謝凱微，王中原，韋 理，周子平

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)骨傷學(xué)院，廣西 南寧 530200）

梨狀肌綜合征（piriformis syndrome，PS）是因梨狀肌損傷、結(jié)構(gòu)變異等原因引起梨狀肌水腫、肥厚、變性及攣縮，導(dǎo)致坐骨神經(jīng)及血管受壓所出現(xiàn)的一系列癥狀。小針刀治療PS 操作簡(jiǎn)單，安全性較高，主要作用于損傷的軟組織，可以松解粘連的病變組織，達(dá)到緩解痙攣、止痛作用，療效顯著［1-2］，但由于多種因素的影響，有時(shí)無(wú)法達(dá)到預(yù)期療效。本文通過(guò)收集近年文獻(xiàn)，對(duì)小針刀治療PS 的影響因素進(jìn)行綜述，為提高臨床療效提供參考。

1 梨狀肌解剖位置

梨狀肌起于骶前孔之間的骨面及骶前孔延伸的溝上，髂骨臀面近髂后下棘處，以及鄰近的骶髂關(guān)節(jié)囊，沿著骨盆壁向外、下行，穿過(guò)坐骨大孔，止于股骨大轉(zhuǎn)子的上緣，坐骨神經(jīng)穿過(guò)坐骨大孔行走于梨狀肌下方，因此梨狀肌病變常引起坐骨神經(jīng)相關(guān)癥狀，而且生理上變異也常引起PS。部分人的梨狀肌與臀中肌或臀小肌沒(méi)有明顯間隔，腓總神經(jīng)從此肌肉中經(jīng)過(guò)，則容易導(dǎo)致神經(jīng)受壓。王輝［3］提到坐骨神經(jīng)與梨狀肌解剖位置發(fā)生生理性變異是引起PS 的基礎(chǔ)，在30 組標(biāo)本共60 側(cè)的位置關(guān)系中，有12 側(cè)發(fā)生生理性變異，坐骨神經(jīng)在穿過(guò)骨盆坐骨大孔前提前分支，腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)穿經(jīng)梨狀肌上孔或者梨狀肌肌腹等不同部位而發(fā)生位置變異，容易導(dǎo)致坐骨神經(jīng)受壓迫或刺激。張棟等［4］從MRI角度觀察梨狀肌綜合征患者坐骨神經(jīng)的改變，提出坐骨神經(jīng)通常是從梨狀肌下孔出盆，解剖變異后會(huì)從梨狀肌上孔或梨狀肌中穿過(guò)。KONSTANTINOS 等［5］對(duì)147 例（294 個(gè)肢體）人體標(biāo)本臀部進(jìn)行解剖，共有6.4%的受檢肢體存在生理性變異情況，其中約4.1%（12 個(gè)肢體）雙側(cè)梨狀肌下方有腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)通過(guò)；1個(gè)肢體（0.3%）的腓總神經(jīng)變異在梨狀肌上方和脛神經(jīng)上方；1個(gè)肢體（0.3%）有2條神經(jīng)（腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)）都穿過(guò)了梨狀?。? 個(gè)肢體（0.3%）中有2 條神經(jīng)通過(guò)梨狀肌上方；4 個(gè)肢體（1.4%）呈現(xiàn)未分類(lèi)的解剖變異。由此可見(jiàn)，梨狀肌的解剖與坐骨神經(jīng)存在密切的關(guān)系［6］，生理變異因素是引起PS 的原因之一，在一定程度影響了針刀的療效，因此治療前應(yīng)該考慮梨狀肌與坐骨神經(jīng)的位置變異。

2 誤 診

脊髓神經(jīng)根背支卡壓的患者，如腰椎間盤(pán)突出癥患者合并PS［7］，治療前PS 往往被覆蓋或忽略。蔣光元等［8］收集526 例腰椎間盤(pán)突出癥患者的資料，發(fā)現(xiàn)78 例合并有PS，448 例無(wú)明顯PS 癥狀者，可見(jiàn)腰椎間盤(pán)突出癥合并PS 的患者并不少見(jiàn)。蔡志揚(yáng)等［9］報(bào)告了PS誤診為腰椎間盤(pán)突出癥患者1例的具體情況，患者為右側(cè)臀部疼痛及下肢疼痛，查體見(jiàn)“4”字征陽(yáng)性，右側(cè)直腿抬高試驗(yàn)30°陽(yáng)性，以腰椎間盤(pán)突出癥對(duì)癥治療1 周療效不明顯，后行MRI 檢查診斷為PS。臨床上此類(lèi)病例并不少見(jiàn)，若考慮不周易導(dǎo)致誤診。PS癥狀與腰椎間盤(pán)突出癥、腰椎管狹窄癥癥狀相似，極易混淆［10-11］，在診斷時(shí)，對(duì)以腰腿痛為主訴的初診患者，多數(shù)醫(yī)生習(xí)慣性地首先想到腰椎間盤(pán)突出癥，而PS被誤診。李建輝［12］回顧分析了150 例誤診誤治的PS 病例，其中誤診為腰椎間盤(pán)突出癥79 例，坐骨神經(jīng)痛62 例，腰椎椎管狹窄癥9例。劉亞林［13］回顧分析誤診為腰椎間盤(pán)突出癥的23 例PS 患者，癥狀都具有臀腿麻痛，予相關(guān)手法推拿、牽引等非手術(shù)治療，療效欠佳，予PS 對(duì)癥治療后基本治愈。吳建等［14］分析了誤診為PS 的21 例患者，其中患者臀部疼痛、梨狀肌體表投影壓痛21 例，初步診斷為PS，最后確診為腰椎間盤(pán)突出癥9例，盆腔炎、附件炎6 例，股骨頭壞死1 例，骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核1例，強(qiáng)直性脊柱炎1例，糖尿病性腰神經(jīng)叢病3例。

3 手術(shù)操作

小針刀治療PS 操作過(guò)程中，如果對(duì)患者圍手術(shù)期不夠重視，或者手術(shù)前未能了解患者對(duì)手術(shù)的耐受程度，也可能導(dǎo)致意外。吳清華［15］報(bào)道的1 例醫(yī)案，患者行小針刀術(shù)后，被家屬背去做牽引治療，因胸內(nèi)壓增高而導(dǎo)致心跳驟停。小針刀治療PS 時(shí)需精準(zhǔn)定位于安全區(qū)［16］，即臀上神經(jīng)最下支的體表投影與大轉(zhuǎn)子外側(cè)最凸點(diǎn)之間形成了一個(gè)扇形區(qū)域，偏離該區(qū)域行小針刀術(shù)可能引起神經(jīng)、血管損傷。陸瑩等［17］用針刀行神經(jīng)觸激術(shù)治療PS，觸激神經(jīng)時(shí)的反應(yīng)往往是一過(guò)性的，接觸或貼近相關(guān)神經(jīng)時(shí)可激發(fā)，但需手法輕柔，避免上下提插和旋轉(zhuǎn)。陳慶美［18］使用針刀治療PS 60 例，提出操作時(shí)要達(dá)到適當(dāng)?shù)膭冸x粘連組織的麻電感，并非感受強(qiáng)烈麻電感并下傳下肢，此時(shí)是針刀觸及坐骨神經(jīng)，不可強(qiáng)行針刀松解，否則可能會(huì)傷及神經(jīng)。姜紀(jì)銘［19］采用針刀治療PS，參考臨床實(shí)踐指南推薦方案提出，當(dāng)針刀進(jìn)入梨狀肌病變部位時(shí)，有明顯酸麻脹感，只做刀體“一”字型擺動(dòng)的頓性松解，以免損傷神經(jīng)和血管。

4 心理因素

小針刀是介于手術(shù)與保守治療之間的微創(chuàng)療法，部分患者對(duì)針刀有焦慮、恐懼等心理，在一定程度上影響手術(shù)者的操作，從而影響療效，因此治療前應(yīng)對(duì)患者的心理進(jìn)行評(píng)估。研究表明，3種疼痛信念即將疼痛災(zāi)難化（對(duì)疼痛的一種夸張、消極的解釋?zhuān)?、恐懼回避（認(rèn)為所有活動(dòng)都應(yīng)避免以減輕疼痛）和對(duì)康復(fù)的較低期望，已被證實(shí)會(huì)使患者面臨預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)［20］。雒生梅等［21］在行小針刀前對(duì)實(shí)驗(yàn)組患者進(jìn)行心理干預(yù)，建立良好的醫(yī)患溝通，對(duì)癥心理疏導(dǎo)，結(jié)果患者僅有輕微的抵觸和不良情緒；而對(duì)照組患者基本存在緊張、焦慮、恐懼等情緒；發(fā)現(xiàn)采取積極有效的心理干預(yù)措施，可以提高患者對(duì)小針刀術(shù)的認(rèn)知水平，讓患者愉快地接受手術(shù)，減輕產(chǎn)生軀體性及心理性應(yīng)激反應(yīng)，縮短了手術(shù)時(shí)間，提高了小針刀療效。鄒學(xué)敏等［22］觀察發(fā)現(xiàn)，安神類(lèi)音樂(lè)可以降低小針刀術(shù)患者的焦慮作用，減少小針刀可能引起的不利因素，消除醫(yī)療環(huán)境對(duì)患者的刺激。

5 小 結(jié)

針刀治療PS 療效好，但也受到諸多因素影響，手術(shù)者在施行針刀術(shù)時(shí)應(yīng)該全面綜合分析。診斷時(shí)須與腰椎間盤(pán)突出癥、腰椎管狹窄癥等疾病鑒別，治療時(shí)應(yīng)充分考慮解剖因素和患者心理因素。在正常使用小針刀的情況下，治療過(guò)程中極少出現(xiàn)神經(jīng)損傷、血腫等不良反應(yīng)［23］，對(duì)于以PS 為代表的軟組織損傷并以神經(jīng)卡壓為表現(xiàn)的疾病，臨床上多用針刀觸激神經(jīng)，以達(dá)到人體動(dòng)態(tài)平衡。中醫(yī)學(xué)理論是針刀學(xué)的基礎(chǔ)，從中醫(yī)思維把握針刀學(xué)刺激量［24］，會(huì)達(dá)到事半功倍的效果。此外，功能鍛煉有助于PS 患者的預(yù)后，可促進(jìn)血液循環(huán)，減少肌肉萎縮發(fā)生，鍛煉中應(yīng)避免髖關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)。