張政芳 高錦霞 劉晶晶 田華

甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州730000

隨著我國人口老齡化趨勢的不斷發(fā)展，主動脈瓣狹窄逐漸成為老年人群最常發(fā)生的瓣膜性心臟病，也是老年人心力衰竭和猝死的重要病因之一。對于高齡、合并癥多、心功能差、有心外科手術禁忌證的患者，TAVI是目前有效的治療方法之一［1］。TAVI術前臨時性起搏器電極經頸內靜脈置入右心室，在整個手術過程中配合護士及時準確識別心電圖，熟練操作臨時起搏器，使心臟在球囊擴張主動脈瓣以及主動脈瓣支架釋放時保持相對“靜止”的狀態(tài)，做到為保持心臟跳動的“保駕”功能［2］，從而使人工主動脈瓣在股動脈途徑通過導引導管，將主動脈瓣膜輸送至主動脈瓣區(qū)釋放，完成瓣膜植入，恢復瓣膜功能；瓣膜植入后密切注意心律及心率的變化，及時調整臨時起搏器參數，有效防止TAVI術后可能出現的嚴重緩慢性心律失?！，F報道我院第一例TAVI術中臨時起搏器在圍手術期的相關護理方案及配合過程。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者，女性，69歲，主因“反復胸悶、氣短、胸痛3年余，間斷下肢水腫1年，加重1月，并出現夜間陣發(fā)性呼吸困難”入院，既往病史：原發(fā)高血壓，2型糖尿病，膽囊結石和子宮全切除術后；行超聲心動圖檢查顯示：左心房（LA）56mm，左心室（LV）55/44mm，左室射血分數（LVEF）63%，肺動脈壓（PAP）69 mmHg，主動脈瓣重度狹窄伴輕度關閉不全，左房增大，左室壁肥厚，二尖瓣環(huán)有鈣化灶，二尖瓣輕度反流，肺動脈擴張伴肺高壓癥，左心室舒張期功能降低，常規(guī)心電圖提示心律失常：房、室性早搏偶發(fā)。心功能達到Ⅳ級。術前診斷：主動脈瓣重度狹窄伴輕度關閉不全。擬行“經導管主動脈瓣植入術”。

1.2 術前護理

1.2.1 心理護理。配合護士術前訪視患者，進行健康宣教，告知患者手術過程和配合方法，告知家屬術后照顧的注意事項。在臨時起搏器“保駕”下，擬行經導管主動脈瓣植入術（TAVI），該手術是目前緩解和解決老年人合并嚴重機體疾病主動脈瓣膜病可行的手術技術［3］，分享成功病例，打消患者和家屬思想顧慮。

1.2.2 術前準備。完善術前檢查、化驗，查看血糖、血壓控制情況等，做好手術區(qū)皮膚準備，更換手術病員服裝；講解床上仰位排大小便的技巧，術日前6h禁食，4h禁水，清潔氣道做好全麻的各項準備工作；患者左上肢穿刺靜脈留置針，做藥物過敏，保證術前半小時及時給予抗生素，防止穿刺點切口感染。

1.2.3 儀器準備。護理人員提前熟悉手術過程中使用的麻醉機、心臟彩超機、多功能心電監(jiān)護、多通道電生理監(jiān)護儀、ACT監(jiān)測儀、臨時起搏器等，檢查臨時心臟起搏器的電池電量及運行狀況，保證手術順利進行。

1.3 術中配合

1.3.1 臨時起搏器植入護理。患者全麻后，在凈化手術間，穿刺右側頸內靜脈成功后沿導引導絲放入6F穿刺鞘，順穿刺鞘放入5F暫時起搏電極導線到達右心室心尖處，電極放置到易于起搏的位置，測試起搏參數正常后，連接脈沖發(fā)生器和電極，電極縫合固定，優(yōu)力舒加壓包扎；遵醫(yī)囑設置起搏頻率60次/min、輸出電流3mA、電壓5V、感知2.8mV。穿刺右股動脈置入6F下肢鞘，超滑導絲鞘管帶6Fpig造影導管至主動脈竇，撤出超滑導絲行主動脈造影，確定臨時起搏電極在右心室［4］，護士密切關注心電圖及生命體征，注意觀察心律失常、填塞等嚴重的并發(fā)癥。

1.3.2 臨時起搏器調控護理。配合護士嚴密觀察監(jiān)護儀參數，當患者自身心率低于60次/min時，臨時起搏器應立即帶動心臟跳動，若臨時起搏器未及時起搏，告知手術醫(yī)生，立即檢查暫時性電極位置和脈沖發(fā)生器連接；注意聽取手術醫(yī)生的口令，在球囊預擴張瓣膜和人工瓣膜釋放后時，迅速將臨時起搏器頻率調至160次/min，在主動脈球囊導管充盈擴張時，臨時起搏器頻率立即調回60次/min，在主動脈瓣支架釋放到1/2～2/3時，將臨時起搏器頻率調至120次/min，支架釋放完成后，將臨時起搏器頻率調回60次/min。

1.4 術后護理

1.4.1 臨時起搏器安全管理。妥善固定臨時起搏器導線，避免出現滑脫、扭曲的現象，加壓包扎傷口，嚴密觀察有無滲血、血腫，保持敷料干燥，掌握電池使用時長，脈沖發(fā)生器參數及與暫時電極導線連接情況，檢測動脈血氣，及時糾正電解質，保持患者機體內環(huán)境處于平穩(wěn)狀態(tài)，嚴密觀察記錄監(jiān)護儀，根據患者依賴起搏情況，逐漸調慢起搏頻率，為患者早日脫離起搏器做充分的準備。

1.4.2 拔除臨時起搏器護理［6］。逐漸調慢臨時起搏器頻率，使患者恢復自主心律跳動。當患者自主心律逐漸恢復，有創(chuàng)血壓持續(xù)平穩(wěn)，緩慢心率及停搏現象不再出現24h后，遵醫(yī)囑關閉脈沖發(fā)生器。隨后進行24h動態(tài)心電復查，觀察有無出現竇性心動過緩、重度房室傳導阻滯等TAVI嚴重并發(fā)癥。24h動態(tài)心電評估患者心電圖正常后，拔除臨時性電極導線，做好穿刺點的皮膚護理。

2 結果

該患者在右心室快速臨時起搏“保駕”下，成功經導管植入主動脈瓣，術中各項生命體征平穩(wěn)，術后24h順利轉出外科重癥監(jiān)護室。術后一周的超聲心動圖顯示，患者主動脈狹窄解除，返流程度明顯改善；出院后1個月和3個月隨訪，患者生命體征平穩(wěn)，無胸悶、憋氣、下肢水腫等癥狀。

3 討論

重度傳導阻滯是TAVI最常見，也是最嚴重的并發(fā)癥［8］，發(fā)生高度房室傳導阻滯的比例在20%左右。TAVI術前一般常規(guī)通過靜脈進行心內膜臨時起搏，在球囊預擴張瓣膜和人工瓣膜釋放后時，迅速將臨時起搏器頻率調至160次/min，起到了很好的傳導作用，在主動脈球囊導管充盈擴張時，將臨時起搏器頻率迅速調回60次/min，使心臟處于相對“靜止”狀態(tài)，減低了球囊擴張主動脈瓣以及主動脈瓣支架釋放時難度，同時臨時起搏器也有防止術中房室傳導阻滯、心臟停搏等嚴重心律失常的并發(fā)癥；故配合護士嚴密觀察心電監(jiān)護儀，準確判斷臨時性起搏電極導線的位置，對觀察患者心律與心率的變化及脈沖發(fā)生器工作情況，尤為重要。術后責任護士及時觀察解決臨時起搏器出現的異常情況，當心率低于設置頻率，無起搏心律時，查看暫時性起搏電極是否移位脫落或電池電量不足，及時更換電極和電池；有起搏脈沖無心室奪獲，查看輸出能量是否低于刺激閾值，加大輸出電流；起搏器沒有感知到心臟自身的P波或R波，查看心臟信號是不是太小，導致感知敏感度低，調低脈沖發(fā)生器的感知，及時調整臨時起搏器參數，保證患者安全、順利度過圍手術期。