程韻洲 段 明 段洪光

段洪光，云南省榮譽名中醫(yī)，一生執(zhí)著于對脾胃病的診治鉆研，擅長以中成藥合經(jīng)方加減治療常見的脾胃系疾病。自《黃帝內(nèi)經(jīng)》首提膈證之名，且指出其與情志有關(guān)伊始，歷代醫(yī)家不斷推陳完善?！端貑枴ねㄔu虛實論》云：“隔塞閉絕，上下不通，則暴憂之病也?！彼宕苍健吨T病源候論》將噎膈分為五噎和五膈，指出精神因素對本病的影響。朱丹溪治療以“潤”為法，張景岳則重溫脾滋腎。葉天士明確指出：“脘管窄隘”為噎膈的主要病機。段老在反復(fù)研讀歷代醫(yī)賢相關(guān)噎膈診治精髓的同時，結(jié)合臨床所得，認為噎膈為病，脾虛肝乘是主要病機，病位在食道，與肝、胃、脾、腎相關(guān)，病性本虛標實，臨床以肝胃不和為多見，治療則以疏肝健脾、和胃通噎為主，現(xiàn)總結(jié)介紹如下。

1 病因病機

噎膈，溯流而上，段老遵循《黃帝內(nèi)經(jīng)》對本病與情志相關(guān)所指，認為脾虛肝乘是主要病機，病位在食道，與肝、胃、脾、腎相關(guān)，病性本虛標實。本虛是指脾氣虛弱，而情志不暢，肝氣橫逆，則可引發(fā)肝木乘脾之標實之證。癥見：脘脅脹痛，時有胸骨后疼痛，反酸燒心，進食梗阻，食物反流，噯氣呃逆，胃脘嘈雜，咽部異物感，精神抑郁加重，時有嘆息，舌紅苔薄，脈弦或弦滑。治則：疏肝健脾，和胃通噎。肝與脾的關(guān)系主要表現(xiàn)為疏泄與運化，藏血與統(tǒng)血兩大方面?！睹t(yī)方論》記載：“肝為木氣，全賴土以滋培，水以灌溉?！逼饨⊥?，運化有常，則肝主疏泄功能無礙；反之，若脾氣虛損，脾虛不運，則可出現(xiàn)肝木乘脾而致肝胃不和。本虛以脾胃虛弱為主，邪實為標，以氣郁、食滯、痰凝為主。肝為將軍之官，主疏泄，喜條達惡抑郁，胃主受納，食管亦屬胃，脾主升清，胃氣宜降，升降和諧，相輔相成。唐容川曾說：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄，設(shè)肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，而水谷乃化，脾胃虛弱，肝氣橫犯，致胃氣不降，滲泄中滿之癥，在所不免”。脾氣不升，升降失常，運化無度，則會出現(xiàn)胃氣上逆而致的胸骨后疼痛，反酸燒心，進食梗阻，食物反流，噯氣呃逆，胃脘嘈雜，咽部異物感，精神抑郁時加重，時有嘆息，舌紅苔薄，脈弦或弦滑。《素問·陰陽應(yīng)象大論》有云：“怒傷肝”“思傷脾”，明確指出了情緒與脾胃疾病之間的關(guān)系。情志不暢，可使肝失條達，橫逆攻脾，肝脾失調(diào)，氣機失暢，引起氣滯疼痛。在治療上，段老主張肝脾同治，兼具疏肝和胃與調(diào)理肝脾之法，使肝氣疏，脾氣健，進而達到通噎的治療目的。

2 噎膈的治法

提出疏肝健脾，和胃通噎。噎膈，病位在食管，為胃所主，病因多與情志、飲食、年老有關(guān)，病變多與肝、脾、腎三臟最為密切。 臨證，段老認為，脾胃病多以脾氣虛損為主要因素，脾虛可致肝乘、氣滯、濕盛、血凝等各種病證及證型出現(xiàn)，而就噎膈而言，情志因素尤為突出，故而脾虛肝乘所引發(fā)的肝胃不和型最為多見。在明確病因病機后，治療上，段老主張肝脾同治，確定疏肝健脾、和胃通噎的治則，采用中成藥與湯劑交叉服用的方法。中成藥選用胃特靈散。胃特靈散主要成分為白芍、黃芪、桂枝，延胡索、木香、砂仁、甘草、大棗等。方中白芍味苦、酸,性微寒, 歸肝脾經(jīng), 有斂陰養(yǎng)血、柔肝止痛之功, 因其功能柔肝止痛而為君藥。黃芪味甘, 性微溫, 歸脾肺經(jīng), 有補氣升陽、益衛(wèi)固表、補氣行滯、托毒生肌、利水退腫之功；延胡索味苦、辛，性溫, 歸肝脾經(jīng), 有活血散瘀、行氣止痛之功;桂枝辛、甘，性溫，溫通經(jīng)脈，三藥合用,溫中健脾, 益氣止痛而共為臣藥。木香味辛微苦, 性溫, 行氣止痛, 健脾和胃?！度杖A子本草》云：“治心腹一切氣……嘔逆反胃，霍亂，泄瀉，痢疾，健脾消食。”木香為治中焦氣滯，脘腹脹痛要藥。 砂仁味辛, 性溫, 行氣和胃, 調(diào)胃醒脾, 助木香行氣止痛;二藥合用, 共奏理氣溫中止痛之功,同時可緩白芍之寒, 共為佐藥。甘草、大棗合為使藥。諸藥合用, 溫中理氣, 健脾益氣止痛?，F(xiàn)代藥理研究, 制劑胃特靈散中主藥白芍主要成分包括芍藥苷、芍藥內(nèi)酯苷、芍藥花苷及牡丹酚、芍藥吉酮、苯甲酰芍藥苷、揮發(fā)油等，其中芍藥苷有較好的解痙、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用[1]。同時，白芍另具保肝、抗?jié)兣c抗炎作用[2]。黃芪含苷類、黃酮、多糖、氨基酸、微量元素等成分，可抗疲勞，保肝，促進機體新陳代謝，調(diào)節(jié)機體的免疫功能[1]。延胡索含延胡甲素、延胡乙素、延胡丙素等20余種生物堿，有明顯的鎮(zhèn)痛、抗?jié)?、抑制胃酸分泌的作用[1]。木香含揮發(fā)油、木香堿、菊糖、有機酸、膽胺等成分[1]，可以調(diào)整胃腸運動、鎮(zhèn)痛、促進消化液分泌[2]；白芍與臣藥、佐藥及使藥密切配合,共具平肝理氣、健脾止痛作用。另選用多年前筆者在段老指導(dǎo)下擬用的柴夏理氣通噎湯配合服用。方中柴胡味辛而入肝經(jīng)，善條達肝氣，疏肝解郁，尤善解少陽之郁，治療肝郁氣滯之胸腹、脅肋疼痛。《神農(nóng)本草經(jīng)》中載柴胡“治心腹腸胃結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，使清陽之氣上升。而胃中留結(jié)宿滯亦得解散矣。”姜半夏入胃經(jīng)，化中焦之痰濕，增加脾胃運化，調(diào)理脾胃，降逆止嘔，用治胃氣上逆或者惡心嘔吐等癥。兩藥合用，疏肝和胃止嘔，共為君藥。黃連味苦，性寒。《本草備要》：“入心瀉火，鎮(zhèn)肝涼血，燥濕開郁，解渴除煩，益肝膽，胃，消心瘀，止盜汗。”姜炙黃連其苦寒之性緩和，止嘔作用增強，有清胃和胃止嘔之功。用于寒熱互結(jié)，濕熱中阻，痞滿嘔吐。半夏味辛，性溫，降逆散結(jié)，黃連味苦，性寒，開心下之結(jié)，兩者合用，一辛一苦，辛開苦降，共奏除熱散結(jié)之功。炒枳殼入肺經(jīng)、脾經(jīng)、肝經(jīng)、胃經(jīng)、大腸經(jīng)，主治胸膈痰滯、胸痞、脅脹、食積、噫氣、嘔逆、下痢后重、脫肛、子宮脫垂。厚樸味苦、辛，性溫，歸脾、胃、肺、大腸經(jīng)，燥濕消痰、下氣除滿。《本草經(jīng)解》言其：“入足厥陰肝經(jīng)、手少陰心經(jīng)。”治胸腹痞滿脹痛、反胃、嘔吐、宿食不消、痰飲喘咳、寒濕瀉痢，與枳殼同用，可治胸腹脹痛。白芍味苦、酸，性微寒，歸肝、脾經(jīng)，可斂陰止汗、柔肝止痛、平抑肝陽?！侗静輦湟份d：“古方治腹痛，用白芍四錢，甘草二錢，名芍藥甘草湯。蓋腹痛因營氣不從，逆于皮里，白芍能行營氣，甘草能斂逆氣。又痛為肝木克脾土，白芍能伐肝故也?！苯S連、炒枳殼、厚樸、白芍四藥合用，降逆止嘔、理氣止痛，共為臣藥?？芍幚須庵雇矗种芜M食梗阻、食物反流、噯氣呃逆、咽部異物感。木香味辛、苦，性溫，歸脾、大腸、三焦經(jīng)，功效：行氣、止痛、健脾、消食，主治脅脹滿、脘腹脹痛、噯吐泄瀉、里急后重，用于胸脘脹痛、瀉痢后重、食積不消、不思飲食、中氣不省。砂仁味辛，性溫，入脾、胃經(jīng)，主行氣調(diào)中、和胃、醒脾，治腹痛痞脹、胃呆食滯、噎膈嘔吐。海螵蛸味咸、澀，性溫，歸脾、腎經(jīng)，制酸止痛，主治吐血、嘔血、崩漏、便血、衄血、胃痛嘈雜、噯氣泛酸、潰瘍。陳皮味苦、辛，性溫，可理氣健脾，用于脘腹脹滿、食少吐瀉?！侗静菥V目》載：“療嘔噦反胃嘈雜，時吐清水?！逼压⑽犊唷⒏?，性寒，歸肝、胃經(jīng)，可清熱解毒、消腫散結(jié)?！侗静菪戮帯罚骸捌压⒁酁a胃火之藥，但其氣甚平，既能瀉火，又不損土，可以長服久服而無礙。凡系陽明之火起者；俱可大劑服之，火退而胃氣自生。但其瀉火之力甚微，必須多用，一兩，少亦五、六錢，始可散邪輔正耳。蒲公英雖非各經(jīng)之藥，而各經(jīng)之火，見蒲公英而盡伏，即謂蒲公英能消各經(jīng)之火，亦無不可也。”與黃連合用，可增強黃連清胃火之功。此五藥合用，既有增加主藥疏肝理氣止痛的佐助功效，當中的砂仁又有減輕黃連苦寒的佐制作用，可治反酸燒心，胃脘嘈雜。甘草味甘，性平，歸心、肺、脾、胃經(jīng)，可補脾益氣、緩急止痛、調(diào)和諸藥。全方合用，疏肝健脾，和胃通噎。

3 效案一隅

包某某，男，66歲。既往有慢性萎縮性胃炎及風(fēng)濕病史，有闌尾切除及疝氣手術(shù)史，有吸煙及飲酒史。無藥物及食物過敏史。初診日期：2019年6月23日，胸骨后及上腹部脹痛2個月，現(xiàn)胸骨后及上腹部脹痛，反酸燒心，偶有進食梗阻及食物反流，噯氣，口干，食可，咽中灼熱，大便時干，小便黃，睡眠每日5～6 h，煩躁，頭暈。自訴煩躁時癥狀會更加明顯。舌紅苔黃脈弦。2019年6月14日于云南省第一人民醫(yī)院胃鏡診斷：①反流性食管炎(GradeA)；②萎縮性胃炎C-2伴糜爛；③胃竇黏膜下隆起，性質(zhì)待查。病理診斷：①(胃竇后壁)表淺黏膜上皮呈慢性黏膜炎伴糜爛及局灶腺體腸化；②(竇體交界大彎)慢性萎縮性胃炎伴腸化(+)及淋巴組織增生。中醫(yī)診斷：①噎膈(肝胃不和)；②胃痞。西醫(yī)診斷：同鏡檢結(jié)果。治則：疏肝健脾，和胃通噎。處方：胃特靈散1盒，柴夏理氣通噎湯加味4劑。柴胡6 g,姜半夏10 g,姜黃連10 g，炒枳殼10 g，厚樸10 g，白芍10 g，木香10 g，砂仁5 g,海螵蛸10 g,陳皮10 g，蒲公英10 g，甘草10 g，桔梗10 g，麥冬10 g。服用2 d的中成藥后，第3天煨服湯劑，以此循環(huán)服用。

2019年7月6日復(fù)診，服藥后癥狀有緩解，胸骨后及上腹部脹痛減輕，偶噯氣，進食快時偶有進食梗阻，口干，時口苦，食可，咽中灼熱減輕，大便正常，小便微黃，睡眠每日5～6 h，煩躁。舌紅苔黃脈弦。診斷同前。胃特靈散1盒，前湯劑處方加黃芩6 g。服法同前。再囑細嚼慢咽。

2019年8月3日，三診：服藥后癥狀有緩解，胸骨后及上腹部多食后有脹感，偶噯氣，食可，過飽時偶反流，大便正常，小便微黃，睡眠每日5～6 h，煩躁。舌紅苔黃脈弦。診斷同前。胃特靈散1盒，前湯劑處方去桔梗、麥冬、黃芩。服法同前。

2019年8月24日，四診：服藥后癥狀有緩解，胸骨后及上腹部偶有脹感，食可，大小便正常，自汗，時頭暈。睡眠每日5～6 h，煩躁。舌紅苔黃脈弦。診斷同前。胃特靈散1盒，前湯劑處方加入黃芪10 g，葛根10 g，浮小麥30 g。服法同前。

2019年9月21日，五診：服藥后癥狀明顯緩解，但中秋時吃月餅后不適?，F(xiàn)胸骨后及上腹部偶有脹感，納呆，大便稀溏，小便正常，時頭暈。睡眠每日5～6 h，煩躁。舌紅苔黃脈弦。診斷同前。胃特靈散1盒，前湯劑處方加入炒黃芩10 g，炒蒼術(shù)10 g，炒神曲10 g，浮小麥30 g。服法同前。之后，患者于2019年10月15日要求照2019年8月24日處方服用1次，又于2019年11月9日要求照2019年9月21日處方服用1次。2019年11月16日，患者來院訴已無癥狀要求復(fù)查。本院胃鏡示：慢性非萎縮性胃炎(胃竇)。因考慮患者既往的慢性萎縮性胃炎史，囑其1年后復(fù)查胃鏡。

4 討論

噎膈，古已有之，且隨著歷代醫(yī)家的認知不斷加深，治療上也有了長足進步。段老基于脾虛肝乘為主因，肝脾同治為依據(jù)，提出疏肝健脾、和胃通噎的治則，采用中成藥及湯劑交叉服用的方法，臨床療效頗豐。隨著飲食結(jié)構(gòu)的改變及生活壓力的增加，噎膈的診療也呈現(xiàn)出緊迫性與多樣性，眾說不一，各有所長。現(xiàn)代隨著對噎膈病因病機的深入認識，在診療上有了進一步的發(fā)展。于西醫(yī)角度，目前多采用質(zhì)子泵制劑加上促胃動力藥進行治療，而中醫(yī)也在各盡其能，各展所長，我們所要做的便是認真整理段老的臨證經(jīng)驗，深入挖掘效驗之中的醫(yī)理藥理，并結(jié)合自身所學(xué)用于實踐當中，繼承和發(fā)揚中醫(yī)中藥物美價廉的優(yōu)勢，為更多的患者解決病痛之苦。