的腦側(cè)支循環(huán)動(dòng)態(tài)評(píng)分[23]。ASITN/SIR評(píng)分經(jīng)改良后可應(yīng)用于dCTA。0級(jí)：任何時(shí)相缺血區(qū)域無(wú)或僅有極少量軟腦膜側(cè)支；1級(jí)：靜脈晚期缺血區(qū)才可見(jiàn)到部分側(cè)支循環(huán)；2級(jí)：靜脈期之前缺血區(qū)域可見(jiàn)部分側(cè)支循環(huán)；3級(jí)：靜脈晚期缺血區(qū)域內(nèi)側(cè)支循環(huán)完全形成；4級(jí)：在靜脈期之前即可見(jiàn)完全形成的側(cè)支循環(huán)。ASITN/SIR改良評(píng)分對(duì)早期梗死的梗死核心體積和缺血半暗帶體積均具有較強(qiáng)的預(yù)測(cè)能力[24]。

4 不同評(píng)分量表的臨床應(yīng)用

4.1 Tan評(píng)分 AIS的急診CTA檢查目前仍以sCTA為主，因此基于sCTA的Tan評(píng)分及rLMC評(píng)分目前仍廣泛應(yīng)用于臨床，尤以可操作性更強(qiáng)的Tan評(píng)分應(yīng)用最為廣泛。Tan評(píng)分的基線側(cè)支等級(jí)與 AIS病人的 90 d改良 Rankin量表（Modified Rankin scale，mRS）評(píng)分顯著相關(guān)，盡管行支架再通術(shù)治療的梗阻血管再通率很高，但治療前的低Tan評(píng)分仍然是高致死率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[25-26]，Tan評(píng)分對(duì)AIS病人結(jié)局轉(zhuǎn)化具有較強(qiáng)的預(yù)測(cè)能力。

4.2 rLMC評(píng)分 rLMC評(píng)分的不同評(píng)分測(cè)試者之間有較高的評(píng)分穩(wěn)定性[19,25]，而且與AIS病人多個(gè)病程階段的神經(jīng)功能評(píng)分也有較高的相關(guān)性。Gersing等[27]報(bào)道血管內(nèi)取栓治療的AIS病人入院時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表 (National Institute of Health stroke scale，NIHSS)評(píng)分、90 d mRS 評(píng)分與rLMC評(píng)分均顯著相關(guān)。rLMC評(píng)分較Tan評(píng)分對(duì)缺血腦組織的分區(qū)更加細(xì)化，可以較好地預(yù)測(cè)臨床預(yù)后[28]。

4.3 ASPECTS六分量表 隨著對(duì)AIS的臨床研究不斷深入，逐漸發(fā)現(xiàn)sCTA在評(píng)估病理狀態(tài)下充盈延遲的側(cè)支血流方面的不足，而mCTA及dCTA相關(guān)側(cè)支評(píng)分體系體現(xiàn)出更高的評(píng)估效能和預(yù)后相關(guān)度[17,20,29]。其中，ASPECTS六分量表是應(yīng)用最為廣泛的、研究成果轉(zhuǎn)化最多的mCTA側(cè)支評(píng)分方法，血管內(nèi)治療AIS的多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)ESCAPE試驗(yàn)[30]即使用該量表評(píng)分篩選入組病人。ASPECTS六分量表更適用于評(píng)估小梗死核心（<31 mL）血管內(nèi)治療的病例，而在≥100 mL的梗死核心病例中，其結(jié)局預(yù)測(cè)能力并不優(yōu)于基于非增強(qiáng)CT的ASPECTS評(píng)分[31]。ASPECTS六分量表對(duì)側(cè)支的量化評(píng)估在某些AIS治療方案的入組病例篩選中存在一定爭(zhēng)議，如AIS癥狀出現(xiàn)6 h內(nèi)行血管內(nèi)治療的入組標(biāo)準(zhǔn)研究中，Woo等[32]認(rèn)為ASPECTS六分量表得分≥2比以往認(rèn)為的側(cè)支循環(huán)≥3分者更適合作為入組病例的側(cè)支循環(huán)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。ASPECTS六分量表在不同腦卒中試驗(yàn)的廣泛應(yīng)用，利于基于該量表的多中心試驗(yàn)結(jié)論相互比較、論證。然而，該類評(píng)價(jià)方法較為繁瑣、耗時(shí)，對(duì)AIS病人的急診評(píng)估適用性較低，一些腦卒中分析軟件可以輔助診斷醫(yī)師對(duì)mCTA不同時(shí)相血管進(jìn)行評(píng)價(jià)，一定程度上彌補(bǔ)了mCTA評(píng)估繁瑣的不足[33]。

4.4 ASPECTS五區(qū)量表 ASPECTS五區(qū)量表中的軟腦膜血管對(duì)比劑廓清得分與CTP腦血流量達(dá)峰時(shí)間顯著相關(guān)，所有mCTA、CTP模型參數(shù)對(duì)AIS病人的臨床預(yù)后判別差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值；研究還表明血管對(duì)比劑廓清能力是反映局部腦灌注壓力的一項(xiàng)重要指標(biāo)[14]。ASPECTS五區(qū)量表首次引入軟腦膜血管對(duì)比劑廓清作為研究對(duì)象，此項(xiàng)指標(biāo)在腦側(cè)支循環(huán)評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值有待進(jìn)一步研究。

4.5 ASPECTS七區(qū)量表 ASPECTS七區(qū)量表為近年一些研究者最新提出的側(cè)支循環(huán)評(píng)分，尚未被廣泛認(rèn)識(shí)和應(yīng)用，其第3期（靜脈晚期）側(cè)支循環(huán)評(píng)分和ASPECTS六分量表同樣對(duì)預(yù)后具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，而前者的敏感性更高，因影響病人神經(jīng)功能恢復(fù)的因素較多，故2種評(píng)分方法的特異性均較低[20,22,34]；有研究者[21]僅使用mCTA第3期影像對(duì)軟腦膜血管進(jìn)行ASPECTS七區(qū)量表評(píng)分獲得較高的可行性，但因?yàn)樵撗芯堪?7例并發(fā)腫瘤的病例，結(jié)果可能會(huì)有偏倚，故尚需多中心隊(duì)列研究驗(yàn)證。

4.6 ASITN/SIR改良評(píng)分 基于dCTA的ASITN/SIR改良評(píng)分識(shí)別近端大血管閉塞所致梗死錯(cuò)配區(qū)的能力較強(qiáng)，與CTP的一致性優(yōu)于經(jīng)過(guò)時(shí)間-密度曲線重新定義的優(yōu)化多時(shí)相CTA（optimized multiphase CTA，omCTA）[35]，但由于 dCTA 的輻射劑量較大、軟硬件配置需求較高，應(yīng)用相對(duì)局限。

5 小結(jié)

綜上所述，基于sCTA的軟腦膜血管評(píng)價(jià)量表如Tan評(píng)分及rLMC評(píng)分，由于其方法簡(jiǎn)單、快速，目前仍廣泛應(yīng)用于臨床，但其在一定程度上低估了充盈延遲的側(cè)支循環(huán)?；趍CTA及dCTA的相關(guān)側(cè)支評(píng)估體系可反映腦側(cè)支血流的動(dòng)態(tài)變化，盡管此類評(píng)分方法較為繁瑣，但可在相關(guān)卒中分析軟件輔助下一定程度上簡(jiǎn)化評(píng)估步驟，有利于準(zhǔn)確、快速評(píng)價(jià)AIS病人軟腦膜側(cè)支循環(huán)情況，進(jìn)而更好地指導(dǎo)臨床治療方案及評(píng)價(jià)預(yù)后。