沈波 陸倫根

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)及非酒精性脂肪性肝炎(NASH)已成為全球范圍內(nèi)導(dǎo)致肝臟相關(guān)疾病死亡的重要原因之一。10%～30%的NAFLD患者會(huì)進(jìn)展為NASH，而NASH則是導(dǎo)致肝硬化和肝功能衰竭的重要病因[1]。在NASH患者中，肝纖維化出現(xiàn)的比例約占總數(shù)的40.76%[2]，相關(guān)的進(jìn)展與患者預(yù)后密切相關(guān)。但在全球范圍內(nèi)仍沒(méi)有任何一款針對(duì)NASH肝纖維化治療的藥物獲批上市。因此，仍亟需尋找NASH的治療靶點(diǎn)。

目前關(guān)于NASH肝纖維的發(fā)生機(jī)制仍不十分清晰，肝臟中巨噬細(xì)胞與NASH肝纖維化的相關(guān)性得到廣泛認(rèn)可。研究表明，巨噬細(xì)胞可通過(guò)產(chǎn)生TGF-β1等促纖維因子激活肝星狀細(xì)胞，并進(jìn)一步促進(jìn)肝纖維化進(jìn)展[3-4]。因此，研究如何抑制巨噬細(xì)胞分泌促纖維因子，避免肝星狀細(xì)胞(HSC)的激活成為研究熱點(diǎn)。

一、巨噬細(xì)胞MerTK信號(hào)通路在肝纖維化過(guò)程中的作用

MerTK屬于“Tyro-Axl-MerTK”TAM家族，而TAM家族是受體酪氨酸激酶(RTK)的一種。MerTK在巨噬細(xì)胞中高表達(dá)，并有許多配體，特別是Gas6和蛋白S，它們可以附著在凋亡細(xì)胞上共同參與MerTK介導(dǎo)的凋亡細(xì)胞的清除[5]，且與肝纖維化程度密切相關(guān)[6]。在NASH肝纖維化模型中，MerTK在巨噬細(xì)胞中表達(dá)顯著上升，但在肝臟的兩種巨噬細(xì)胞中表達(dá)存在差異。肝臟的巨噬細(xì)胞主要分為庫(kù)普弗細(xì)胞(KC)和單核巨噬細(xì)胞[7]。而MerTK主要表達(dá)于KC細(xì)胞，但在單核巨噬細(xì)胞中表達(dá)較少[8]。研究表明，在小鼠模型中，全敲或髓系特異性敲除MerTK均可顯著減少NASH的肝纖維化程度[8]，提示MerTK能促進(jìn)肝纖維化。

二、調(diào)控巨噬細(xì)胞MerTK通路的具體機(jī)制

巨噬細(xì)胞MerTK信號(hào)通路在肝纖維化中的具體機(jī)制，目前認(rèn)為主要是通過(guò)“Gas6-MerTK-ERK1/2”通路激活巨噬細(xì)胞分泌TGF-β1,促進(jìn)HSC中Smad2/3磷酸化和肝纖維化。在NASH動(dòng)物模型中，RU-301(阻斷Gas6激動(dòng)MerTK的化合物)可顯著減輕NASH纖維化程度[8]。

同時(shí)，考慮到“Gas6-MerTK-ERK1/2”調(diào)控肝纖維化的重要作用，研究Gas6如何調(diào)控MerTK則是尋找治療靶點(diǎn)的重要方向。研究發(fā)現(xiàn)，MerTK在裂解狀態(tài)下可溶解(sol-Mer)。sol-Mer可以和Gas6結(jié)合，阻斷Gas6調(diào)控MerTK的過(guò)程[8-9]。并且sol-Mer在NASH的脂肪變過(guò)程中較多，但隨著肝纖維化的進(jìn)展，sol-Mer數(shù)量逐漸減少。在NASH模型中，MerTK裂解較少的小鼠往往會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的肝纖維化，并且伴隨巨噬細(xì)胞ERK1/2的激活和HSC Smad2/3的磷酸化[8]。

該裂解過(guò)程的調(diào)控主要是通過(guò)“全反式維甲酸(ATRA)-P38-ADAM17”通路介導(dǎo)[10]。研究表明,ADAM17可以裂解MerTK形成sol-Mer[10]，而ATRA則通過(guò)P38來(lái)調(diào)控ADAM17活性[10-11]。結(jié)果表明肝臟中ATRA的下降會(huì)導(dǎo)致sol-Mer/MerTK水平的下降，并進(jìn)一步促進(jìn)肝纖維化形成。在NASH模型小鼠中，ATRA確實(shí)可通過(guò)清除MerTK起到降低肝纖維化的作用[8]，提示ATRA對(duì)于NASH肝纖維化的臨床轉(zhuǎn)化價(jià)值。

三、針對(duì)該機(jī)制重要的治療策略及方法

針對(duì)MerTK通路的治療策略主要有三種：TAM受體抑制劑、ATRA和特異性肝臟巨噬細(xì)胞靶向敲除MerTK技術(shù)。TAM受體抑制劑主要包括RU301和BMS-777607，通過(guò)抑制TerTK的激活起到抑制肝纖維化的作用。RU301是一種可以阻斷Gas6-TerTK通路的合成化合物，通過(guò)阻斷MerTK激活和TGF-β1分泌，抑制HSC的激活和肝纖維化的進(jìn)展。該作用已經(jīng)在NASH模型小鼠中得到了部分證實(shí)，但未得到臨床研究的進(jìn)一步證明[8]。

BMS-777607同樣是一種TAM受體的酪氨酸激酶活性抑制劑，可以通過(guò)抑制“Gas6-MerTK-ERK1/2”通路和TGF-β1產(chǎn)生起到抗纖維化的作用。BMS-777607的安全性已在I期臨床中得到了驗(yàn)證(NCT01721148)[12]。但和RU301一樣，同樣需要進(jìn)一步在NASH小鼠模型中得到證明，并進(jìn)行有效的臨床藥物試驗(yàn)。

除了上面兩種Gas-TerTK通路的抑制劑外，ATRA還可以通過(guò)激活P38-ADAM17通路，提高sol-Mer/MerTK水平，起到抑制肝纖維化的作用[8]。在大鼠的肝纖維化模型中，ATRA的抗纖維化作用也得到了驗(yàn)證[13]。但ATRA在臨床中治療NASH導(dǎo)致肝纖維化的效果仍然值得進(jìn)一步研究證實(shí)。同時(shí)考慮到ATRA已應(yīng)用于痤瘡和急性早幼粒細(xì)胞白血病治療，其安全性的驗(yàn)證有益于臨床試驗(yàn)的展開(kāi)。

最后一種技術(shù)則是考慮到MerTK主要表達(dá)于巨噬細(xì)胞，靶向巨噬細(xì)胞特異性敲除MerTK是最理想的治療方法。目前已有研究表明,其研發(fā)的納米粒子具有靶向巨噬細(xì)胞的能力[14]，通過(guò)該納米粒子與SiRNA-MerTK結(jié)合，將其特異性輸送到巨噬細(xì)胞，降低巨噬細(xì)胞MerTK水平作用以減輕肝纖維化水平，也是將其應(yīng)用于治療的重要思路。

四、目前研究尚存在的問(wèn)題

目前研究認(rèn)為，MerTK主要通過(guò)調(diào)控巨噬細(xì)胞產(chǎn)生TGF-β1起到促進(jìn)肝纖維化的作用，但MerTK調(diào)控其他促纖維化因子的作用仍然存在空白，值得進(jìn)一步研究。同時(shí)該研究主要著重于NASH導(dǎo)致肝纖維化的過(guò)程，在其他肝纖維化模型(包括四氯化碳模型和膽總管結(jié)扎模型)中MerTK的作用并未涉及。最后，盡管MerTK主要在KC細(xì)胞中表達(dá)，但單核巨噬細(xì)胞是肝損傷過(guò)程中KC補(bǔ)充的主要來(lái)源。因此MerTK陽(yáng)性的細(xì)胞，特別是從單核巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)镵C細(xì)胞的數(shù)量，在NAFLD到NASH過(guò)程中的變化仍然值得進(jìn)一步研究。

綜上所述，MerTK通路具有調(diào)控巨噬細(xì)胞產(chǎn)生TGF-β1并促進(jìn)肝纖維化的作用，通過(guò)對(duì)相關(guān)通路的阻斷也可以起到抑制肝纖維化的效果。上述機(jī)制的發(fā)現(xiàn)為我們尋找NASH肝纖維化的藥物治療靶點(diǎn)帶來(lái)了新的思路和認(rèn)識(shí)。而針對(duì)巨噬細(xì)胞MerTK通路的治療手段也存在一定潛力。目前研究仍然僅局限于動(dòng)物和細(xì)胞水平，其相關(guān)的治療手段在臨床中的應(yīng)用仍然有待進(jìn)一步觀察，需要更多的臨床試驗(yàn)予以支持。